요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누6274,2심-대법원,2015두3119,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 3. 15. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2010. 3. 5. 과천시 중앙동 이하생략 소재 ○○치킨 과천1호점(이하 '이 사건 사업장'이라고 한다)에 배달원으로 입사하였다.나. 원고는 이 사건 사업장에서 전화주문에 따라 오토바이를 타고 치킨을 배달하는 업무, 이 사건 사업장의 홍보를 위해 광고전단지, 자석스티커를 배포하는 업무, 오토바이 주유업무, 매장 내에서 치킨상자 접기, 무 상자, 음료수 박스 등을 냉장고에 정리하는 업무 등을 수행하였다.다. 원고는 2010. 3. 29. 12:00경 본인의 자동차를 운전하여 출근하다가 몸살 기운이 있고 다리가 후들거려 집으로 돌아와 휴식을 취하였으나, 14:00경부터 구토를 시작하고, 19:00경 의식이 지하되면서 딸국질을 하며, 언어장애가 수반되고 오른쪽 힘이 빠지는 등 몸 상태가 이상하여(이하 이를 '이 사건 재해'라고 한다), 20:00경 119구조대에 의하여 ○○대학교 ○○병원으로 이송되어 검사결과 혈압은 수축기 160/확장기 90으로 측정 되었고, '양측 소뇌, 다리뇌, 연수, 시상, 내측 측두후두엽 부위의 뇌경색(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)'의 진단을 받았다.라. 원고는 2010. 5. 28. 피고에게 '원고가 2010. 3. 29. 12:00경 출근하던 중 업무상 과로로 인해 뇌경색이 발병하였다'면서 요양신청을 하였으나, 피고로부터 2010. 6. 25. 요양불승인처분을 받았다.마. 원고는 위 요양불승인처분에 대하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구하였으나, 2010. 9. 27. 기각재결을 받았다.바. 원고는 2012. 3. 8. 피고에게 라항 기재의 요양신청과 같은 내용으로 재차 요양신청(이하 '이 사건 요양신청'이라고 한다)을 하였다.사. 피고는 2012. 3. 15. 원고에게 이 사건 요양신청에 대하여 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.아. 원고는 이 사건 처분에 대하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구하였으나, 2012. 9. 6. '원고의 경우 뇌경색을 유발할 정도로 과중한 업무상 부담에 노출 되었다고 보기 어렵고, 고혈압성 심장병 및 본태성(원발성) 고혈압으로 치료받은 사실에 비추어 기존질환의 자연경과적 악화에 의해 발생한 것으로 판단되므로 업무와의 인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 기각재결(이하 '이 사건 재결'이라고 한다)을 받았다.자. 원고는 2012. 9. 18. 이 사건 재결을 수령하고(수취인은 원고의 자녀 소외1임), 2012. 12. 14. 이 사건 소를 제기하였다(을제1호증 기재의 소외2라는 원고의 처인 소외3의 오기인 것으로 보이지만, 갑제2호증의 시행일자가 2012. 9. 10.이라는 점에 비추어 보면, 을제1호증의 기재와 같이 소외3가 2012. 9. 11. 수령한 것이 이 사건 재결이라고 인정할 증거가 없으므로, 달리 제소기간 준수 여부에 대해서는 직권판단을 하지 않는다).[인정근거] 당사자 사이에 다툼이 없는 사실, 갑제1, 2, 5, 12, 18, 19, 23호증의 각 기재, 갑제6, 7호증의 각 일부 기재, 증인 소외4의 일부 증언, 이 법원에 현저한 사실, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장(1) 원고는 이 사건 재해 발생 당시 하루 평균 12시간 정도 치킨 배달 및 전단지 배포 등의 일을 하였다. 당시 원고가 담당한 과천 지역은 총 10개 아파트 단지(약 2만 여 세대) 외에 각종 관공서와 군부대 공공기관 등이 밀집된 지역으로, 혼자서 이 지역을 모두 돌며 치킨 배달을 하는 것은 젊은 사람의 체력으로도 결코 쉬운 일이 아니다.(2) 이 사건 재해는 근로기준법상 법정 근로시간인 8시간을 초과하여 매일 12시간을 근무하는 상황에서, 원고가 법에 정해진 휴게시간도 제대로 보장하지 못하고 혼자서 과도한 배달 업무를 하던 중, 육체적·정신적 피로와 스트레스가 누적되고 그것이 극에 달해 마침내 원고가 평소 앓고 있던 고혈압증이 더욱 악화되어 발생한 것이다.(3) 원고의 일부 뇌경색 관련 질환은 지속적인 치료와 관리로 모두 치료되어 이 사건 상병인 혈전증에 의한 뇌경색에 어떠한 영향도 주었다고 할 수 없고(가사 일정 정도의 영향을 미쳤다고 하더라도 그 정도가 미미하다), 기타 나머지 질환들은 뇌경색과는 무관한 질병들이다.(4) 원고가 추운 날씨에 무리한 배달을 하여 스트레스와 육체적 피로가 누적되었고, 정상이던 고혈압을 갑자기 악화시켰다.(5) 원고는 이 사건 사업장에 입사 당시 2명이 배달 업무를 하기로 하였는데 다른 배달원 1명은 주말만 근무하고 평일에는 원고 혼자 배달을 하였으며, 원고가 2010. 3. 10. 오토바이 교통사고가 있었음에도 불구하고 치료도 제대로 못 받고 무리한 배달을 계속하여 후유증과 스트레스, 과로가 누적되었다.(6) 과천시에 재건축 아파트의 입주로 갑자기 배달 주문량이 늘었고, 매일 12시부터 24시까지 근무하는데 17시 이후로는 아무것도 먹지 않고 일하면서 피로가 누적되어 이 사건 상병이 발생하였다.(7) 원고가 퇴원한 후 2010. 당시 혼자 무리하게 일한 내용을 다시 자세하게 기록하여 이 사건 요양신청을 하였으나, 피고가 이에 대한 재조사도 없이 다시 이 사건 처분을 한 것은 부당하다.나. 인정사실앞서 든 증거에다가 갑제3, 4, 6, 7, 8, 11, 21, 22호증의 각 기재, 증인 소외4의 일부 증언 및 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면 아래의 각 사실을 인정할 수 있다.(1) 원고의 근무환경 등(가) 원고는 2010. 3. 5. 이 사건 사업장에 입사하여(입사 이전에는 6개월 정도 인터넷 개통 영업을 하였다) 2010. 3. 28.까지 근무하였는데, 근무시간은 12:00부터 24:00까지 일 12시간이고, 저녁식사 시간은 16:00부터 17:00까지이며, 근무일 중 별도의 휴게시간은 없었고, 휴무일은 월 2회(1, 3주 월요일)이었다(다만, 원고는 이 사건 사업장에 근무한 전체 기간 중 3주 월요일에 해당하는 2010. 3. 15.은 정기휴무하였고, 4주 월요일에 해당하는 2010. 3. 22.은 폭설로 인해 단축근무를 하였음).(나) 원고의 주된 업무는 오토바이를 이용하여 과천시 지역에 치킨을 배달하는 일로, 원고의 사용자가 작성한 배달장부를 기준으로 근무기간 중 최대 배달건수는 2010. 3. 27.(토) 41건(다른 배달직원의 건수가 포함되어 있을 수 있으나, 원고의 배달건수로 간주하여 계산), 최소 배달건수는 2010. 3. 10(수) 15건이었다.(2) 원고의 건강상태 등(가) 원고의 신장은 165cm, 체중은 62kg이고, 흡연이나 음주는 하지 않았다.(나) 원고는 1999. 5. 4. 안양시 동안구 관양1동에 있는 ○○내과의원에 내원하여 본태성(일차성)고혈압, 고혈압성 신장질환으로 진료 및 약물치료를 받은 이래로(원고가 2014. 4. 22.자로 제출한 참고자료 참조), 이 사건 재해 직전인 2010. 3. 16.까지 ○○내과의원에서 본태성(원발성) 고혈압, 상세불명의 말초혈관 질환, 콩팥(신장)기능상실을 동반한 고혈압성 콩팥(신장)병, 대동맥(판) 협착증 등으로 진료를 받았다(갑제4호증에 나타난 원고의 혈압 중 수축기 최고 혈압은 160, 확장기 최고 혈압은 100이었고, 이 사건 재해 직전인 2010. 3. 16.의 혈압은 수축기 120/확장기 80이었다).(다) 원고는 2010. 3. 10. 오토바이를 타고 배달을 하던 중 교통사고를 당해 요추부 염좌, 좌상. 족부좌측의 진단(임상적 추정)을 받았다.(라) 원고의 진료기록에 대한 감정의사는, '뇌경색증은 허혈성 뇌혈관 질환으로 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 좁아져서 뇌혈류에 장애가 나타나는 질환이다. 뇌경색의 원인질환으로는 뇌내 큰동맥의 죽상경화에 의한 혈전증, 뇌내 동맥의 죽종이나 심방세동 등에 의한 색전증, 뇌내 미세동맥의 미세죽종, 저혈압, 적혈구 증가증, 이상 단백혈증, 혈소판 증가증 등으로 알려져 있다. 뇌경색증의 위험인자로는 나이, 성별, 인종, 뇌졸중의 가족력이 있으며, 고혈압, 심장질환, 당뇨병, 흡연, 일과성 뇌허혈 발작, 고지혈증 등이 있다. 뇌경색의 증상 혹은 징후는 막히거나 좁아진 혈관의 종류, 측부 혈행 혹은 그 혈관이 분포하고 있는 뇌의 부분에 따라 달라질 수 있다. 일반적인 증상으로는 편마비, 언어장애, 감각장애, 보행장애, 현기증, 운동실조증, 의식장애, 시야장애 등 뇌경색 발생부위에 따라 매우 다양한 증상이 발현될 수 있다. 전술한 뇌경색의 발병 원인과 뇌경색증의 위험인자와 진료기록 등을 참고로 판단하면 원고의 경우 업무로 인하여 뇌경색이 발병되었다거나 발병 위험성이 증가되었다고 보기는 어렵다. 뇌경색 발병일인 2010. 3. 29.의 이전 12년 전부터 내지는 2003.부터 고혈압성 신장병, 본태성 (원발성)고혈압 치료 내용이 관찰되고, 진료 기간이 경과하면서 2004. 1. 8. 고혈압성 심장병이 관찰되며, 2007. 7. 11. 신부전을 동반한 고혈압성 신장병 등이 관찰되는 등, 고혈압 치료와 관리 중에도 고혈압과 관련한 심장병, 신부전증의 병명이 추가적으로 관찰되었는바, 이러한 고혈압, 고혈압성 심장병, 고혈압성 신장병 등의 기존 질환으로 인하여 경과중에 뇌경색이 발병되었을 것으로 사료된다'고 판단하였다.(3) 이 사건 재해 무렵의 기상상태원고가 이 사건 사업장에서 근무하였던 2010. 3. 11.부터 2010. 3. 20.까지 동안 이 사건 사업장과 가까운 기상청 서울지방청에서 관측한 평균기온은 3.8도(평년 평균기온은 6도), 2010. 3. 가부터 2010. 3. 31.까지 동안 이 사건 사업장과 가까운 기상청 서울 지방청에서 관측한 평균기온은 5.2도(평년 평균기온은 7.5도)인 바, 평년보다는 쌀쌀한 정도였다.다. 판단(1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계의 입증 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있고 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).(2) 살피건대, 앞서 인정한 사실에다가 기록에 나타난 아래의 각 사정들, 즉 ① 원고가 이 사건 사업장에서 근무하였던 2010. 3. 5.부터 2010. 3. 28.까지 사이에 과천 시내를 제외한 지역의 배달 건수(증인 소외4의 증언에 따름)가 총 85건이고, 이 중 업주인 소외4이 27건, 다른 배달원이 18건, 원고가 40건을 각 배달하였는데, 이를 근무기간으로 나누어 보면, 하루당 2건에 미치지 못하는 점② 앞서 본 바와 같이 원고의 배달 내역 중 과천 시내를 제외한 지역은 하루당 2건 미만이고, 나머지는 모두 과천 시내였던 점③ 원고가 이 사건 사업장에서 배달 업무 외에 함께 수행하였다고 주장하는 상자접기, 음료 진열, 오토바이 주유 등의 업무는 시간이나 강도 면에서 그리 부담이 크지 않은 것으로 보이는 점④ 원고가 이 사건 사업장에 출근한 12:00시경부터 저녁식사를 하는 16:00경까지는 배달업무가 그다지 많지 않아 틈틈이 휴식이 가능하였던 것으로 보이는 점⑤ 원고의 진료기록에 대한 감정의사는, 앞서 본 이 사건 재해 무렵의 기상상태, 원고의 근무형태, 원고가 이 사건 사업장 근무 중인 2010. 3. 10. 교통사고를 당한 사정 등을 고려하더라도, 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병되었다거나, 이 사건 상병의 발병 위험성이 증가되었다고는 보기 어렵다.⑥ 그 밖에 원고의 근무내역에 비추어 볼 때 업무 내용이나 환경면에서 육체적·정신적 과로를 유발할 만한 급격하고도 중대한 변화가 있었다고 보기 어려운 점, 원고에게 업무와 관련하여 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우로 볼 수 없는 점, 이 사건 재해가 원고의 업무량·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등으로 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하거나 만성적인 과중한 업무로 인하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 경우에 해당한다고 보기 어려운 점 등을 종합적으로 감안하면, 원고가 제출한 각 증거 및 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과만으로는 이 사건 재해의 발생이 원고의 업무로 인한 것이라고 인정하기에 부족하고, 달리 양자 사이에 상당인과관계를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다(원고가 주장하는 과로가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하더라도, 이 사건 상병의 경우 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있고 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우로서 원고의 업무와의 인과관계를 추단하기는 어렵다).(3) 원고는, ○○○○협회 소속의 감정의사가 피고의 자문의사를 겸하고 있어 허위로 편파적인 심사를 하고 있다고 주장하나, 이를 인정할 만한 자료가 없을 뿐만 아니라, ○○○○협회 소속의 감정의사가 굳이 원고에게 불리한 내용의 감정결과를 법원에 제출할 이유도 없다는 점에 비추어 보더라도, 원고의 위 주장은 주관적인 추측에 불과하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사1