요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누15653,2심-대법원,2014두526,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 2. 23. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 2. 9.부터 수원시 팔달구 교동 소재 ○○○○(이하 '이 사건 식당' 이라 한다)에서 종업원으로 근무하던 중 2011. 3. 17. 17:00경 삼선짬뽕 배달주문을 받고 수원시 팔달로 이하생략로 배달을 갔으나 배달지가 ○○○○이 아니라 인근의 이하생략임을 알게 되어 출발하려다가 ○○○○ 앞에서 쓰러져 자발성 뇌출혈(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았고, 이는 업무상 재해에 해당한다며 2012. 2. 13. 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다며 2012. 2. 23. 원고의 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 주장 및 판단가. 원고 주장의 요지원고는 사실상 이 사건 식당의 지배인 입장에서 배달, 식당 정리, 전단지를 통한 식당 홍보 등 많은 업무를 수행하였다. 원고는 평소 12:00부터 21:00까지 시간당 10회 정도의 배달을 담당하는데 이 사건 재해 전날은 09:00부터 24:00까지 시간당 14회의 배달업무를 수행하는 등 배달업무가 급증하였으며 특히 재해 당일에는 쌀쌀한 날씨에 더 많은 배달물량을 소화하다가 사고에 이른 것으로서 원고의 과도한 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 존재한다고 할 것임에도 이를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 업무환경 및 재해 경위(가) 원고는 2008년과 2009년 사이에 이 사건 식당에서 약 8개월간 근무한 바 있고, 2011. 2. 9. 다시 채용되어 근무하게 되었는데, 09:00 ~ 21:00경까지 근무하고 한 달에 2회 휴무하였다(한편, 원고는 이 사건 식당의 숙소에서 생활하고 있었고, 배달업무는 통상 12:00경부터 21:00경까지 수행하였다).(나) 이 사건 식당은 24시간 영업을 하며 주방은 3명, 배달은 주간조 4명과 야간조 2명으로 나누어 운영하는데, 주간 배달을 담당하는 종업원은 원고를 포함하여 4명이며, 바쁠 때에는 사업주인 소외1이 직접 배달을 가기도 한다. 한편, 2011. 3. 8. ~ 2011. 3. 19.까지 야간조 종업원 1명이 사고로 입원을 하여 그 기간에는 주간조 1명이 부족한 상황이었다.(다) 이 사건 재해 전일에 야간 근무조 1명이 늦게 출근하여 원고는 2시간 40분간 연장근무를 하고 23:40경 퇴근하였는데, 그 이외에는 초과근무를 한 바 없다.(라) 원고는 이 사건 식당에서 일하기 전에도 동종 식당의 종업원으로 근무하였다.(2) 원고의 건강상태 및 의학적 소견(가) 원고는 이 사건 재해 당시 만 46세로서 2002년부터 이 사건 상병 발생 전까지 사이에 뇌출혈 등 이 사건 상병과 관련 있는 증상으로 요양급여를 받은 바는 없다 (2002년부터 이 사건 재해 시점까지 건강보험공단의 요양급여 내역 자체가 존재하지 아니한다). 원고는 흡연력이 있다.(나) 의학적 소견① 원고 주치의(의료법인 ○○○ 병원)에 대한 사실조회 결과○ 진단명 : 자발성 뇌출혈(좌측 기지핵부)○ 원고의 과중한 업무 등 이 사건 재해 당시의 상황과 이 사건 상병 사이의 관련성은 의학적으로 판단할 수 없음② 피고 자문의사 소견○ 두부 CT상 좌기지핵 부위에 자발성 뇌실질내혈종 소견이 관찰됨○ 업종은 식당 배달, 영업 업무로써 스스로 어느 정도 업무 조절 가능하고, 감당하기 힘들 정도의 급, 만성 과로가 있었다고 하기 힘든 경우로 개인 기저질한의 자연적 경과 중 악화로 초래되었다 보이며 업무와 관련성이 낮다고 사료됨③ ○○○○○○○○○위원회○ 원고의 상병은 업무상 과로를 인정하기 어렵고, 특별한 환경번화도 인정하기 어려워 기존질환의 자연경과로 판단됨④ 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원에 대한 진료기록 감정촉탁 및 사실조회결과○ 좌측 기저핵 부위의 자발성 뇌출혈, 고혈압성 뇌출혈이 가장 흔함, 고혈압의 병력 유무가 가장 중요하나, 고혈압의 병력에 대한 기록이 없음○ 원고의 출혈은 좌측 기지핵 부위의 출혈로 고혈압성 뇌출혈의 가장 흔한 부위○ 47세의 흡연력이 있는 남성이라면 이로 인한 자발성 뇌출혈이 가능함○ 첨부한 CT에서는 고혈압성 자발성 출혈이 가장 의심됨【인정근거】 갑 제1 내지 8호증 을 제2 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원에 대한 진료기록 감정촉탁 및 사실조회 결과, 이 법원의 의료 법인 ○○○ 병원에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 수 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).(2) 이러한 법리에 비추어 이 사건으로 돌아와 보건대, 앞서 본 사실에 따라 인정되는 같은 사정 즉, ① 원고의 근무시간이 다소 긴 것으로 볼 여지가 있긴 하나, 원고가 담당하였던 업무의 성격과 내용, 업무형태 및 이 사건 사업장에서의 종사기간 등에 비추어 원고의 업무가 이 사건 상병에 뚜렷한 영향을 줄 정도로 과중하였다고 단정하기 어려운 점, ② 원고가 동종 업무에 이미 다년간 종사한 경력이 있었고, 유사한 업무환경에 있었던 다른 종업원들에 비하여 더 과중한 업무를 부담하고 있었다고 보기도 어려운 점, ③ 이 사건 재해 전일에 원고가 2시간 40분 정도 초과근무하는 다소의 업무 증가가 있긴 했으나 급격한 업무부담이나 업무상 스트레스가 존재하였던 것으로 보이지는 아니하고 지속적으로 초과근무를 수행한 것도 아닌 점, ④ 원고는 이 사건 상병 발병 당시 만 46세의 중년 남성으로서 출혈부위인 좌측 기지핵 부위는 고혈압성 뇌출혈의 가장 흔한 부위이고, 이 사건 상병과 같은 증상의 대부분의 원인은 고혈압이라는 의학적 소견이 있는 점, ⑤ 달리 과중한 업무나 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발생했다고 인정할만한 증거가 부족한 점 등에 비추어 볼 때 이 사건 상병과 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵다.(3) 결국, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 존재한다고 볼 수 없다. 판단한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1