요양급여신청거부처분취소

【주문】1. 피고가 2012. 1. 3. 원고에게 한 요양불승인처분 중 '뇌출혈 및 뇌실내출혈(우기저핵), 좌측편마비'에 관한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 50%는 원고가, 나머지 50%는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 1. 3. 원고에게 한 요양급여신청 거부처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 식품포장용 플라스틱 용기 제조업체인 주식회사 ○○(이하 '소외 회사')에서 생산총괄이사로 재직하던 중, 2011. 1. 5. 소외 회사 사무실에서 갑작스런 마비 증세로 쓰러졌고(이하 '이 사건 재해'), 곧바로 병원으로 이송되어 '뇌출혈 및 뇌실내출혈(우기저핵), 고혈압, 당뇨, 좌측편마비'(이하 '이 사건 각 상병') 진단을 받고, 이는 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 2011. 10. 18. 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2012. 1. 3. 『원고의 초과근무 등 업무과중을 증명할 수 있는 객관적인 자료가 없고 원고가 3년 전 고혈압으로 진단받았으나 약을 복용하지 않고 있었으며 흡연력과 음주력이 있는 등 업무상 과로를 인정하기 어려워 업무와 관련없이 기존질환의 자연경과에 의해 악화되어 발병된 것으로 판단되므로 위 상병과 업무와의 의학적 상당인과관계를 인정하기 어렵다』 는 업무상판정위원회의 검토 결과에 따라 원고의 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 주장 및 판단가. 원고의 주장원고의 이 사건 각 상병은 원고가 소외 회사에서 근무하던 중 발병한 것으로서 과중한 업무량과 스트레스에 기인한 것이므로 업무상 재해에 해당함에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 근로계약관계○ 입사일자 : 2007. 7. 1. [다만, 원고는 ○○기업 주식회사(이하 ○○기업')에 입사하여 20여년 이상 생산기술자로 근무하다가, ○○기업 회장 소외2의 아들인 소외3이 소외 회사를 설립하자, 소외 회사로 근무지를 옮기게 되었음]○ 근로계약상 근로시간 : 08:30 ~ 18:00 (주5일 근무제)○ 휴게시간 : 12:00 ~ 13:002) 담당한 업무, 과로, 스트레스 등○ 생산총괄이사로 근무함. 아래 표와 같이 생산계획 조정, 수율관리, 공정 품질관리 뿐 아니라 영업 관련 업무, 공장중축 관련 업무, 불량제품에 대한 원인 분석 및 조치, 불량제품에 대한 업체와의 의견 조율 등을 담당하고 있었음.생산총괄 부문 업무분장표성명 : 생산총괄 이사 원고1일간업무주간업무월간업무1.생산팀장 및 간접부서 팀장 조간회의 실시1.주간 판매계획 검토 승인1.원가절감 계획생산가동현황 지시 및 설비 정비 업무 지시2.주간 생산계획 검토 승인2.원례회의 자료 검토 및 승인 (생산 및 공무부분)생산인원 배치 현황 승인3.각종 부대시설 점검 결과 승인 및3.원료 이송 시스템 점검 결과 승인 및금형 이상 유무 보고 접수 및 업무 지시보수계획 지시보수계획 지시2.생산계획 조정 및 수율관리4.주간 인원계획 수립 내용 검토 및 승인4.업체별 품질회의 참석 및 발표3.공정 품질관리5.주간 생산 현황에 따른 중요 품질 업무 지시5.부자재 업체 가격 조율 및4.현장 청결 유지관리6.각 생산팀장 업무조율월말마감 자료 승인5.영업과 의사소통7.지역 단체 협의6.분쇄품 재고관리6.신규 증축 관련 업체 의견 조정 및 협의8.마을 주민과의 의사소통7.불량제품 처리방안 검토 및 업무조율7.원료 사용현황 승인9.시설관리 업무지시 및 조율8.지역 협의회의 참석8.불량제품에 대한 원인 분석 지시 및 조치10.신제품 관련 금형제작 협의 및 일정 조정9.노무비,고정비,변동비 검토 및 승인결과에 대한 Feed-Back11.건축물 관리10.부자재 단가 협의 및 승인9.불량제품에 대한 업체와의 의견 조율 및12.공장 내외곽 정비 내용 지시11.외주가공 검토 및 승인의사소통12.신규 설비에 대한 Lay-out 검토 및 승인　　　　　　　　　　　　○ 원고는 소외 회사에서 불량제품 처리 관련 업무를 맡고 있었는데, 아래 표에서 보는 바와 같이 불량제품으로 인한 실패비용(거래처로부터 반품이 들어와 상품으로서의 가치가 없게 되었을 때의 손실을 의미함)은 2010. 4.에 연중최고치인 7,211,000원까지 올랐다가 그 후 점차 감소하였으나, 다시 이 사건 재해 발생 2개월 전인 2010. 11.에 그 전 달인 2010. 10.의 177,000원의 약 19배에 이르는 3,379,000원에 이르게 되었고, 이 사건 재해 발생 1개월 전인 2010. 12.에는 위 3,379,000원의 약 2배에 이르는6,808,000원에 이르는 등 이 사건 재해 발생 직전에 불량제품의 발생으로 인한 손실이 급격히 증가하였음.[소외 회사 제품불량 발생현황]2012gudan8901_01.gif○ 상병 발병 직전의 업무 부담 증가- 소외 회사가 2010. 10.경부터 공장증축을 추진함에 따라, 원고는 2010. 12. 20. 공장증축 허가를 받고, 2010. 12. 31. 착공을 할 수 있도록 조치하였고, 동시에 생산설비의 자동화시스템을 구축, 기계설비 이전 등을 추진함.- 원고는 2010. 10.경부터 연말실적보고 및 2011년 사업계획보고 등의 준비로 초과 근무 및 휴일 근무를 하는 날이 많았고, 아래 표에서 보는 바와 같이 이 사건 재해 발생 3개월 전부터는 초과 근무시간이 그 전 3개월보다 약 38%나 증가하였음.[원고의 월별 초과 근무시간]구분2010. 7.2010. 8.2010. 9.2010. 10.2010. 11.2010. 12.초과 근무(시간)68.0541.0591.5585.2091.10101.35평균66.88(=200.65/3)92.56(=277.70/3)증가율전 3개월 대비 약 38% 증가[원고 차량의 출입일지를 기초로 근로기준법에 정해진 근로시간을 초과한 근무시간을 계산하였다]○ 이 사건 재해 발생 당일의 상황 : 소외 회사는 2010. 12. 10. ○○기업으로부터 지속적으로 불량품이 발생하고 있던 기계설비를 이전받아 ○○기업 대신 제품을 생산하기로 결정하였고, 이에 원고는 이 사건 재해 발생 전 날인 2011. 1. 4. 위 기계설비를 통해 시제품 생산을 해보았으나 여전히 불량 발생 문제를 해결할 수 없었음. 그러자 납기를 지키지 못할 상황에 놓인 원고는 이 문제를 상의하기 위해 ○○기업의 담당자 소외4과 통화하던 중, 납기지연에 대한 책임 문제로 소외4과 말다툼하는 과정에서 급격히 흥분하여 큰소리로 다투었음.3) 원고의 건강상태가) 연령 및 기호 : 연령: 53세, 음주, 흡연(30년)나) 과거 질병 : ○○○대학교 ○○병원의 경과기록지에 의하면, 과거 3년 전 고혈압 진단을 받았으나 약을 복용하지 않았음.4) 의학적 소견 등가) 원고 주치의 (○○○병원)- 상병명 : 뇌출혈 및 뇌실내출혈(우 기저핵), 고혈압, 당뇨, 좌측 편마비- 상병상태에 대한 종합소견 : 뇌출혈 후유증에 의한 강직성 좌측 편마비와 견관절 및 고관절 동통이 지속되어 관절운동범위 제한이 있음나) 피고 원처분기관 자문의- (자문의 1) : 재해일전 3개월 전부터 업무량의 증가와 공장증축 및 불량품 감소를 위해 업무상 스트레스가 과중하였으며 기존질환으로 고혈압과 당뇨가 있었으나 상기와 같은 사실이 있어 뇌출혈 및 뇌실내출혈은 업무상 상당인과관계가 있음. 그러나 고혈압, 당뇨, 좌측 편마비는 기존질환 및 증상이므로 불승인함이 타당함.- (자문의 2) : 업무수행 중 발병한 상병이며 재해 전 과로 및 스트레스 인정되어 상병 뇌출혈 및 뇌실내출혈은 재해와 인과관계가 인정됨. 고혈압과 당뇨 및 좌측 편마비는 기존질환 및 증상으로 재해와 인과관계 없음.다) 업무상질병판정위원회 심의결과- 건강보험 수진내역 조회 결과 특이사항은 확인되지 않았으나, ○○○대학교 ○○병원 경과기록지를 보면 건강검진에서 지방간 있다는 설명을 들었고, 과거 3년 전고혈압으로 진단받았으나 약을 복용하지 않고 있었으며 기호식품으로 1일 한 갑 30년의 흡연력과 주 소주 2~3병의 음주력을 유지하였다고 기록되어 있으므로 동 기존질환이 흡연 및 음주 등 생활습관과 방치된 관리과정을 통하여 자연경과에 의해 악화되어 발병하였을 가능성도 배제하기 어렵다.- 의학적으로도 원고는 과도한 시간외 근무 등으로 인한 업무상 과로를 주장하고 있으나, 업무관련성을 판단하기 위한 중요한 근거인 업무상 과로를 뒷받침할 만한 객관적 자료와 신빙성이 부족하므로 업무상 과로를 인정하기 어려워 업무와 관련 없이 기존질환의 자연경과에 의해 악화되어 발병한 것으로 판단되는 바, 신청 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.라) 진료기록 감정의 (분당○○대학교병원 신경외과 교수 소외5)- 원고의 과도한 업무가 고혈압의 악화 및 뇌출혈의 발병원인이 될 수 있음.- 뇌출혈로 인해 좌측편마비가 발생할 수 있음. 원고의 좌측편마비는 뇌출혈로 인해 발생한 증상에 해당함. 즉 좌측편마비와 뇌출혈은 결과와 원인에 해당함- 원고의 뇌출혈은 일반적으로 고혈압성 뇌출혈로 불리는 전형적인 위치임. 고혈압은 뇌출혈 발생을 2배 정도 더 증가시키는 위험인자임. 흡연, 당뇨, 고령, 혈액응고장애 등 역시 뇌출혈의 위험인자임- 원고의 경우 기저핵출혈이며 자발성뇌출혈이고 고혈압이 있으므로 고혈압성 뇌출혈로 판단됨. 호발연령은 45~70세이나 60세 이상이 많음.- 고혈압성 뇌출혈은 오랜 기간 작은 뇌혈관에 변성이 오고 약해서 이후 어느 순간 파열되어 발생하는 것임.- 뇌출혈이 특별히 흥분된 상태에서만 발생하는 것은 아님. 수면중에도 발생할 수 있음- 일반적으로 고혈압, 흡연의 병력이 있으면 뇌출혈 발생 위험이 높다고 할 수 있음. 원고의 경우 고혈압, 흡연 등이 주요 위험인자였을 것으로 판단되나, 업무상 스트레스 등이 뇌출혈 발생에 전혀 영향을 미치지 않았다고 할 수는 없음. 즉 고혈압, 흡연 등은 장단기적 역할(뇌혈관변성 촉진, 뇌혈관 파열)을 할 수 있고, 업무상 스트레스는 고혈압, 흡연과 유사한 내용의 기여를 할 수 있다고 보아야 함.【인정근거】 앞서 든 증거들, 갑 3~9호증, 을 1~3호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○○○대병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 주식회사 ○○에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단위 인정사실과 앞서 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 각 상병 중 '뇌출혈 및 뇌실내출혈(우기저핵)'은 업무상의 육체적·정신적 과로 및 스트레스로 인하여 발생 또는 자연경과를 넘어 악화된 것으로 보이고, 그 결과 '좌측편마비'도 발생하였다고 추단함이 타당하다. 다만 '고혈압, 당뇨'는 원고의 기존질환으로 보이므로 업무관련성을 인정하기 어렵다.○ 원고는 소외 회사의 생산총괄이사로 근무하면서 불량제품 원인 분석 및 조치,불량제품에 대한 업체 의견 조율 등 생산 관련 업무뿐만 아니라, 영업 관련 업무, 공장 신규 증축 업무에 이르기까지 사실상 소외 회사 업무의 대부분을 담당하면서 만성적으로 과로에 시달리며 상당한 스트레스를 받고 있던 것으로 보인다. 특히 이 사건 재해 발생일(2011. 1. 5.) 약 2개월 전부터 제품불량률이 급증하면서 스트레스가 더욱 많아졌던 것으로 보인다.○ 소외 회사는 이 사건 발생일로부터 약 3개월 전인 2010. 10.경부터 공장증축을 추진하였고, 원고가 위 증축과 관련한 업무를 맡게 되면서 공장증축 허가, 착공, 생산설비 자동화 시스템 구축, 기계설비 이전 등의 업무를 수행하게 되었는데, 이와 같은 업무는 약 20여 년간 생산기술자로 근무하였던 원고에게는 생소한 업무였던 것으로 보인다. 또한 원고는 2010년 연말실적보고 및 2011년 사업계획보고 등을 위하여 초과 근무 및 휴일 근무를 하는 날이 많았는데, 위와 같은 이유로 원고의 업무량과 업무시간은 일상적인 경우보다 급격히 늘어났다. 이 사건 재해 발생 3개월 전부터는 초과 근무시간이 그 전 3개월보다 약 38%나 증가하였다.○ 원고는 제품불량문제로 인하여 제품 납기일을 지킬 수 없게 되자, 이 사건 재해 발생일에 ○○기업의 담당자 소외4과 제품불량 문제 및 납기일에 대하여 통화를 하다가, 소외4과 납기지연에 대한 책임 문제로 말다툼하면서 급격히 흥분하여 큰소리로 다투었는데, 그 과정에서 급격한 혈압상승이 야기되어 뇌출혈 발병을 촉진하였을 가능성이 높다.○ 원고는 이 사건 재해 발생 3년 전부터 기왕증으로 고혈압과 당뇨를 갖고 있던것으로 보인다. 그러나 이 사건 재해 발생 당시 원고는 일상생활에 별다른 지장을 받지 않고 생활하고 있던 것으로 보이는바, 뚜렷한 고혈압이 있었음에도 제대로 관리를 하지 않아 자연경과에 의해 뇌출혈이 발생한 것으로 단정할 수는 없고, 또한 원고의 흡연과 음주 습관 등 업무와는 무관한 개인적인 원인으로 의하여 뇌출혈이 발생 또는 악화된 것이라고 단정할 수도 없다.○ 피고 원처분기관 자문의들은 일치하여 '뇌출혈 및 뇌실내출혈(우기저핵기과 그 증상인 ,좌측편마비'의 업무관련성을 인정하는 의학적 견해를 밝혔고, 진료기록 감정의도 『고혈압, 흡연 등이 주요 위험인자였을 것으로 판단되나, 업무상 스트레스 등이 뇌출혈 발생에 전혀 영향을 미치지 않았다고 할 수는 없고, 업무상 스트레스 등이 고혈압, 흡연과 유사한 내용의 기여를 할 수 있으며, 좌측편마비는 뇌출혈의 결과이다』 라는 의학적 견해를 밝힌 바 있다3. 결론따라서 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사1