요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누11453,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 5. 16. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 5. 267형 주식회사 ○○○○에 고용되어 2010. 8. .1까지 근무하던 근로자인데, 2010. 3. 2.경 팔로 박스(약 30kg)를 들어 올려 옮기는 작업을 하다가 왼 어깨에 통증이 발생한 이 사건 업무상 재해를 당하여 '좌 견관절 회전근개건 파열'의 상병을 입고 피고의 요양승인아래 2010. 5. 18.부터 2011. 1. 31.까지 요양하였다.원고는 2010. 12. 15. ○○○○병원에서 '우 견관절 극상건 부분 파열, 충돌증후군' 이라는 상병(이하 '이 사건 불승인 상병'이라고 한다)이라는 진단을 받았고, 2011. 4. 14. 이 사건 불승인 상병이 이 사건 업무상 재해로 발생하였다고 주장하면서 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2011. 5. 16. 이 사건 불승인 상병은 외상성이 없는 퇴행성의 기존질환이라는 이유로 요양급여를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 어깨와 관련된 선천적 질환이 없는 사람으로서 소외 회사에서 근무하는 동안 매일 25~30kg의 박스를 어깨로 져 나르는 일을 하는 것 외에 일상생활에서 특별히 어깨에 무리가 되는 일을 하지 않았고, 소외 회사에서 근무하는 동안 어깨와 관련된 질병으로 치료를 받은 적이 없이 이 사건 업무상 재해를 당할 때까지 정상적으로 근무 하였다.그리고 원고는 좌우 어깨를 번갈아 사용하여 업무를 수행하였으므로 업무로 인한 어깨 부담은 오른쪽 어깨에도 있었는데, 원고가 2010. 6. 14. 병원에서 퇴원한 후 회사의 요청으로 2010. 6. 17.부터 약 2주 동안 근무하였는데 당시 왼쪽 어깨를 제대로 사용하지 못하였던 까닭에 오른쪽 어깨를 주로 사용하여 일을 하였고, 이러한 사정은 오른쪽 어깨에 대한 부담을 가중시켜 그 무렵부터 오른쪽 어깨에 대한 통증이 악화 되었다.위와 같은 사정을 고려하면, 이 사건 불승인 상병은 이 사건 업무상 재해로 발병한 업무상 재해인데 다만 재해 당시 통증이 심한 왼쪽 어깨에 대하여 우선 치료를 집중한 까닭에 뒤늦게 발견되있을 뿐이거나, 기존질환이 업무로 인하여 자연적인 경과 이상으로 악화되어 발병한 것이다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단살피건대, 갑 제5 내지 13호증(각 가지번호 포함)의 각 기재와 진료기록감정촉탁결과에 의하면 ① 원고가 소외 회사에서 1일 09:00부터 19:19까지, 주 6일 근무하면서 어깨에 업무부담 정도가 1/2인 업무를 수행하였었고, ② 비록 원고의 나이를 고려할 때 퇴행성 관절염과 견봉인대의 충돌증후군이라는 내재적 소인이 있다고 하더라도 과도한 업무로 증상이 급격하게 악화된 데에 대하여는 업무수행이력이 30% 정도 기여하였다고 판단된다는 감정의의 의학적 소견이 있는 사실을 인정할 수 있다.그러나 위 각 증기와 을 제1 내지 7호증의 각 기재에 변론전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 소외 회사에서 근무한 것 외에 달리 어깨를 과도하게 사용한 업무이력이 발견되지 않는바, 어깨에 부담이 되는 업무에 종사한 기간이 비교적 짧은 점, ② 원고는 2007. 9. 4.경부터 2007. 12. 20.경까지 '어깨관절의 염좌 및 건장, 한성견비통'으로 국민건강보험급여를 수령한 사실이 있는데 이러 한 사실에다가 원고의 나이, 그리고 이 사건 불승인 상병은 왼쪽 어깨와는 달리 급성 소견이나 외상소견이 보이지 않고 퇴행성 소견이 있다는 피고의 자문의의 의학적 소견과 이 사건 업무상 재해 발생 전에 이미 오른 견관절의 퇴행성 변화 및 퇴행성 손상이 있었을 가능성이 있다는 진료기록감정의의 의학적 소견을 고려하면, 이 사건 업무상 재해 이전에 이미 이 사건 불승인 상병 부위에 퇴행성 변화가 상당히 진행된 것으로 보이는 점, ③ 원고는 왼쪽 어깨 부상에 대하여 앞서 살핀 바와 같이 2011. 1. 31.까지 입원치료 등 요양급여를 받았으며, 2010. 6. 10.부터 2011. 1. 31.까지 휴업급여를 수령 하였으므로 이 기간 동안에 업무로 오른 어깨를 과도하게 사용하였다고 볼 수 없는바, 이 사건 업무상 재해 이후 업무를 수행하기 위하여 오른쪽 어깨를 과도하게 사용한 까닭에 이 사건 불승인 상병이 발병하였다고 보기에는 무리가 있는 점, ④ 원고는 이 사건 업무상 재해 당시나 그 후 상당기간 동안 오른쪽 어깨에 대하여는 특별한 통증을 호소하지 않았던 점 등의 사정을 고려하면, 이 사건 불승인 상병은 이 사건 업무상 재해 이전에 존재하던 퇴행성의 기존질환이 일상생활 중의 자연적인 진행경과로 악화 되어 발병한 것으로 봄이 타당하다.그러므로 앞서 인정한 사실만으로는 이 사건 불승인 상병이 업무와 상당인과관계를 갖는다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증기가 없다.3. 결론따라서 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1