요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누7024,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 6. 29. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분 경위가. 원고는 2009. 6. 1. 이후 ○○○○○○에 입사하여 포장용품 배송 등 업무를 수행하였는데, 2012. 4. 14. 15:30경 거래처 납품을 위하여 서울 중랑구 면목동 이하생략 도로를 소형 화물차량으로 주행하다가 차량정비를 위하여 정차하고 있던 버스를 추돌 하는 교통사고(이하 '이 사건 사고')를 낸 후 택시로 귀가 중 쓰러져 '두개강내출혈'(이하 '이 사건 상병') 진단을 받았고, 2012. 5. 4. 피고에게 업무상 재해를 주장하며 요양 급여신청을 하였다.나. 피고는 2012. 6. 29. 이 사건 상병을 유발할 만한 과로나 스트레스 요인이 없었고 위 상병이 이 사건 사고 이전 발생한 뇌출혈로서 원고에게 고혈압 등 기존 질환이 있었음을 이유로 불승인처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 및 재심사를 청구하였으나, 각 2012. 9. 19. 및 2012. 11. 15. 기각 결정을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제1, 11호증, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 업무 과중으로 하루 평균 4시간 상당의 초과근무 및 휴일근무를 하는 사건 상병 발병 5주전까지 총 160시간의 초과근무로 육체적 과로와 스트레스가 누적된 상태였고, 이 사건 사고 직후 위 상병이 초래된 점에서 사고가 발병에 직 간접적인 영향을 주었을 가능성이 충분하므로, 이 사건 상병을 업무상 재해로 봐야 한다.나. 판단(1) 관련 법리산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상 질병 장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5.선고 2001두7725 판결 등 참조).(2) 인정사실앞서 본 각 증거에 갑 제1, 3, 4호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제2호증 내지 제10호증, 을 제12호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과를 더하면, 다음 사실이 인정된다.(가) 업무 및 이 사건 사고의 내용1) 원고는 2년 10개월 상당 남양주시 진건읍 소재 ○○○○○○에서 주 5일 포장용품 배송 등 업무를 수행하였는데, 남양주시까 포천시, 광주시, 서울 성동구, 중랑구, 동대문구, 강남구 등에 소재하는 50여 곳 상당의 거래처에 하루 평균 3~4차례 배송을 해왔다.2) 재해조사과정에서 원고는 7:00부터 20:00까지 근무하여 하루 4시간 상당 초과 근무를 하였다고 진술한 반면, 사업주는 7:00부터 18:00까지 근무하되 이 사건 상병 발병 2~3개월 전에는 원단공급관계로 납품업무가 많아 위 발병 2~5주 전 사이에 총 8시 간 상당의 초과근무가 있었고, 발병 당일은 토요일 특근일이었으며, 발병 전 특별한 업무환경의 변화나 업무과중은 없었다고 진술하였다가, 이 사건 소송 계속 이후로는 원고에 대한 2012. 1. 이후의 임금이 경영난으로 체불된 상태로써 원고가 이 사건 상병 발병 5주전까지 하루 4시간 상당씩 총 160시간의 초과근무를 하였다고 진술하였다.3) 원고는 이 사건 사고 발생 30분 전인 2012. 4. 14. 15:00경 서울 중랑구 신내동 이하생략 앞 도로상에서 선행 차량의 뒷범퍼 부분을 추돌하여 100,000원 상당의 수리를 요하도록 손괴하는 사고를 냈다가 다시 동일한 피해금액 상당의 이 사건 사고를 일으킨 것인데, 당시 원고의 차량에 동승한 소외1은 재해조사과정에서 원고가 브레이크 늦게 밟아 최초 사고를 낸 것 같고 당시 '아침부터 피곤해서 그런 것 같다'는 말을하였는데 위 사고 직후 옆 유리창과 등받이 목받침대에 심하게 부딪친 이후 갑자기 언어가 어눌해지고 이상증세를 보였으며, 잇따라 이 사건 사고를 낸 이후로는 더 이상 안 될 것 같아 택시비를 주고 집으로 보냈다고 진술하였다.(나) 의학적 소견1) 원고의 건강검진결과 2009년도에는 혈압 측정치 210/120mmHg로서 고지혈증, 간장질환, 고혈압 의심 소견이, 2010년도에는 혈압 측정치 220/180mnHg로서 당뇨, 간장질환, 고혈압 의심 등 소견이 각 나은 바 있고, 건강보험요양급여내역상 고혈압 등에대한 관리내역이나 이 사건 상병에 관한 치료내역은 없으며, 하루 1갑 정도의 흡연력과 음주력이 확인된다.2) 원고 측 주치의인 ○○대학교 의료원 ○○병원에서는 원고에게 특별한 질환이 없었다가 이 사건 사고 직후 우측 근력 마비 및 언어 장에 등 증상이 발생한 점에서 위 사고가 발병에 직 간접적으로 기여하였을 가능성이 있다는 소견을 밝혔고, 피고의 원처분기관 및 심사기관 각 자문의는 원고의 좌측 측두엽에 자발성 뇌실질내 혈종 소견으로 그 발병 전 뚜렷한 업무량 증가나 급격한 작업환경의 변화가 없고 이 사건 사고가 뇌출혈의 발병에 50% 이상 기여하였다고 보기는 어렵다 판단하였다.3) 감정의는, ① 두개강내출혈에는 외상성 및 자발성 출혈이 있고, 이 사건 상병은 고혈압에 의한 자발성 뇌실질내 출혈일 가능성이 60~70%, 이 사건 사고에 의한 두부 외상성일 가능성이 30~40%일 것으로 판단된다, ② 원고의 나이, 고혈압, 흡연력 등을 고려하면 자연경과적으로 뇌출혈이 발생할 수 있고, 과로나 스트레스가 자발성 뇌출혈 발생을 조장할 수는 있다, ③ 원고가 2009년 및 2010년 각 고혈압 진단이 있었다면 반드시 치료를 필요로 하는 상황이었다고 보인다는 소견을 밝혔다.(3) 판단(가) 위 인정사실에 기초한 다음 사정들에 비추어, 원고가 막연하게 과로나 스트레스 상태였을 것이라거나 이 사건 사고 직후의 발병이라는 사정만으로 이 사건 상병이 업무에 내재하는 위험이 현실화됨으로써 비로소 발병하였다고 추단하기는 어렵고, 달리 업무상 재해로서 위 상병이 발병하였다고 볼 만한 증거가 없다.1) 우선 사업주가 이 사건 소송 계속 이후 진술한 원고의 초과근무내역은 재해조사과정에서의 기존 진술 내용을 번복하고 원고 주장을 그대로 답술한 것으로 그 내용이나 진술 경위에 비추어 신빙성이 떨어지고, 동료들의 진술 이외에는 원고가 주장하는 바와 같은 정도의 초과근무 내역을 확인할 만한 객관적 자료가 없어 이 사건 상병을 초래할 만한 업무상 과로나 스트레스 유무를 판단하기 어렵다.2) 설혹 원고가 초과근무의 누적으로 어느 정도 과로 상태에 있었다고 인정하더라도 이미 3년 가까이 경력자로서 근무하는 동안 업무 자체에 익숙해졌을 것으로 보이고, 이 사건 상병 발병 전 급격한 업무량 증가나 환경적인 변화가 있었던 것도 아니며, 원고의 근무 내용이나 강도가 같은 직종 종사자들의 통상 업무시간 및 내용과 비교하여 특별히 과중하거나 극심한 스트레스를 유발할 정도였다고 볼 만한 사정은 찾을 수없다.3) 한편 이 사건 사고 전후의 상황 등 사고에 이른 경위, 사고의 내용 및 피해 정도 등에 비추어 위 사고로 이 사건 상병을 유발할 정도의 두부 외상이 초래되었다고 보기도 어렵고, 감정의 또한 외상성 뇌출혈의 가능성보다는 자발성 뇌출혈의 가능성을 더 높게 보고 있다.4) 오히려 의학적으로 나이, 흡연, 고혈압, 당뇨병 등이 뇌출혈의 위험 인자로 거론되고 있는데, 원고에게는 이미 2009년 이후로 고혈압, 고지혈증, 당뇨 등에 관한 관리나 주의 소견이 제시된 바 있음에도 수년간 그에 관한 별다른 치료나 관리가 이루어지지 않았던 것으로 보여, 이 사건 상병을 유발할 만한 개인적 소인이 내재됨으로써사적인 생활에 속하는 요인이 발병에 관여하였을 가능성이 충분하다.(나) 같은 논지의 이 사건 처분은 정당하고, 아무 위법이 없다.3. 결론원고 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1