요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 12. 12. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1976.경부터 '○○○'(이하 '이 사건 식당'이라 한다)이라는 상호의 중국음식점에서 주방보조로 근무해 오던 사람으로, 2009. 9. 4. 병원에 후송되어 '뇌경색, 구어장애, 복합부위 동통 증후군, 인지기능장애'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)를 진단받자, 2011. 10. 13. 피고에게 요양신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2011. 12. 12. 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 갑 제1, 2호증의 각 기재2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 1976.경부터 이 사건 상병이 발병할 때까지 이 사건 식당에서 장시간 근로를 계속하여 업무상 과로와 스트레스가 누적되었다. 이 사건 상병은 이러한 누적된 업무상 과로와 스트레스로 인하여 발병하였거나 기존질환이 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되어 발병한 것이다. 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 견해1) 피고 원처분기관 자문의최근 급격한 업무환경의 변화가 없었고 과로로 인정될 만한 업무량의 증가가 없었으며 기존에 정신지체 장애가 있었던 점으로 보아 이 사건 상병과 업무상 재해와는 인과관계가 없는 것으로 판단된다.2) 피고 ○○ 자문의발병 전 1주일 이내에 4일간 휴가를 실시한 점으로 미루어 업무상 뚜렷한 과로나 스트레스는 인정되지 않고 업무형태의 변화도 없었으며 기저질환(당뇨 등)의 자연경과적인 악화에 의해서 발병한 것으로 판단된다.3) 진료기록 감정의○ 이 사건 상병 중 갑작스럽게 발생된 증상과 연관된 진단명은 뇌경색증이고, 기타 진단명은 기저질환으로 판단된다.○ 원고의 경우 뇌졸중의 위험요인인 고지혈증과 당뇨가 치료되지 않은 상태로 근무했던 것으로 판단된다. 일반적으로 과로는 뇌졸중의 촉발요인으로 당뇨나 고지혈증과 같은 뇌졸중 발생의 위험요인이 있을 경우 과로라는 촉발요인이 당뇨나 고지혈증과 같은 뇌졸중 위험요인들에 자연경과 이상으로 악화를 유발하여 뇌졸중을 발병시킬 수 있다.○ 원고의 경우 뇌경색증에 대한 기존질환인 당뇨, 고지혈증이 뇌경색 발병 이전에 진단과 치료가 제대로 되지 않았던 것으로 보인다.[인정근거] 을 제2 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 수 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).2) 이러한 법리에 비추어 먼저 이 사건 상병 중 뇌경색에 관하여 보건대, 앞서 본 의학적 견해와 더불어 갑 제6, 7, 11, 13호증(가지번호 있는 것을 가지번호 포함)의 각기재에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 다음과 같은 사정 즉 ○ 원고의 근무시간 (08:30~20:30)이 다소 긴 것으로 보이기는 하나, 업무의 내용 및 종사기간 등에 비추어 원고의 업무가 이 사건 상병에 뚜렷한 영향을 줄 정도로 과중하였다고 단정하기 어려운데다가 원고는 뇌경색 발병 무렵 4일간 휴가를 다녀왔고 휴가기간에 등산을 다녀온 후 이상증세를 보이기 시작한 점, ○ 원고는 뇌경색 발병의 위험요인으로 알려진 당뇨 및 고지혈증을 기존질환으로 가지고 있었는데 평소 이에 대한 적절한 관리가 이루어지지 않은 것으로 보이고, 오히려 2~3개월 전부터 술을 마시기 시작한 점 등에 비추어볼 때 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 뇌경색과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.다음으로 뇌경색을 제외한 나머지 상병에 관하여 보건대, 이 부분 상병과 원고의 업무상 과로 또는 스트레스 사이의 인과관계를 인정할 아무런 증거가 없다.따라서 같은 취지로 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1