요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누17277,2심【주문】1. 피고가 2011. 7. 6. 원고에게 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1961. 7.부터 1986. 7.까지 ○○○○ ○○광업소에서 분진작업(착암공)을 해온 근로자로서 피고에게 진폐증에 대한 요양급여신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2011. 7. 6. 원고의 진폐병형이 0/0이고, 심폐기능은 Fl(경도 장해)라는 진폐심사회의 심의결과에 따라 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2011. 9. 22. 기각결정을 받고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2011. 11. 11. 기각 재결을 받은 후 2012. 2. 22. 이 사건 소를 제기하였다.[인정 근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장건강진단 결과 및 서울○○병원의 업무관련성 평가소견서에 의하면 원고의 진폐증 병형은 1/1형으로서 산업재해보상보험법상 요양 및 급여지급 대상에 해당한다. 따라서 이와는 다른 전제에서 행하여진 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견？ 건강진단 결과- 원고는 2011. 4. 8. 진폐 1차 건강진단시 X-ray 판독 결과 유형 p/p, 밀도 1/1 소견이 제시되어 정밀진단 대상으로 분류되었음.- ○○산재병원에서 2011. 5. 23.부터 같은 달 27.까지 사이에 실시된 원고에 대한 진폐건강진단에서 유형 PIs, 밀도 1/1 소견이 제시되었음？ 피고 자문의진폐병형 0/0, tbi(비활동성 폐결핵)？ 진폐심사회의 심의서진폐병형 0/0, tbi(비활동성 폐결핵), 심폐기능 FI(경도)？ ○○○대학교 ○○○○병원 산업의학과 소외1의 2011. 8. 17.자 업무관련성 평가서원고의 진단명은 탄광부 진폐증으로서 단순 흉부방사선 검사 결과 1/1 병형으로 진단되었고, HRCT 검사 결과 작은 결절 음영이 명확히 관찰되어 진폐증으로 판단된다는 소견을 제시하고 있음？ ○○대학교 ○○병원- 원고의 진폐병형은 1/1, 심폐기능장애는 Fl, 장애등급 기준은 11에 해당함- 원고의 X-ray 및 CT 판독상 분명한 석회 결절 소견이 있어서 결핵에 의한 결절도 존재함.- 2011년도 흉부 사진에서는 이전에 비해 미세 결절에서 망상결절성 음영이 잘 보임.- 결핵에 의한 병변과 진폐 병변이 폐 섬유화 및 기관지 확장증과 동반되어 명확하게 구별하기 어려울 수 있음('X-ray 및 CT 판독상 진폐증에 의한 폐결절은 결핵병변과 구별되어 자명하게 보이지 않는다'는 대한영상의학회의 소견에 대해).- 진폐결절의 경우 폐 상엽에 소엽 중심성 또는 늑막 하에 분포하는 것이 특징임.규폐증은 결핵과 병발하여 공존할 수 있음.？ 대한영상의학회- 비활동성 폐결핵 소견이 주로 보임. 좌상엽의 섬유화 및 견인형 기관지 확장증. 좌측 및 우측 폐문의 석회화된 림프절. 진폐증에 의한 폐결절은 결핵병변과 구별되어 자명하게 보이지 않음. 좌측 및 우측 폐문의 석회화된 림프절은 결핵 감염과 진폐증 모두에서 보일 수 있음.- CT 소견에서 폐실질내 결핵 병변과 구별되는 진폐증에 의한 폐결절은 자명하게 보이지 않음(0/0). 섬유화 및 견인성 기관지 확장증이 좌상엽 첨후분절에 보임. 정맥류성 기관지 확장증과 부분 폐용적 감소가 우중엽에 보임. 석회화된 소결절이 우상엽 첨분절에 보임. 양측 폐점부에 다수의 큰 공기집과 좌우 상엽에 소엽중심성 폐기종이 보임. 다수의 석회화된 림프절이 종격동, 폐문, 상복부에 보임.- 진폐증에 의한 폐결절은 주로 상엽, 소엽 중심성과 흉막하에 분포하게 되나 이 사진에서는 자명하지 않고, 기관지확장증 및 섬유화가 동반되어 있어 미세한 병변은 감추어질 수 있으므로 임상소견과 연관한 판단이 필요함. 석회화된 림프절은 결핵 감염과 진폐증 모두에서 보일 수 있는 소견임.[인정 근거] 다툼이 없는 사실, 갑 2, 3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장, ○○영상의학회장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법 제91조의8, 그 시행령 제83조의2, 별표 11의2규정 내용에 의하면, 진폐병형이 제1형 이상인 경우 요양대상에 해당한다.살피건대, 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 대한영상의학회 감정의는 진폐증에 의한 폐결절은 결핵 병변과 명백하게 구별되지 않고, CT 소견에서 폐실질내 결핵 병변과 구별되는 진폐증에 의한 폐결절이 자명하게 보이지 않는다는 이유로 원고의 진폐병형에 관한 의견을 0/0으로 제시한 것에 불과하고, ② 반면 ○○대학교 ○○병원 감정의는 원고의 X-ray 및 CT 판독상 진폐증에 의한 폐결절이 발견되는 위치를 구체적으로 특정하였음은 물론 '진폐증에 의한 폐결절은 결핵 병변과 구별되어 자명하게 보이지 않는다는 대한영상의학회의 의견에 대해서 '폐 섬유화 및 기관지 확장증이 동반되면 결핵에 의한 병변과 진폐 병변의 구별이 어려울 수 있다고 지적하는 등 구체적인 근거를 제시하면서 원고의 폐 질환 상태를 설명하고 있어서 신빙성이 높은 점, ③ 원고는 이 사건 사업장에 근무하기 이전에 결핵 이환 및 치료 경력이 없는 이상 폐결핵에 의한 결절 역시 규폐증과 병발하였을 가능성을 배제할 수 없는 점 등을 종합하면, 원고의 진폐병형은 산업재해보상보험법상 요양 및 급여지급 대상인 1/1에 해당한다고 봄이 상당하다.따라서 이와는 다른 전제에서 행하여진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.3. 결론원고의 청구는 이유있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1