요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 12. 12. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 11. 23. 피고에게, ○○청 ○○○○과 소속 근로자로 근무하던 중 2011. 9. 15. 11:00경 대전 서구 ○○동 이하생략에서 동료 근로자와 함께 돌을 들다가 왼쪽 무릎을 다쳤다고 주장하면서 '좌측 무릎 반월상 연골 파열, 좌측 전방십자인대 염좌'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 요양신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2011. 12. 12. '재해경위상 슬관절에 과도한 외력이 가해진 것으로 인정하기 어렵고, MRI 소견도 급성손상으로 인정하기 어려워 재해와의 인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 요양을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 22011. 9. 15.경 이하생략에서 관상용 배추를 심기 위해 땅을 고르고 돌을 캐내는 작업을 하였는데, 작업 중 큰 돌이 있어서 동료 근로자 소외1과 함께 돌을 잡고 들어 올리다가 순간적으로 원고의 왼쪽 무릎에 뜨끔한 통증을 느꼈고, 이후 통증이 낫지 않아 2011. 10. 6.경부터 병원진료를 받은 결과 이 사건 상병을 진단받았다. 따라서 이 사건 상병은 위와 같은 업무로 인하여 발병하였거나, 기존 질환이 자연경과 이상으로 악화된 것이므로 업무상 재해에 해당한다.나. 인정사실1) 원고의 업무 및 치료 경위가) 원고는 ○○○○에서 관광버스 운전기사로 13년 정도 근무하고 2009년경 정년퇴직을 한 후, 2011. 8. 1.부터 대전광역시 ○○청에서 실시하는 2011년 하반기 지역 공동체 일자리사업(사업명 : 생략)의 사업장에 근로자로 채용되어 2011. 10. 24.까지 대전 서구 ○○동 일원에서 잡초 제거, 꽃 심기, 나무 자르기 등의 작업을 수행하였다.나) 원고는 2010. 10. 6.경부터 왼쪽 무릎 통증으로 ○○○○의원, ○○정형외과, ○○○정형외과 등에서 진료를 받았고, 2011. 10. 26. ○○대학교병원에서 MRI 촬영 결과·전방십자인대 염좌 및 반월상 연골 파열(좌측)"을 진단받았는데, 원고에 대한 각 병원의 진료기록의 내용은 아래와 같다.① ○○○○의원(2011. 10. 6.) ： 20일 전 무거운 것을 뜨끔함.② ○○정형외과(2011. 10. 20.) ： 왼쪽 무릎 통증, 50일 전 다침.③ ○○○정형외과(2011. 10. 24.) ： onset 2011. 9. 7., 무거운 돌 들고 뜨끔(공공근로).④ ○○대학교병원(2011. 10. 25.) ： 왼쪽 무릎 통증, 발현시점 7-8월, 무거운 물 건 들다 다침.다) 피고가 이 사건 요양신청과 관련하여 조사를 할 당시, 원고는 예해 당일 무릎 통증이 발생한 직후에도 계속 일을 하였고, 동료 근로자 소외1에게만 무릎이 아프다고 하였을 뿐 작업 담당 공무원에게 따로 보고를 하지는 않았으며, MRI 촬영 결과가 나온 후인 2011. 10. 27·경 ○○청 ○○과 소외2 주사에게 산재신청을 해 달라고 요청 하면서 재해 발생을 알리게 되었다·는 취지로 진술한 반면, 위 소외2 주사는 '원고가 무릎을 다친 직후 바로 보고를 받았다'는 취지로 진술하였다.2) 의학적 견해가) 피고 자문의좌측 슬관절 MRI상 내측 구획에 퇴행성 골관절염 소견과 함께 내측 반월상 연골 후각의 퇴행성 변성 소견, 진구성 전방 및 후방 십자인대 파열 소견 보이고 급성 손상으로 인한 소견은 보이지 않으며, 재해 경위와 신청 상병과의 연관성도 적어 신청 상병 모두 불승인함이 타당함.나) 신체감정의○ 진료기록상 '① 좌측 슬관절 내측 반월상 연골판의 경골 접합부의 완전 방사상 파열, ② 좌측 슬관절 대퇴골 내과의 연골 소실, ③ 좌측 슬관절 전방 십자인대 변성증'으로 진단됨.○ 상기 진단명 ①, ②, ③ 모두는 퇴행성 병변으로 나이가 들어가면서 생기는 병변인바, 병변이 호전될 가능성은 없으며 계속적으로 악화될 것임(악화되는 속도는 알 수 없음). 일반적으로 퇴행성 관절염의 한 영역에 해당하는 상태임.○ 피감정인에게서 확인되는 상기 진단명 ①, ②, ③은 퇴행성 병변에 해당하며. 외상과 무관하게 발생하는 것으로 알려져 있음. 진단명 ②, ③에 대해서는 퇴행성 병변에 대해 이론의 여지가 없을 것으로 예상되지만, 진단명 ①의 내측 반월상 연골판의 경골 접합부의 완전 바사상 파열의 경우는 약간 특수한 상황임. 이는 우리나라 사람들에게 매우 흔한 병명이지만 서양인에게서는 비교적 흔치 않은 병임. 그 근거로 진단명 ①은 생활습관(한국인에서 흔한 쭈그려 앉는 자세, 양반 다리 등)과 밀접한 관련이 있는 것으로 알려져 있음. 현재 이와 관련된 임상논문들은 대부분 한국에서 발표되고 있음. 본 감정인도 상당히 많은 동일한 병명의 환자를 치료하고 있음. 특이한 현상은 다른 종류의 퇴행성 연골판 파열은 우연히 또는 서서히 발생되는 증상과 함께 확인되는 반면, 상기의 진단명 ①의 퇴행성 연골판 파열(내측 반월상 연골판의 경골 접합부 완전 방사상 파열)은 연골판 파열의 발생 시점이 정확히 확인된다는 것임. (예, 버스를 타거 나 내리다가, 계단을 오르거나 내리다가, 갑자기 달리거나, 무거운 물건을 들 때, 갑자기 무릎에서 돌에 맞는 것과 같은 충격이 오고 곧바로 그 자리에 주저앉으며, 무릎 통증으로 인해 곧바로 걷지 못한다).○ 피감정인에서도 특징적으로 돌을 들던 중 무릎에서 뜨끔한 느낌이 들었고, 그 이후 통증이 발생하였다고 이야기하고 있으므로 본 감정인의 견해로는 이미 퇴행성 변화가 왔지만 아직 파열되지는 않았던 내측 연골판 후각부의 경골 접합부가 피감정인이 돌을 들던 바로 그 시간에 파열된 것임. 이에 대해 산재 자문의사들은 진단명 ①이 단순히 퇴행성 병변인 점만을 고려하여 산재와의 연관성에 대하여 부정적으로 판단하였으나, 본 감정인의 견해는 약간 다름. 비록 피감정인이 그 시간에 다른 일을 하였더라도 동일한 파열이 발생하였을 가능성을 완전히 배제할 수 없으나, 공공근로라는 육체 노동을 하고 있던 바로 그 시점에 발생한 파열이므로 산재와의 관련성을 완전히 배제 할 수 없다고 생각됨.○ 진단명 ①과 사고일 증상 발현 사이의 인과관계는 사고의 관여도 25%, 기왕증 75% 정도로 추정됨.[인정근거] 갑 2, 4호증, 을 4 내지 9호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 부상, 질병 등을 뜻하는 것으로서 업무상 재해가 업무수행에 기인한다고 하기 위해서는 업무로 인하여 비로소 질병 등이 발현하게 되거나 평소에 정상적인 근무가 가능한 정도의 기존 질병이 업무로 인해 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다는 등의 사정이 인정되어야 한다. 그리고 이러한 사정, 즉 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 존재한다는 사실은 이를 주장하는 원고가 증명하여야 한다.2) 살피건대, 위 인정사실에다가 위 각 증거를 종합하여 인정할 수 있는 아래의 사정들 즉, ① 작업 중 돌을 들다가 다치게 된 사고에 관하여 사고 발생 보고 과정에 대한 원고의 주장과 관계자의 진술이 서로 다르고, 진료기록상에도 사고 발생 시점에 관한 진술이 일관되지 못한 점에 비추어 위 사고가 발생하였는지 의심스러운 점, ② 설사 위 사고가 발생하였다고 하더라도 위 사고 직후에도 작업을 계속하였고, 사고가 발생한 지 20여일이 지나서야 진료를 받은 점에 비추어 위 사고로 인한 충격이 그리 크지 않았던 것으로 보이는 점, ③ 피고 자문의 뿐 아니라 신체감정의도 이 사건 상병에 대해 퇴행성이라고 판단하고 있고, 신체감정의는 원고가 주장하는 사고의 기여도를 약 25% 정도로 판단하고 있어 그 기여도가 그리 높지 않은 점 등을 종합적으로 고려하면, 원고가 제시한 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 악화된 것이라고 보기는 어렵고, 달리 원고의 주장을 인정할 증거가 없다.따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당하지 않는다 할 것이므로, 같은 전제에서 내려진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1