추가상병불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2013누759,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 5. 4. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2009. 2. 26. ○○○○에 입사하여 레일검사 보조원으로 근무하던 중 2009. 6. 4. 01:30경 사업장에서 레일적재를 위한 와이어를 제거하다가 크레인에 부딪힌 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)로 피고로부터 '우측 원위 요골골절, 다발성 좌상, 우측 4, 6, 7번 늑골 골절'의 상병에 대하여 요양승인을 받은 다음, 우측 견관절 회전 근개 부분 파열'의 상병에 대하여도 추가상병으로 요양승인을 받았다.나. 원고는 2012. 3. 19. 피고에게 이 사건 재해로 인하여 "경추간판탈출증(C3-4, 4-5, 6-7)(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)"의 상병이 발병하였다는 이유로 추가상병 승인신청을 하였다.다. 이에 피고는 2012. 5. 4. 원고에게 이 사건 추가상병과 이 사건 재해 사이에 인 과관계가 없다는 이유로 추가상병불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 2, 을 제1, 2호증, 을 제8호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 당한 이 사건 재해는 단순히 크레인에 부딪혀서 넘어진 사고가 아닌 10m 높이에서 추락한 사고로 그 충격이 상당하였음에도 이 사건 처분의 근거가 된 피고 자문 의사회는 사업주가 재해경위를 축소하여 제시한 사고경위서 등을 토대로 의학적 소견을 제시한 것이므로 이는 부당한 의학적 소견이라 할 수 있는 점, 이 사건 재해 당시 후송되어 치료하였던 ○○○○○○병원의 소견에 따르면 이 사건 추가상병에 대한 증상이 호소되었고, ○○○○병원에서도 크레인의 충돌로 인하여 이 사건 추가상병이 발생한 것으로 사료된다는 소견이 있는 점, 원고의 건강보험수진내역상 이 사건 재해 이전에는 경추부 추간판탈출증을 진단받은 사실이 없는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 발병한 것이다. 이와 다른 전제 아래에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 이 사건 재해 경위가) ○○○○○○병원 응급일지 및 간호정보 조사지- 응급일지에 '내원 직전인 AM 1:30경 화장실에서 넘어지면서 오른손을 짚은 후 통증이 심해져 내원'한 것으로 기재되어 있음- 간호정보 조사지에 6. 4. 회사에서 일하시다 크레인에 부딪혀 본원 ER 내원 후 처치 받으시고 OP 필요하다는 말씀 듣고 금일 OP 위해 입원한 것으로 기재되어 있음나) 2009. 6. 11.자 최초 요양급여신청서- 재해원인 및 발생상황: 2009. 6. 4. 01:30경 포항시 남구 송내동 이하생략 레일 후처리 ○○○○ 작업장에서 레일적재를 위한 와이어를 제거하던 중 몸의 중심이 앞으로 쏠리어 뒷 크레인에 부딪혀 넘어지면서 건물을 오른손으로 잡는 상태에서 팔목이 부상당한 사고임다) ○○○○병원의 진단서- 재해 경위와 관련하여 원고가 '와이어 로프 작업 중 크레인에 부딪혀'라고 진술한 것으로 기재되어 있음2) 이 사건 재해 이전 치료 내역가) ○○○○병원 진료기록지- 2008. 12. 2.자란에 두달 동안 목의 통증과 우측 팔의 저림이 있었다고 기재되어 있음- 2009. 1. 15.자란에 증상이 조금 나아지는 듯 하나 여전히 우측 어깨와 팔의 저림 증상이 지속된 것으로 기재되어 있고, 주치의 소외1이 'C-Spine MRI'의 촬영을 지시한 것으로 기재되어 있음- 2009. 2. 26.자란에 MRI 사진을 촬영한 것으로 기재되어 있음나) ○○○○병원 진료기록지- 2009. 3. 19. 처음 내원하여 2009. 2. 26. ○○○○병원에서 MRI를 촬영 하였다며 목과 어깨 통증을 계속 호소한 것으로 기재되어 있음- 2009. 3. 19. ○○○○병원에서 CT를 촬영한 것으로 기재되어 있음.3) 의학적 소견가) 추가상병 소견서(○○○○병원 신경외과 의사 소외2, 2012. 3. 13.)- 승인상병명: 우측 원위 요골 골절, 다발성 좌상, 우측 4, 6, 7 늑골 골절, 우측 견관절 회전근개 부분 파열- 추가신청 상병명: 경추간판탈출증- 추가상병 사유: 원고는 2010. 1. 22. 본원 신경외과에 경부 동통, 우견갑부 동통 등을 주호소로 내원하여 2010. 3. 22. 시행한 경부 전산화 단층 촬영상 경추간판탈출증이 소견되었음.- 추가상병 발병원인: 원고는 2009. 6. 4. 다친 후 발생하였다고 함.나) 진단서(○○○○병원 의사 소외3, 2012. 6. 15.)- 진단명: 어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상, 경추간판장애- 향후 진료 의견: 원고 본인 진술상 2009. 6. 4. 와이어 로프 작업 중 크레인에 부딪힌 충격으로 발생한 경추부 추간판탈출증 및 우측 견관절 회전근개 부분 파열 진단하에 수술적 치료 및 물리 치료, 약물치료가 필요한 상태로 수술적 치료시 약 8주간의 안정가료가 필요할 것으로 사료됨. 수상 당시 크레인과의 충돌로 인하여 손목 골절과 같이 어깨 병변 및 경추 병변이 발생한 것으로 사료됨.다) 진단서(○○○○○○병원 의사 소외4, 2012. 7. 19.)- 진단명: 경추부 좌측 신경근 병증, 좌측 요골 신경 감각 분지 신경 병증- 향후 치료에 대한 소견: 2009. 8. 외료 진료시 환자가 호소한 경추부 통 증 및 좌측 손저림 증상에 대하여 시행한 x-ray 검사상 약간의 경추부 만곡 변화 및 골극 관찰되었고, 2009. 8. 27. 시행한 전기 신경 검사상 상병의 소견 있었음.라) 원처분기관 자문의 소견· 자문의 1: 2009. 2. 26. 재해 이전 시행된 경추부 MRI상 C3-4, C4-5 HNP, C5-6, C6-7 Rt HNP 확인되고, 이는 석회화를 동반한 만성병변이며, 재해 이후 시행한 2010년 경추부 CT상 더 악화된 소견이 없고 이전과 비슷한 상태이므로 재해와 인과관계가 없다고 판단됨.· 자문의 2: 2009. 2. 26. 재해 이전 MRI상 기존 질환인 상병, 타당성 없음.· 자문의 3: 2009. 2. 26. MRI 사진에서 기존의 경추 추간판 탈출 소견이 확인된 바, 추가상병은 이번재해 이전의 것으로 사료됨.· 자문의 4: 추가 상병은 2009. MRI와 2009. 6. MRI 사진상 동일 부위에 병명으로 인과관계가 없음.마) 피고 ○○ 자문의 소견- 재해 이전인 2009. 2. 26. 촬영한 자기 공명 영상 검사상 경추 3-4, 4-5, 6-7번에 다발성 추간판 변성 및 탈출증, 돌출증이 확인되며 후종 인대 골화증 등도 동반되어 있음. 2010. 3. 2. 촬영한 CT 소견상 재해 이전과 유사한 소견이 관찰되나 급성 소견은 관찰되지 않아 추가신청 상병은 재해와 상당한 정도의 인과관계가 있다고 보기 어려우며 개인 질환의 악화로 보는 것이 타당함.바) 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과- 상병의 증상과 정도: 우측 상완부 통증호소하며 경도임- 상병의 원인: 임상증상과 MRI상 3-4, 4-5, 5-6번 경추간 척추증이 있는 것으로 보아 2009. 6. 4. 외상과는 직접적인 연관은 없으며 퇴행성 변화로 판단됨. 상기 일자의 외상에 의한 간접적인 영향은 가능하나 그 기여도는 20% 미만일 것임.- 기왕증 여부: 사고 이전에 MRI에 이미 동일 부위에 척추증이 있는 것으로 보아 기왕증 있는 것으로 사료됨. 재해 이전, 이후 비슷함. 재해 이후 급격한 변화는 없음.- 이 사건 재해 이전인 2009. 2.경에 촬영한 MRI상 경추 부위에 외상에 의한 탈출 소견 없음. 이 사건 재해 이후인 2009. 6.경에 촬영한 MRI상 경추 부위에 외상에 의한 탈출 소견 없음. 두 사진 상 달라진 부분 없음.[인정근거] 갑 제1호증의 2, 갑 제2호증의 1 내지 3, 을 제3호증의 1 내지 4, 을 제4호증의 2 내지 5, 을 제5호증, 을 제6호증의 1 내지 3의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 우선 원고는 이 사건 재해가 단순히 크레인에 부딪혀서 넘어진 사고가 아니라 크레인에 부딪혀 10m 높이에서 아래로 추락한 사고라고 주장하나, 이 사건 재해 이후 최초 요양신청서 재해원인 및 발생상황란에 '레일적재를 위한 와이어를 제거하던 중 몸의 중심이 앞으로 쏠리어 뒷 크레인에 부딪혀 넘어지면서 건물을 오른손으로 잡는 상태에서 팔목이 부상당한 사고라고 기재되어 있는 점, 이 사건 재해 이후 원고가 치료받은 ○○○○○○병원의 응급일지 및 간호정보 조사지에도 원고가 화장실에서 넘어졌다고 하였다가 '크레인에 부딪혀'서 부상을 입었다고 진술한 점, 이 사건 추가상 병신청 및 이 사건 처분에 대한 심사청구시에도 이 사건 재해 내용에 대해서는 다투지 않았던 것으로 보이는 점, 이 사건 소장에서 처음으로 위와 같은 주장을 하고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고의 주장에 부합하는 이 사건 재해 당시 목격자들의 확인서 갑 제3호증의 1 내지 3의 각 기재는 믿기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다.2) 다음으로 원고와 주장과 같이 이 사건 재해로 인하여 이 사건 추가상병이 발병하였는지에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들에 인정되는 사실 및 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 자신의 주장에 부합하는 의학적 소견으로 들고 있는 ○○○○병원 의사 소외3이 작성한 진단서에 '수상 당시 크레인과의 충돌로 인하여 손목 골절과 같이 어깨 병변 및 경추 병변이 발생한 것으로 사료됨'이 라고 기재되어 있으나, 위와 같은 판단을 함에 있어 특별한 근거를 제시하지 않고 있고, 위와 같은 소견의 기재 모두에 '원고 본인 진술상 2009. 6. 4. 와이어 로프 작업 중 크레인 부딪혀 충격으로 발생한 경추부추간판탈출증'이라고 기재하고 있는 것에 비추어 보면, 위 소견은 원고의 진술만을 토대로 한 것으로 보여 위 소견만으로 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 인하여 발병한 것이라고 판단하기에는 부족한 점, ② 원고는 자신의 주장에 부합하는 의학적 소견으로 ○○○○○○병원의 진단서도 들고 있으나, 위 진단서에는 원고에게 경추간판탈출증의 증상이 있다는 것일 뿐 이 사건 재해로 인하여 발병하였다는 소견은 기재되어 있지 않은 점, ③ 이 사건 재해 이전에도 ○○○○병원 및 ○○○○병원에서 목과 어깨 통증으로 진료받은 내역이 있고, 그 당시 촬 영한 MRI 사진과 이 사건 재해 이후 촬영한 사진을 비교한 피고의 자문의들이 모두 달라진 점이 없다고 하고 있는 점, ④ 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 신체 감정촉탁결과에 의하면, 신체감정의도 임상증상과 MRI상 3-4, 4-5, 5-6번 경추간 척추 증이 2009. 6. 4. 외상과는 직접적인 연관은 없으며 퇴행성 변화로 판단된다는 소견이 고, 이 사건 재해 이전과 이후가 비슷하고 재해 이후 급격한 변화가 없으며, 2009. 2. 경에 촬영한 MRI와 2009. 6. 경에 촬영한 MRI상 경추 부위에 외상에 의한 탈출 소견이 없고, 두 사진 상 달라진 부분이 없다는 소견인 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 추가 상병은 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 재해로 인하여 발병하였다고 추단하기 는 어렵다고 봄이 상당하다.3) 따라서 위와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1