요양불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2012누1977,2심-대법원,2013두25108,3심【주문】1. 피고가 2011. 7. 8. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 5. 11. 피고에게, 원고가 ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라고 한다) 소속 근로자로 근무하면서 장기간 유해화학물질인 유기용제에 노출되는 업무에 종사하여 신장질환인 '말기 신장병(만성 신부전증)'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2011. 7. 8. 원고에 대하여, 원고가 주장하는 유해인자로 인해 이 사건 상병이 발병하였다고 볼 수 없어 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 위 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 약 14년에 걸친 장기간 동안 유해화학물질인 스티린 등 유기용제에 노출되는 작업에 종사하여 왔고, 이로 인해 이 사건 상병이 발생하였거나 적어도 그러한 업무적 요인이 발병원인의 하나가 되었으며, 그 후에도 지속적으로 유기용제에 노출됨으로써 이 사건 상병이 악화되었다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정됨에도 불구하고 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 업무 및 작업 환경가) 소회 회사는 FRP 욕조, 세면기 선반(Marble Counter), 벽 패널(Unit Bathroom) 등 조립식 욕실제품을 생산하는 업체로 근로자 수는 2011년 기준 42명이다.나) 원고는 1982. 9. 25. 소외 회사에 입사하여 1년간은 목재가구 제조분야에서 목재의 절단 및 조립작업을 하였고, 1984년부터 1986년까지 사이에는 조립식 화장실 조립작업을 하였으며, 1987년부터 2009. 8. 31. 퇴직할 때까지 욕조의 몰드 및 생산 작업과 작업 공정 등을 전반적으로 관리하는 업무를 병행하였다.다) 원고가 주로 종사한 작업인 FRP 욕조의 생산 공정은 ① Gel-coat spray(제품의 형틀에 수지와 색깔을 섞어 뿌리는 작업), ② 성형(위 ① 작업을 한 면에 제품의 두께만큼 수지 및 유리섬유를 뿌리는 작업), ③ Glass roving 성형(롤러로 ① 작업을 한 면과 제품의 뒷면을 밀착시키는 작업), ④ 보강(보강합판 등으로 제품 하부를 보강하는 작업), ⑤ 탈형(형틀에서 제품을 빼내는 작업), ⑥ 절단(형들에서 빼낸 제품을 절단하고 다듬는 작업), ⑦ 검사, 보수, ⑧ 포장, ⑨ 출하 순으로 이루어진다.라) 위 작업공정 중 유기용제가 사용되는 공정은 위 ①, ②, ③, ④, ⑦ 작업 공정이고, 주로 사용되는 유기용제는 아세톤과 스티렌이다.마) 소외 회사에 대한 작업환경측정결과 보고서에 의하면, 2003년 월 사용량은 아세톤 200l, 스티렌 2톤, 2007년 월 사용량은 아세톤 60l, 스티렌 0.2톤이었고, 2003년 하반기 측정결과 유해인자 중 혼합유기용제는 "측정 최고치 : 스티렌 32.48PPm, 아세톤 35.53ppm, 혼합물 노출계수 0.696(노출기준 1.124), 노출기준 초과 공정(부서) 수 : 없음"으로, 2007년 하반기 측정결과 중 스티렌은 "측정 최고치 39.52ppm, 노출기준 초과 공정 수 : 없음'이라 기재되어 있다.바) 그런데 위 작업환경측정은 ○○○대학교 ○○○○에서 담당하였는데, 병원 직원들이 소외 회사의 사업장에 와서 현장 작업자들의 허리에 측정 장비를 부착시키고 병원으로 돌아가면 소외 회사의 공장장 소외1이나 부서장 소외2의 지시로 현장 작업 자들은 위 측정 장비를 분리하여 사업장 밖 장소에 두었다가 병원 직원들이 돌아오기 직전 다시 착용하였다.사) 소외 회사는 방독마스크, 옷, 장갑 등의 안전장비를 지급하였으나, 원고 등 현장 작업자들은 여름에는 작업장의 기온이 너무 높아 방독마스크를 쓰고는 작업할 수가 없어 면 마스크를 착용하여 작업한 적이 많았으나, 소외 회사에서는 이에 관하여 특별히 주의를 주거나 별다른 조치를 취하지는 않았다.2) 원고의 건강상태 등7b) 원고는 1996. 10. 14. ○○○대학교 ○○○○에서 한 건강검진결과 '혈압 170/110m？Hg, 소변검사 단백뇨(+), 혈뇨(+), 안저검사와 심전도 상 비정상'이라는 소견을 받았고, 1997. 3. 26. 같은 병원에서 '혈압 170/120mmHg, 단백뇨(3+), 혈뇨(4+), 크레 아티닌 2.3mg/dl, 초음파 검사 상 양측 신피질 이상'이라는 소견으로 '고혈압을 동반한 신기능 저하증'의 진단을 받았다.나) 이에 원고는 1997. 3. 26.부터 같은 해 7.까지 ○○○대학교 ○○○○에서 신장질환 치료를 받았고, 그 이후에도 지속적으로 꾸준히 고혈압과 관련하여 약을 복용하여 왔으며, 2004. 12. 14.부터는 지속적으로 '상세불명의 만성 콩팥(신장) 기능상실, 심근경색증, 본태성(원발성) 고혈압, 말기 콩팥(신장)병'으로 치료를 받았다.3) 의학적 소견가) ○○○대학교 ○○○○- 기존질환이 현재의 질환에 미치는 영향 : 차트 기록상 1996. 10. 고혈압, 단백뇨 소견이 처음 체크되어 있으며, 그 이전의 질환 유무에 대하여는 파악할 수 없는 상태임. 현재 만성 신부전의 두 번째 원인 질환이 고혈압으로서 원고의 경우에도 투석 치료 전 최소한 13~14년의 고혈압 유병기간이 있어 고혈압에 의한 신기능 악화 가능성이 많아 보임- 이 사건 상병의 일반적인 발병원인(유해인자) 및 원고의 발병원인 : 만성 신부전의 일반적인 원인질환으로는 당뇨, 고혈압, 만성 사구체 신염, 다낭성 신질환의 순서임. 원고의 경우에서는 투석치료 전 장기간의 고혈압 유병기간이 존재하였음- 유해화학물질(불포화 폴리에스테르, 메틸에틸케톤, 아세톤 뒤의 노출에 의해 발병될 수 있는지 : 유해물질에 의해 만성 신부전 환자의 보고나 논문이 있는지 확인하고자 하였으나 찾을 수 없었고 임상적으로 경험한 적이 없어 이와 같은 유해화학물질과 만성 신부전의 인과관계에 대한 결론을 내리기는 힘들 것으로 사료됨. 또한 화학물질과 만성 신부전 발생의 역학관계를 조사하기 위해서는 산업의학과 전문의의 연구와 소견이 필요할 것으로 사료됨나) ○○대학교병원- 기존질환이 현재의 질환에 미치는 영향 : 기존의 고혈압이 신장 손상에 영향을 미쳤을 가능성이 있음- 이 사건 상병의 일반적인 발병원인(유해인자) 및 원고의 발병원인 : 말기 신부전은 고혈압, 당뇨병, 만성 사구체 신염과 연관되어 흔히 발생하지만 드물게 약물, 유전성 신장질환, 감염 등과 연관되어 발생할 수 있음- 유해화학물질(불포화 폴리에스테르, 메틸에틸케톤, 아세톤 등)의 노출에 의해 발병될 수 있는지 : 알 수 없음다) ○○○○대학교 ○○○병원의 업무관련성 소견서(산업의학과)(1) 유리섬유강화플라스틱 제조공정에서의 스티렌 노출량- 원고가 사용한 물질들 중에서 가장 대표적인 유기용제인 스티렌은 국제암연구소(IARC, International Agency for Research on Cancer)에 의하여 '인체발암가능 물질'로 분류되어 있는 유해물질임(IARC, 2002년)- 스티렌은 직업적으로 특히 유리섬유강화플라스틱 제조공정에서 많이 노출되며 그 이유는 작업공정의 특성상 노출을 통제하기 어렵기 때문인 것으로 알려져 있음(2) 스티렌 노출과 신장질환의 관계에 관한 외국의 연구- 스티렌 노출과 암을 제외한 신장질환의 관계에 대한 연구로 대표적인 것들은 국제암연구소에 의해 유럽에서 수행된 welp 등에 의한 연구(1996년)와 Applied Health Science Inc.사에 의해 미국에서 수행된 Wong 등에 의한 연구(1999년)가 있음- welp 등은 고농도의 스티렌에 노출되는 유럽의 유리섬유강화플라스틱산 업종사자 35,443명을 대상으로 비뇨생식기계의 비암성 질환에 의한 사망률을 파악하기 위하여 대규모의 역사적 코호트 연구를 수행하였음. 연구의 결과에 의하면 스티렌의 평균 노출량이 증가함에 따라 신염과 신병증에 의한 사망률이 증가하는 것으로 나타남. 평균 120ppm 이하의 노출자들을 기준으로 하였을 때 200PPm 이상의 노출자들의 비교위험도는 12.9인 것으로 나타남. welp 등은 연구 논문의 고찰을 통하여, 해당연구의 결과는 제한된 통계적 검정력과 발생 가능한 교란요인을 고려하여 해석하여야 하지만, 스티렌 노출작업자들의 경우 노출의 평균 강도가 증가함에 따라 비뇨생식기계의 비암성 질환에 의한 사망률이 증가한다는 결론을 제시함- Wong 등은 스티렌에 노출된 15,826명의 미국 노동자 사망 자료를 이용하여 수행한 연구를 통하여 스티랜 노출과 비뇨생식기계의 비암성 질환 사망률의 관련성이 없는 것으로 발표함- 신장질환을 가진 스티렌 작업자들의 질병이 말기 신장병으로 진행할 수 있음을 관찰한 연구들은 찾기 힘듦- 그러나 일반 유기용제의 사용과 신장질환의 악화에 대한 연구들을 본 증례에 준용하여 고찰하면 다음과 같음. Jacob 등은 338명의 비말기신장명 환자들에 대한 코호트 연구를 통하여 유기용제 노출에 의해서 lgA신장증, 막성신장병, 국소분절사구체경화증과 같은 사구체 신염이 말기 신장병으로 발전할 수 있다는 결론을 제시하였음(2007년). 연구의 결과를 토대로 Jacob 등은 유기용제 노출작업자들을 대상으로 단백뇨와 혈뇨에 대한 선별검사를 강화하고 사구체 신염이 있는 것으로 밝혀진 작업자의 경우에 말기 신장병으로 진행하는 것을 예방하고, 또 진행하더라도 그 진행을 늦추기 위하여 유기용제 노출을 조기에 중단시켜야 한다는 결론을 제시함(3) 소견- 원고의 작업 기간(27년), 작업시간, 작업물의 양, 작업환경, 작업환경의 관리상태, 작업과정 등을 고려할 때 원고의 스티렌 노출은 질병을 일으키기에 충분한 정도라고 판단됨-노출량을 정량적으로 볼 때 원고가 근무하던 1980~2000년대의 기간은 다양한 문헌들에서 보고되고 있는 1960~1990년 일부 유럽 국가의 평균치의 최고 양에 근접하는 수준인 150~220ppm 정도 혹은 그 이상이었을 것으로 판단됨. 이러한 추정은 직업보건, 환경위생의 수준이 열악했던 1980년대 국내 생산업체들의 작업환경을 고려한 것임- 원고는 총 27년간 같은 회사에서 근무하였는데 그 기간 동안 평균 농도 150~200ppm에 대한 누적 노출량을 계산해보면 4050~5400ppm/year가 됨. 최초로 말기 신장병을 인지한 시기인 2004년까지의 누적노출량을 계산하면 그 기간은 22년이 되고 22년간의 누적 노출량은 3300~4400ppm/year가 됨. 이러한 누적 노출량은 현재 논의되고 있는 외국의 연구 문헌에 나타난 고농도 노출 인구집단의 노출력을 훨씬 상회하는 것임- 이와는 달리 소외 회사에서 평소에 시행된 작업환경측정의 결과는 기준치 이하였던 것으로 나타남. 그러나 원고의 진술에서 나타났듯이 과거 혹은 현재 우리나라에서 이루어지고 있는 작업환경측정의 결과는 그 신뢰성이 매우 부족하기 때문에 회사와 계약관계에 있는 작업환경측정기관이 보고한 측정의 결과는 업무관련성 평가에 이용할 수 있을 정도의 신뢰성이 없는 것으로 판단됨- 원고는 해당 신장질병의 장기적인 경과에 대하여 정확히 인식하지 못한 채 고혈압 치료만 받으며 고농도의 스티랜 노출작업을 계속하였음. 그로 인하여 7년 이상의 시간이 지난 뒤 말기 신장병으로 판정을 받았음. 유기용제 노출 작업자들의 경우에 말기 신장병의 발생을 방지하고 진행속도를 늦추기 위하여 단백뇨와 혈뇨에 대한 선별검사를 시행하고 사구체 신염이 있는 작업자의 경우 조기에 노출을 중단시켜야 한다는 것이 최근 연구의 결과임. 이를 참고하여 고찰할 때 신장질환의 발생 이후에도 고농도 노출업무를 장기간 계속해서 수행하였던 것이 원고의 신장질병이 말기신장병으로 진행되는데 상당한 영향을 주었을 것으로 판단됨- 말기 신장병은 고혈압에 의해서도 유발되나, 원고의 경우 1997년 신장질환과 함께 고혈압이 발견된 이후 약을 꾸준히 복용하였고 이후 혈압이 안정적으로 유지되었다는 점을 감안할 때(원고의 진술) 스티렌의 고농도, 장기간 노출에 의한 직업적 요인의 영향이 원고의 말기 신장병 발병요인으로서 우세한 것으로 판단됨- 종합적으로, 원고는 약 27년간 유리섬유강화플라스틱 제조작업을 종사하였던 자로서 15년 동안 고농도의 스티렌에 장기간 노출되었으며 이로 인하여 신장질환이 발병하였을 가능성이 높음. 이후 7년간 스티렌 노출작업을 계속 수행하여 신장의 상태가 말기 신장병 상태로까지 진행되었을 가능성이 높음. 따라서 원고에게 발생한 말기 신장병은 업무관련성이 높은 것으로 판단됨라) 피고 측 자문의 소견- 과거 직업병 진단 사례(2000년~2009년) 검토 결과, 상기 유해인자에 의한 신부전 잔단 사례가 없음- 문헌 고찰 : 스티렌, 아세톤의 직업적 노출이 신장에 영향을 미친다는 보고는 드묾마) 피고 측 업무상질병판정위원회원고의 근무내역 및 작업환경, 재해경위를 고려할 때 사업장에서 사용된 유해인자에 의해 이 사건 상병이 초래된 것으로 인정할 사례나 이론적 근거도 없어 유해인자로 인해 이 사건 상병이 발병했다고 볼 수 없어 업무와 상당인과관계가 인정되지 않음바) 이 법원의 ○○대학교 ○○○○장(신장내과)에 대한 진료기록 감정촉탁결과- 원고의 현재 상병명은 만성 콩팥병 5기(말기 신부전)이며 혈액 투석 중인 상태임- 고혈압은 명확한 원인을 알 수 없는 원발성 고혈압과 타 질환에 의한 이차성 고혈압으로 나눌 수 있는데, 고혈압 환자의 90% 이상은 원발성 고혈압임. 이차성 고혈압의 원인은 신장질환, 신동맥 협착증, 부신피질 호르몬 증가, 갈색종, 갑상선질환 등이 있음- 만성 신부전의 3대 원인은 당뇨병, 고혈압, 사구체 신염이며 이외 다낭성 신증, 루프성 신염, 간질성 신염 등이 있음- 고혈압을 가진 사람 중 80% 정도만 자신이 고혈압 환자임을 인지하고 있음. 고혈압 진단 시점 이전에 고혈압이 있었을 가능성을 시사함. 고혈압이 발생 후 15년 정도가 경과된 후 심장(74%), 망막(42%), 신장(32%)에 고혈압에 의한 동맥경화성 병변이 생긴다고 알려져 있음- 원고의 경우 2009년 ○○대병원 과거력에 기술된 '20년 전 고혈압'과 1996. 10. 14. ○○○대학교 ○○○○의 소견을 종합하면 최소 1989년에는 고혈압을 인지하였을 것으로 판단됨- ○○○대학교 ○○○○의 1997. 3. 26.자 건강검진결과에 혈청 '크레아티닌 2.3mg/dI'은 추정 사구체 여과율 33.6㎖/분/체표면적1.73m²로 만성 신질환 5기 중 3기(사구체 여과율은 1분당 신장에서 여과할 수 있는 혈액의 양으로 정상치는 90~120㎖/분/체표면적1.73m²이며 만성 신질환 3기란 사구체 여과율이 30~60인 경우임)에 해당하여 만성 신부전이 상당히 진행되어 있는 상태였음. 즉 1997년 이전에 신기능 저하는 발생되었다고 판단됨- 고혈압은 만성 신부전의 두 번째 많은 원인으로 만성 신부전 환자의 20%정도는 고혈압에 의한 만성 신부전임. 고혈압이 수십 년 동안 지속된 경우 만성 신부전은 고혈압에 의한 경우로 생각할 수 있음. 그러나 만성 신질환을 가진 환자는 많은 수에서 고혈압을 동반하며, 사구체 여과율이 60m²/분/체표면적1.73m² 이하의 만성 신부전 환자의 절반 정도, 30m²/분/체표면적1.73m² 이하의 환자는 75%에서 고혈압이 동반되어 있음- 따라서 고혈압과 신장기능 이상 중 어느 것이 먼저인지는 정확한 과거력을 조사하거나, 소변이상 등 초기 신장질환에서 조직검사를 시행하는 경우 확인 가능함. 그러나 원고의 과거 병원 자료나 건강검진자료는 획득하기 어려움- 1996. 10. 14. ○○○대학교 ○○○○의 소견으로 보아 이미 상당기간 고혈압이 지속되어 안저와 심장에 고혈압 변화가 와 있고 신질환 역시 고혈압에 의한 신부전으로 볼 수 있음- 또 다른 측면에서 보면 신질환-사구체 신염이 먼저 있었고 만성 신질환으로 진행되어 고혈압이 동반되었을 수도 있음. 고혈압이 원인이든, 사구체 신염이 원인이든 각각의 신장질환은 일정한 진행과 악화를 보이는 것으로 밝혀져 있음- 만성 신부전의 3대 원인은 당뇨병, 고혈압, 사구체 신염이며 이외 다낭성 신증, 루프스 신염, 간질성 신염 등이 있음. 원고의 경우 주어진 자료에서 당뇨병, 다낭성 신증 등 다른 원인에 의한 신부전은 모두 배제 가능함. 즉 유기용제가 관여되었든 아니든 만성 신부전의 원인은 고혈압이거나 사구체 신장염일 것으로 판단됨- 고혈압이 신부전 진행에 관여하였음은 분명함- 고혈압 유발 가능물질로 카드뮴, 납 등이 있으나 스티렌 등을 포함한 유기 용제의 고혈압 발생 위험도에 대한 근거는 찾을 수 없음. Henrik 등이 스티렌 노출에 따른 암성, 비암성 질환과 사망률에 대한 보고에서도 스티렌 노출에 의한 고혈압 발생 위험도 보고는 없었음. 그러나 감정인의 제한된 검색으로 인하여 보다 정확한 인과관계의 근거는 산업의학 전문의의 자문을 필요로 함- 고혈압의 발생과 진행에 관여되는 일반적인 인자는 유전적 소인, 인종, 나이, 비만도, 식이습관 등 아주 다양함. 신부전의 진행 원인 역시 흡연, 비만, 고혈압, 단백섭취, 고염식이, 고지혈증, 고요산혈증 등 다양함. 업무에 따른 위험도에 앞서 식이, 비만도, 고지혈증, 흡연, 혈압의 조절 정도 등이 신부전의 진행에 보다 중요한 요인임- Lauwerys 등 종설에서는 유기용제 노출 시 신장질환의 발생 빈도가 증가한다는 명확한 근거는 없으나 역학조사에서 유기용제 노출과 사구체 신염 발생이 관련이 있을 수 있다고 기술하고 있음. 그러나 Phillips 등 종설에서는 유기용제 노출이 사구체 신염의 발생과 관련 있다는 명확한 근거가 없다고 보고하고 있음- 현재까지의 보고들은 단면연구가 주이며, 조사수가 한정되어 있음. 유기용제 노출 유무와 고혈압, 신부전의 진행을 명확히 하기 위해서는 흡연, 비만, 고지혈증, 단백섭취 정도, 염분 섭취정도 등을 보정하여야 하므로 그 개연성을 언급하기에는 현재까지 자료가 부족하다고 판단됨. 또 유기용제 등의 원인으로 고혈압 혹은 신질환이 발생하였다는 개연성을 설명하기 위해서는 원고가 일한 작업장에서 고혈압 혹은 신장질환 발병과 악화에 대한 역학조사가 이루어져야 할 것으로 생각됨. 이 부분은 산업의학 전문의의 자문이 필요할 것으로 생각됨- 따라서 고혈압은 원고의 만성 신부전 발생과 진행에 아주 밀접한 인과관계를 가지면, 유기용제의 영향은 알 수 없음- 신장학을 전공하는 임상의사로서 이 사건 원고의 경우 1996년 40세에 이미 안저, 심장 등에 합병증을 보이는 고혈압을 진단 받았고 혈뇨와 단백뇨가 동반되어 있는 점은 기존 사구체 신염의 진행에 의한 만성 신부전과 만성 신질환에 동반된 고혈압을 가진 환자가 말기 신부전이 되어 투석 치료 중으로 요약하는 것이 가장 흔한 임상 경우로 생각됨. 유기용제와 원고의 질환이 무관하다고 단정할 수는 없으나 현재까지의 자료로는 그 개연성이 확립되어 있다고 볼 수 없음. 또한 흡연, 고혈압 조절, 단백식이와 염분섭취 등이 신부전의 진행과 보다 밀접한 관련이 있음사) 이 법원의 ○○대학교 ○○○○장(직업환경의학과)에 대한 진료기록 감정촉탁결과- 원고는 말기 신장병으로, 미국에서 말기 신장질환의 가장 많은 원인질환은 당뇨병으로 약 45%를 차지하고, 27%가 고혈압에서 기인하는데, 이들 환자들에서 고혈압이 혈관질환의 원인인지 혹은 그 결과인지 또는 원인불명의 신부전증에 의한 것인지는 명확하지 않음. 그 외 사구체 신염, 다낭신, 폐쇄성 요로병증 등이 있음- 스티렌, 아세톤 등 유기용제에서의 장기간 노출과 만성 신장질환 발병 사이의 의미 있는 연관성에 관하여 국내의 의학적 근거나 자료는 희박하고 외국의 경우 welp 등의 연구결과에 따르면 200ppm 이상의 스티렌의 고농도 노출 시 비암성 신장 질환(신장염, 신장증) 발생의 비교 위험도가 12.9임. 일반 유기용제의 사용과 신장질환의 악화에 대한 연구에서 Jacob 등은 338명의 비말기 신장병 환자들에 대한 고호트 연구를 통하여 유기용제 노출에 의해서 lgA신장증, 막성신장병, 국소분절사구체경화증과 같은 사구체 신염이 말기 신장병으로 발전할 수 있다는 결론을 제시하였음- 원고는 1996년 건강검진상 혈압이 높았고 당시 단백뇨의 소견을 동반하고 있었으며, 1997년에 고혈압을 동반한 신기능 저하증을 진단 받은 상황으로, 어느 질환이 먼저 발생하였는지는 자료를 통하여 확인할 수 없음- 고혈압이 있는 경우 만성 신부전증이 필수적으로 동반되지는 않음. 또한 만성 신부전증의 주요 원인으로 알려진 당뇨병성 신질환과 고혈압, 비당뇨성 사구체 질환, 낭성 신질환, 신세뇨관 간질성이 있음- 원고의 경우 1997년 이미 고혈압을 동반한 신기능 저하증이 발견되었음에도 지속적으로 유기용제에 노출되는 업무에 10년 이상 종사하였다면 이는 원고의 현재 상병의 발병에 영향을 미쳤다고 볼 여지가 있음. 스티렌의 경우 고농도에 장기간 노출시 신장질환 발생 발생위험이 높고 작업환경측정에서 스티렌의 경우 39.52ppm으로 노출기준인 50ppm보다는 낮지만 노출기준의 79% 농도로 상당히 많은 양에 폭로되어 있음. 따라서 원고의 경우 유기용제인 스티렌에 장기간 노출로 인하여 원고의 현재 상병의 발병 혹은 기존질환의 악화에 영향을 주었을 가능성을 배제할 수 없음-고혈압은 80~95% 정도에서 본태성 고혈압이고 5~20% 정도 혈압을 높이는 특정한 기저질환이 확인된 이차성 고혈압임. 본태성 고혈압은 가족성 성향이 강하며 환경인자와 유전적 요인의 상호작용의 결과이고 여러 병태생리를 기전으로 하는 다양한 질환들에 의해 나타나는 것으로 추정됨. 대부분 원인을 확실히 알 수 없는 본태성 고혈압이고 유기용제인 스티렌과 에탄올의 경우 고혈압과 관련성에 관한 이전 연구결과가 명확하지 않으므로 고혈압과 유기용제 사이에 연관성은 낮을 것으로 사료됨- 이전 건강검진자료도 없고 처방받은 기록도 없는 상태에서 원고가 2009. 8. 25. ○○대학병원에서 진료를 받으면서 '20년 전부터 고혈압이 있어 약을 복용하여 왔다'라고 진술하였다는 진료기록만으로는 최초 고혈압 진단 시점을 1989년으로 볼 수는 없음- 원고의 진료자료에는 1996년 건강검진 상 혈압이 높았고 당시 단백뇨의 소견을 동반하고 있었으나 초음파 검사와 신기능 검사 수치인 크레아타닌 등의 신기능에 대한 추가검사를 실시하지 않았고, 1997년에 혈액검사, 소변검사, 초음파를 통한 신기능 저하증 진단을 받았음. 원고의 최초 신기능 저하증 진단은 진료기록 상만으로는 1997. 3. 26.로 볼 수 있음- 원고의 고혈압 발병과 신기능 저하증 발병 중 어느 것이 먼저 발생하였는지와 신기능 저하증이 고혈압에 의한 신기능 저하증인지는 주어진 자료를 통하여서는 확인할 수 없음- 고혈압과 만성 신부전증 사이에서 선후관계를 주어진 자료를 통하여서는 확인할 수 없으므로 고혈압에 의한 신부전인지는 알 수 없음. 또한 건강검진 시 체크될 수 있는 질환에 한하여서는 검사결과 상 이상이 없으므로 다른 원인(당뇨 등)으로 동반되었다 할 수 없음- 개개인마다 노출물질에 대한 감수성이 다르고 작업환경측정치가 절대적인 것은 아니므로 유기용제의 노출이 만성 신부전의 발병에 미친 기여도를 정확히 표현할 수 없음. 다만, 유기용제(스티렌)의 경우 작업환경측정에서 노출기준을 초과하지는 않았으나 지속적으로 폭로되었으며 이전의 연구 결과에서 고농도에 장기간 노출 시 신장질환 발생위험이 높은 것으로 알려져 있어 원고의 경우 유기용제(스티렌 등)에 장기간 노출로 인하여 원고의 현재 상병의 발병 혹은 기존질환의 악화에 영향을 주었을 가능성은 배제할 수 없음[인정근거] 갑 제3 내지 9호증, 갑 제11호증, 갑 제12호증의 1, 2, 3, 갑 제13, 17호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제3, 4호증의 각 기재, 증인 소외3의 증언, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○장(신장내과, 직업환경의학과)에 대한 각 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 질병 신체장에 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두 7725 등 참조), 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이며(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결 등 참조), 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 업무가 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병 또는 사망과의 인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 1999. 2. 9. 선고 98두16873 판결, 대법원 2009. 3. 26. 선고 2009두164 판결 참조).2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 원고의 기존질환인 고혈압이 이 사건 상병의 발생에 기여한 것은 분명해 보이나, 앞에서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들을 종합하여 보면, 원고가 소외 회사에서 근무하면서 스티렌 등의 유해물질에 장기간 노출됨으로써, 신장질환이 발생한 후 고혈압이 동반되면서 이 사건 상병까지 발병하였거나 적어도 신장질환인 이 사건 상병이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 추단된다.① 원고는 1984년부터 조립식 화장실 조립작업을 하였고, 1987년부터는 2009. 8. 31. 퇴직할 때까지 욕조의 몰드 및 생산 작업과 작업 공정 현장에서 계속적으로 일을 하여 왔는데, 위 작업 공정에는 스티렌과 아세톤 등 유기용제가 주로 사용되어, 원고는 20년 이상 장기간 동안 스티렌 등 유해물질에 노출되어 왔다.② 작업환경측정을 하는 병원 직원들이 현장 작업자들의 허리에 측정 장비를 부착시키고 돌아가면 소외 회사 측에서 현장 작업자들에게 위 장비를 분리하여 사업장 밖에 두고 병원 직원들이 돌아오기 직전에 다시 착용하라고 적극적으로 지시한 점에 비추어, 소외 회사의 작업환경을 측정한 결과 혼합유기용제인 스티렌, 아세톤 등이 기준에 적합하다는 2003년, 2007년 작업환경측정결과 보고서는 쉽게 믿을 수 없고, 2007년 측정결과에 의하더라도 스티렌의 측정 최고치가 39.52ppm으로 노출기준의 79%에 이른다.③ 소외 회사의 작업환경이 열악하여 여름에는 원고 등을 포함한 현장 작업자들 이 방독 마스크가 아닌 면 마스크를 착용하여 작업을 하였고, 소외 회사에서는 이러한 사실을 알고 있었음에도 이에 관하여 특별히 주의를 주거나 별다른 조치를 취하지 않았다.④ 원고는 1997. 3. 26. '고혈압을 동반한 신기능 저하증'의 진단을 받고, 그 때부터 지속적으로 고혈압과 관련한 진료 및 치료를 받아 왔는데, 그럼에도 원고는 소외 회사에서 위와 같이 스티렌 등 유기용제를 사용한 공정 작업을 퇴직할 때까지 10년 이상 계속하여 왔다.⑤ 유기용제인 스티렌과 신장질환의 관계에 관하여 의학적으로 명확히 정립된 견해는 없으나, 스티렌 등 유기용제의 장기간 노출이 원고의 현재 상병의 발생 또는 기존질환의 악화에 영향을 주었다는 의학적 견해가 제시되고 있고, 원고의 기존질환인 고혈압과 이 사건 상병과의 상당인과관계를 인정하는 의학적 견해에 의하더라도 스티렌 등의 장기간 노출작업이 이 사건 상병을 악화시킬 수 있다는 개연성을 배제할 수는 없으며, 여기에 국제암연구소에서 스티렌을 인체발암가능물질인 유해물질로 규정하고 있고, 외국의 연구에 의하면 유기용제 노출에 의하여 말기 신장병으로 발전할 수 있으므로 이를 예방하기 위한 조치가 취해져야 한다는 의학적 견해들이 제시되고 있다.3) 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정되므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하고, 이를 지적하는 원고의 주장은 이유 있다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1