요양비(간병료)부지급취소청구

【연관판결】서울고등법원,2013누29621,2심【주문】1. 피고가 2011. 4. 18. 원고에 대하여 한 요양비(간병료) 부지급 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 (주)○○(이하 '소외 회사') 소속 근로자로서 2010. 5. 28. 업무상 재해로 상병명 '외상성 뇌내출혈, 외상성 지주막하출혈, 외상성 경막하출혈, 요추부 염좌, 경추부 염좌, 기질성 뇌증후군 및 행동장애, 우안 시야장애'를 진단받고 요양 중, 원고 주치의의 의학적 소견에 따라 2010. 7. 29. ~ 2011. 2. 28. 기간(이하 '이 사건 간병기간')에 대한 3등급 간병료를 청구하였다.나. 이에 피고는 2011. 4. 18. 『의식 명료하고 독립보행이 가능한 상태로 인지기능 저하 보이나, 생명유지를 위한 기본적인 일상생활동작(식사, 배변, 배뇨, 이동 등)이 불가능하여 반드시 간병인이 필요한 상태로 보기 힘들다는 자문의 소견에 따라 산재보험 법상 간병료 인정 기준에 미달한다』 는 이유로 부지급 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 모두 기각 되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~3호증, 을 1, 2호증의 각 기재2. 주장 및 판단가. 원고의 주장원고는 이 사건 간병기간 동안 매일 옷을 입은 채로 배뇨, 배변을 하면서도 스스로 인지하지 못하였고, 식사도 보호자가 먹여주지 않으면 한 가지 반찬만 지속적으로 먹는 등의 이상 행동을 보였으며, 일상생활에 있어 스스로 준비하고 실행하는 능력이 기의 상실되있고, 운동능력이 다소 가능하다 할지라도 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람에 해당되어 간병인이 필요한 상태였음에도, 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고는 2010. 5. 28. 업무상 재해로 위 상병명에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 그 무렵부터 요양을 해왔는데, 원고가 입원요양 중이던 ○○요양병원 간호기록지에 의하면, 2010. 7. 24. ,집에 가겠다고 막무가내로 우기는 증상 있음', 2010. 8. 3. '인사에 대답 잘 하시며, 지남력 확인됨. 혼자서 화장실 다녀오심', 2010. 9. 5. '본인 이름, 나이 잘 대답하시나 장소에 대해서는 분당 어디쯤이라고 대답하심. 병원 이름은 모르나 여기가 병원이라는 것은 알고 계심', 2010. 10. 7. '의식 명료 묻는 말에 대답만 겨우 하시는 정도, sheet voiding(요실금) 자주 하신다고 보호자 말씀하심', 2010. 11. 25. '반찬그릇 자리를 변경해도 여전히 한 가지 반찬만 먹음'이라는 기록이 확인된다.2) 의학적 소견 등가) 원고 주치의 소견○ 간병료 청구서상 소견(○○○○○요양병원)- 간병기간 : 2010. 7. 29. ~ 2011. 2. 28.(215일간)- 간병법위 : 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람- 간병등급 : 3등급- 간병 필요 소견 : 2010. 5. 28. 발생한 사고로 상병명하에 입원치료 중인 분으로 근력은 G이상이나 인지기능이 심하게 저하되어 판단력 및 기억력 장애를 보이고, 방안을 서성거리며, 이해 못할 행동 등을 보여 24시간 주변인의 감시가 필요한 상황이라 판단된다.○ 간병요구도 확인서(○○○○○요양병원)- 일반상태 : 의식-청명, 대소변-도와줘야 가능, 체위변경-혼자 가능, 상지기능-잘 사용함, 호흡-양호, 식사-도와줘야 가능, 침상이동-도와줘야 가능, 보행기능-지팡이 보행- 정신상태[정신행동상태] 불량① 충동적 및 공격적 행동 : 중증도② 정신착란(혼미)상태 : 중증도③ 불안·초조·불면·자율신경 부조증 : 고도④ 우울·의기소침·자신감 결여 : 고도[인지기능] 불량① 주의 집중력의 장애 : 고도② 지남력(시간, 장소, 사람)의 장애 : 극도③ 기억력(최근, 과거)의 장애 : 고도④ 문제 해결력의 장애 : 고도⑤ 판단력의 장애 : 고도⑥ 통찰력의 장애 : 고도[의사소통]① 상대방의 말을 듣고 이해하지 못함 : 중증도② 글자를 읽고 이해하지 못함 : 중증도③ 말이나 글자로 자기 의견을 표현하지 못함 : 고도④ 몸짓 손짓 얼굴표정으로 자기생각을 표현하지 못함 : 중증도○ 소견서(○○○○병원, 2011. 3. 16.)-병명 : 'Orgamc brain syndrome NOS, 뇌질환, 뇌손상 및 뇌기능 이상에 의한 기타 기질성 인격 및 행동 장애'- 상기 환자는 뇌손상 후의 인지기능 저하 및 성격 및 정서, 행동에 이상을 보여 현재 정신과 약물치료 중이다. 상기 증상으로 인하여 독립적인 일상생활에 큰 곤란을 겪고 있이 입원치료가 필요하며 개호가 필요한 정도로 판단된다.※ 심리평가결과(2010. 9. 20.) 요약「현재 지능이 정신지체 수준이다. 지남력, 기억력, 판단력, 사고능력, 공간 지각과 구성능력 등 인지적 기능이 유의미하게 저하되어 있다. 관리기능도 유의미하게 저하되어 있고, 우울감을 호소한다.」○ 소견서(○○○병원, 2011. 5. 23.)- 병명 : '기질성 정신증후군'- 환자는 상기 진단 하에 본과 외래 치료중이다. 현재 의식수준이 명료하고, 신체적으로는 독립보행 가능하나, 인지적으로는 실행기능의 장해로 인해 옷 갈아입기, 양치질, 식사 등 일상생활 기본동작 수행이 간병인 없이는 불가능한 상태이다. 판단력 장해 및 병식 결여로 인하여 자발적인 자기관리가 불가능하여 기본적 일상생활 유지에 있어서 간병인의 도움을 요하는 상태이다.나) 피고 원처분기관 자문의 소견- 의식은 명료하고, 독립보행이 가능한 상태로 인지기능 저하를 보이나 생명유지를 위한 기본적인 일상생활동작(식사, 배변, 배뇨, 이동 등)이 불가능하여 반드시 간병인이 필요한 상태로 보기 힘들다고 사료된다.다) 피고 ○○ 자문의 소견- 원고는 2010. 5. 28. 업무상 재해로 외상성 뇌출혈 등 발생하여 요양 중인 자로 2010. 7. 29.부터 2011. 2. 28.까지 3등급 간병료 지급을 신청하였다. 그러나 첨부된 기록들을 참고하면 현재 인지기능 저하, 지남력 저하 등의 후유증상을 호소하나 편마비는 없어 독립보행이 가능하고, 기본적인 생활동작 처리도 가능한 정도이다. 따라서 운동능력은 정상적이나 간헐적인 정신 혼미 상태를 보이는 원고의 상태는 산재보험법상 간병료 지급기준에 미흡하다.라) 피고 심사기관 심사결과- 의식이 명료하고 독립보행이 가능한 상태로 일부 인지기능의 저하를 보이나 2010. 8. 3. 간호기록지상 혼자서 화장실을 다녀오고 외출도 한 기록 등을 감안할 때, 생명유지를 위한 기본적인 일상생활동작(식사, 배변, 배뇨, 이동 등)이 불가능하여 반드시 간병인이 필요한 상태로 보기는 어려운 것으로 판단되므로 간병료를 부지급함이 타당하다.마) 산재보상재심사위원회의 재심사결과- 의식은 청명하고, 상지를 잘 사용하고 있으며, 지팡이에 의지한 보행이 가능한 상태로 확인되고, 비록 인지기능 및 지남력 저하의 증상을 보이기는 하나 생명유지를 위한 기본적인 일상생활동작인 식사, 배변, 배뇨, 이동 등이 불가능하여 반드시 간병인이 필요한 상태라고 보기는 어렵다고 판단된다.바) 진료기록감정의 소견(○○여대 ○○병원 신경외과 소외2)- 간호기록지에 의하면, 독립보행이 가능하며, 외출과 화장실을 다녀온 기록이 있으며, 일상생활동작이 가능한 것으로 판단됨.- 의식은 명료하고, 다만 간헐적인 정신 혼미 상태를 보이며, 운동능력에 관하여는 편마비는 없이 독립보행이 가능하고, 기본적인 생활동작 처리도 가능한 정도임.- 기본적인 일상생활동작(식사, 배변, 배뇨, 이동 등)이 불가능하여 간병인이 필요한 상태로 보기는 힘듬. 하지만 간헐적인 의식 혼미 상태의 기간은 있는 것으로 보여 일부 기간의 경우 간병인 필요성은 인정됨.[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 4~9호증, 을 3~6호증(가지번호 포함)의 각 기재, ○○여대 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단이 사건 간병기간 동안 원고는 생명유지를 위한 기본적인 일상생활동작 중 일부분을 혼자 수행한 것으로 보이기는 한다. 그러나 위 인정사실과 앞서 든 증거들에 변론 전체를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들 그 원고 주치의들의 소견, 특히 ○○○○○요양병원의 소견은 위 간병신청기간 동안 거의 매일 원고를 직접 진료한 후 제시된 것 으로서 원고의 상태를 비교적 정확하게 반영하고 있다고 보이는 점, 원고는 이 사건 간병기간 중 인지기능의 저하로 방안을 서성거리는 등 이해 못할 행동을 보였으며, 대·소변을 가리지 못하는 등 간호인 이외의 제3자의 간병이 필요한 경우가 많았던 것으로 보이며, 피고 자문의들도 원고가 인지기능 저하를 보이는 것과 간헐적인 정신 혼미상태를 보이는 것에 대하여는 인정하고 있는 점, 진료기록감정의는 『기본적인 일상생활동작(식사, 배변, 배뇨, 이동 등)이 불가능하여 간병인이 필요한 상태로 보기는 힘들지만, 간헐적인 의식 혼미 상태의 기간은 있는 것으로 보여 일부 기간의 경우 간병인 필요성은 인정된다』 는 소견을 명백히 밝한 점 등을 종합하면, 피고로서는 이 사건 간병 기간 중 원고가 정신 혼미상태로 인하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없이 간병의 필요성이 인정되는 기간이 언제부터 언제까지인지를 구체적으로 따져본 후 해당 기간에 대한 간병료를 산정하여 원고에게 지급하였어야 마땅함에도, 간병의 필요성 자체를 부정하여 일체의 간병료 지급을 거부하는 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하다 할 것이다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 정당하므로 이를 인용한다.판사 판사1