휴업급여일부부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누5363,2심【주문】1. 피고가 원고에게 2012. 2. 1. 한 진료계획변경처분, 2012. 4. 12. 한 재요양불승인처분을 각 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 70%는 피고가, 나머지는 원고가 부담한다.【청구취지】주문 제1항 및 피고가 원고에게 2012. 1. 10.과 2012. 2. 28. 한 각 휴업급여 일부부지급처분을 취소한다는 판결.【이유】1, 처분의 경위가. 종전 요양관계 등- 2008. 2. 1. 원고, 전자제품 생산업체 ○○○○○○○○○○(이하 소외 회사라 함) 입사.- 2009. 3. 6. 원고, 작업 중 오른손 손바닥 잘림. 우측 수부 염과 우측 수부 열상,(이하 '최초상병'이라 함) 진단. 이후 2009. 8.경까지 요양승인 아래 진료 받고 요양종결.- 2009. 12. 28. 원고, 통증 악화에 대한 재요양 신청 및 위 사고로 상세불명의 신경통 및 신경염(이하 '추가상병'이라 함)이 발생하였다며 추가상병 요양신청.- 2010, 1, 13, 피고, 재요양신청에 대해서는 증상악화 소견이 없어 재요양요건에 미달되고, 추가상병은 최초상병과 인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 모두 불승인 처분.- 2011. 8. 25. 원고, 위 2010. 1. 13,자 피고 처분에 대한 취소소송에서 승소판결 받고, 이후 판결이 확정됨,- 2011. 10. 18. 우측 수부 상세불명의 신경통 및 신경염 에 대하여 추가상병 승인받아 요양하다 2012. 2. 29. 요양 종결됨.나. 휴업급여 청구에 대한 처분- 피고, 2012. 1. 10.과 2012. 2. 28. 원고에게 2010. 4. 12.자 근전도 검사상 이상소견이 보이지 않으며, 입원기간 및 퇴원 후 2개월 정도의 기간 동안 상병에 의한 후유증으로 취업이 힘들 것으로 판단되고, 이후에는 상병 상태의 치유 및 재요양 이전 취업하고 근로하였던 점을 감안할 때 취업요양이 가능할 것으로 판단된다.'는 자문의 소견에 따라 아래와 같이 처분(이하 '이 사건 휴업급여처분'이라 함).기간처분내용2010. 3. 1. ~ 2010. 5. 10.전제 기간에 대하여 휴업급여 지급2010. 5. 11. ~ 2011. 8. 19.실제 통원일 34일만 지급, 나머지 거부2011. 8. 20. ~ 2011. 10. 20.실제 통원일 4일만 지급, 나머지 거부다. 진료계획에 대한 변경승인 처분- 2012. 1. 13. 원고, 우측 수부 상세불명의 신경통 및 신경염'에 대하여 2012. 1. 1.~2012. 4. 1.까지 경추경막외 차단술, 박동성 고주파신경치료 등이 필요하다며 진료계획서 제출.- 2012. 2. 1. 피고, 원고의 증세가 고정된 것으로 보아 요양기간을 2012. 1. 1~2012. 2. 29.까지로 단축하는 내용으로 변경승인 결정(이하 '이 사건 진료계획변경승인처분'이라 함).라. 재요양불승인처분- 2012. 4. 10. 원고, 2012, 2. 29, 요양 종결 이후에도 지속적 신경치료 및 척수신경자극술이 필요하다는 소견으로 재요양 신청.- 2012. 4. 12. 피고, 요양종결 당시에 비해 추가 악화 소견이 분명하지 않다는 이유로 불승인처분(이하 '이 사건 재요양불승인처분'이라 함).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 5호증(각 가지번포 포함, 이하 같다)의 각 기재2. 이 사건 각 처분의 적법 여부가. 원고의 주장1) 이 사건 휴업급여처분에 대하여가) 원고는 위 1.가.항 기재 승소판결에 따라 추가상병이 승인되면서 피고의 요양승인 아래 치료받고 있었고, 현재 치유된 상태가 아니다. 원고는 최초 요양승인이 2009. 8. 29.자로 종결되면서 휴업급여도 나오지 않게 되어, 일할 수 있는 상태가 아님에도 생활비 때문에 무리하여 소외 회사를 찾아가 부탁하였다. 이에 원고가 2009. 9. 1.~2010. 2. 20.까지 형식적으로 소외 회사에서 근무하였으나, 실제로는 일을 거의 하지 못하였고, 지속적으로 통원 치료를 받다가 2010. 2. 19. 다시 입원하였다. 원고에 대한 통원치료 내용은 하루 5~6시간이 소요되는 신경차단술 및 약물 주입술이어서 전혀 일을 할 수 없고, 치료가 없는 날에도 출근하면 통증 때문에 창고에서 혼자 진통제를 복용하였다.나) 한편 휴업급여는 요양으로 인하여 취업하지 못하면 지급되는 것이지, 취업할 수 있었다고 하여 지급하지 않는 것이 아니다. 따라서 원고에게 휴업급여를 제한한 피고의 이 사건 휴업급여처분은 위법하다.2) 이 사건 진료계획변경승인처분에 대하여 피고는 원고의 증세가 고정되었다는 이유로 위와 같이 요양기간을 단축하여 승인 하였으나, 원고의 주치의는 '신경치료 및 약물치료를 실시하였으나, 통증이 지속되어 척수신경자극기(spinal cord stimulation)를 고려하여야 하며, 현재 상태에서 증세 고정 이라고 판단하는 것을 적절치 않다'는 소견을 밝히고 있다. 따라서 증세고정을 이유로 한 요양기간 단축결정은 부당하다.3) 이 사건 재요양불승인처분에 대하여피고는 '종결 당시에 비해 증상 악화의 객관적 소견이 분명하지 않다'는 이유로 재요양승인을 거부하였으나, 위와 같이 원고의 주치의는 '통증이 지속되어 척수신경자극기를 고려하여야 한다'는 소견을 밝히고 있고, 실제로 원고에게 발병한 신경병증성 통증은 지속적으로 치료를 해야 하는 만성통증 질환이어서, 치료를 하지 않으면 증상이 악화될 위험이 있다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실앞서 든 증거들에 갑 6 내지 14호증, 을 1 내지 12호증의 각 기재, 이 법원의 소외 회사 및 ○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과, ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 신체감정 촉탁결과 및 사실조회결과, ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 촉 탁결과 및 사실조희결과와 변론 전체의 취지를 종합해 보면 아래와 같은 사실 및 의학 적 소견을 인정할 수 있다.1) 원고의 치료 경위가) 원고는 최초상병에 대하여 ○○외과의원에서 수부 열상으로 일차봉합술을 시술받은 후 2009. 5, 7. ○○병원으로 전원하여 그곳에서 통원치료를 받다가 2009. 7, 2. 신경종 절제술을 시술받고 2009. 8. 29.까지 통원하며 약물치료(보존적 치료)를 받았다,나) 원고는 ○○병원에서의 치료에도 불구하고 증세가 호전되지 아니하자 2009 12. 14. ○○대학교 ○○병원에 내원하여 그곳에서 추가상병을 진단받고 입원 및 통원치료를 통해 흉부 교감신경 차단술, 경추 경학의 차단술, 경 흉부 성상신경차단술 등을 시술받았으며, 그 외에도 케타민 주입술, 돌핀 정맥 내 두여, 바클린, 가바펜틴, 스틸랜, 울트라셋, 스타불론 등의 약물치료를 받았다.다) 원고는 이후에도 여러 증상이 지속되면서 점차 우측 상지 전체로 증상이 확산되어 현재까지 월 2~3회씩 ○○대학교 병원에서 흉부 교감신경 차단술, 경추 경막외 차단술, 경 흉부 성상신경차단술, 약물지속 주입술 등의 치료를 받고 있다.2) 일반 의학적 지식신경법증성 통증(Neuropathic Pain)은 통증을 지속시키는 기전이 중추신경계나 말초신경계의 체감각성 과정의 이상에 기인하는 병적 통증 증후군으로, 자발통, 감각이상, 이상감각, 통각과민, 과통증, 이질통 등의 증상을 동반하는 난치성 만성통증 질환으로서, 외상 또는 손상, 대사성, 허혈성 또는 혈관성, 독성, 면역매개성, 선천성 등 여러 발병원인이 있다. 외상으로 인한 발병의 기전은, 외상으로 신경이 손상을 입으면 손상 된 조직으로부터 분비된 화학적 매개체에 의하여 통각수용체의 감작(말초감작, peripheral sensitization)이 일어나거나 통증 전달 신경섬유 내지 A-beta fiber 등이 자극되면서 척수후각의 wide dynamic range(WDR) 신경세포의 감작이 발생하여, 신경세 포에서 자발적 활동이 일어나기 쉬워지고 역치가 낮아지거나 자극에 대한 반응이 증가 되는 현상이 나타나게 되어, 통증이 만성화되고 고통을 호소하게 된다.3) 원고의 증상 및 의학적 소견가) 원고 주치의○ ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과(2013. 1. 18. 마취통증의학과 소외1)- 2012. 2. 29. 요양 종결 시점에 원고의 상태는 의학적으로 증상이 고정되어 치료효과를 기대할 수 없는 상태였는지 : 아니다 원고는 신경치료 및 약물치료로 증세를 완화하고 관리하는 상태이다 척수전기자극술 같은 적극적 치료를 시도해 보아야 하는 상태이다.- 현재 시행하고 있는 신경치료 및 약물치료로 그나마 현재 상태로 관리 유지하는 상태임. 지금 시행하는 치료를 하지 않으면 극심한 통증으로 인해 살아가기 힘들 것으로 판단됨. 신경병증성 통증은 완치가 되지 않는 경우가 많아 여러 가지 병합치료를 통해 증세를 완화하여 가능한 한 일상생활을 할 수 있도록 하는 것이 치료 목표임.주치의 입장에서는 가능한 한 조기에 척수전기자극술 같은 치료를 시도해 보아야 한다고 판단됨.- 원고의 자각적 통증 강도는 VAS 8~9/10임. 통증 점수가 7점 이상인 환자의 경우 단 1점을 줄일 수 있는 치료라도 의학적 가치가 있음. 따라서 원고에게 척수전기자 극술을 시도한 후 증상 변화를 판단하여 삽입술을 결정하는 노력이 필요함.나) 피고 자문의 휴업급여 부분에 대한 소견- 자문의1(2012. 1. 5. 정형외과 소견서) : 2010. 4. 12. 및 2011. 9. 14. 근전도상 신경증상은 없을, 2010. 2. 19.~2010. 3. 10. 입원 후 외래 통원가료 중이라 함. 입원기간 및 입원 종료 후 2달간만 취업요양 불가능할 것으로 판단됨.- 자문의2(2012. 1. 9. 신경외과) : 2010. 4. 12. 근전도검사상 이상소견은 보이지 않으며, 입원기간 및 퇴원 후 2개월 정도의 기간 동안 상병에 의한 후유증으로 취업이 힘들 것으로 판단됨. 이후에는 상병 상대의 치유 및 재요양 이전 취업하고 근로하였던 것을 감안할 때 취업요양이 가능할 것으로 판단됨.○ 진료계획에 대한 소견(각 2012. 1. 30.자)-심의소견세 증세고정으로 인하여 2012. 2. 29. 이후 종결 요함.-심의소견서2 : 증세고정 상태로 보이며 2012. 2. 29.까지 가료 후 종결 다당.-심의소견서3 : 증상 고정으로 2012. 2. 29.까지 가료 후 종결 가능.-심의소견서4 : 제출된 자료 검토 및 이학적 검사상 2012. 2. 29.까지 가료 후 증 세고정 가능함.다) 이 법원의 감정촉탁 등 결과○ 신체감정 촉탁결과(2013. 7. 3.자 ○○○○병원 마취통증의학과 소외2)- 신경병증성 통증은 단지 통증만을 유발하는 것이 아니라 많은 신체기관을 침범하고, 병이 진행되면서 증상이 점차 확산되고 치료가 불가능해져서 장애가 점점 심해질 수 있다. 따라서 손상 후 비정상적인 신경병증 통증 양상을 보이거나 일반적인 손상 치유기간이 지나도 지속되는 통증이 발생하는 경우 상척수부 및 뇌 자체 내에서 신경세포의 비가역적 변화를 초래하기 때문에 증상 악화나 확산 등을 방지하기 위해서는 조기에 적극적 통증치료가 매우 중요하다.- 원고의 경우 척수신경자극기 삽입술이 필요한 상태인지 : 현재 여러 가지 약물 치료와 신경차단술을 시행하고 있으나 통증 완화 효과가 만족스럽지 않기 때문에 척수 자극기 삽입술을 시험적으로 테스트하여 결과를 확인할 필요가 있다.- 피고가 휴업급여를 제한한 2010. 5. 11=2012. 2 20. 동안 원고가 정상적으로 생산직 근로자로서 금형프레스 작업 등에 종사할 수 있었을 것인지, 즉 원고가 이러한 작업 등에 종사하는데 상당한 지장이 있었을 것인지 : 원고의 해당 기간 진료기록을 참조할 때 대부분 통증점수(ⅴAS) 7~9점(최대수치 10점)을 호소하는 점과 것과 신경병증 통증의 특성상 지속적으로 통증이 발생하는 점에 비추어 위 기간 동안 아주 간단한 일상생활은 가능할 것으로 보이나, 금형프레스 작업 시에는 극심한 통증으로 종사하는 데 상당한 지장이 있었을 것으로 판단됨.- 원고는 현재 우측 상지 사용에 있어 간단한 일상생활 동작은 가능하나 경도~중간 정도의 근력 사용에는 상당한 제한이 있을 것을 판단되며, 때문에 일반 성인으로 2~4시간/일 부분 개호가 필요하며 또 법 시행령 별표 규정에 비추어 보면, 장해등급 제7급 4항(신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 의에는 하지 못하는 사람 -〉신경계통에 뚜렷한 장해가 남아 노동능력이 일반인의 1/2 정도만 남은 사람) 에 준용될 것으로 판단된다. 이 사건 재해 이후 우측 상지를 사용하는 작업에는 상당 한 지장이 있을 것으로 판단된다.○ 진료기록감정 촉탁결과(2013. 12. 23.자 ○○대학교병원 신경외과 소외3)- 노동능력 상실 여부 : 장해를 평가하기 위해서는 신경손상이 있어야 하고, 어떤 신경이냐에 따라 다름. 원고의 경우 정중신경 부분 손상이 있다면 맥브라이드표의 말 초신경 항목의 B-2~b-(1)을 적용하여 일반노동자로서 13% 장해가 예상됨. 그러나 원고의 경우와 같이 근전도 검사에서 정상으로 나오면 맥브라이드 기준으로는 4년간의 한시장해가 예상됨. 이 경우 기존 업무에 종사하는 정도에는 이르지 않더라도 도시일용노무에는 일부 일할 수 있음. 즉 우수를 사용하지 않는 업무가 가능할 것임.- 원고의 경우 ○○○○○병원에서 2010. 3. 24.까지 치료하고, 이후 1년 6개월간 통증이 점차 확대되면서 결국 2011. 10. 6=2012. 1. 12. ○○○ 신경통증클리닉에서 치료받은 것으로 판단되며, 이런 배경으로 신경인성 통증의 병태생리적 특성으로 인정 되므로 재요양은 필요함. 또 수술이 아닌 중재적 시술도 적극적 치료로 해당할 것임.- 척수신경자극술이 필요한지 원고를 직접 진찰하지 않아 정확히 판단할 수는 없으나, ○○○ 통증클리닉에서는 필요하지 않다고 하였고, 다른 의사는 필요하다고 판단한 점에 미루어 척추자극술은 굳이 필요하지 않을 것으로 예상됨. 그리나 위와 같은 중재적 치료, 신경블럭 등 적극적 치료가 필요함.- 적절한 치료종결 시점 . 위 한시적 장해기간 만료일을 치료종결 시점으로 잡는 것이 적절할 것으로 추정됨.- 종합소견 : 근전도에 정상으로 되었다고 하여도 신경열이 완치되었다고 보기는 어려움. 손상 부위 신경의 지속적인 통증신호 전달과 중추신경의 감작으로 신경인성 통증이 발생한 것으로 판단되므로, 피고의 처분 일부를 인정하여, 적극적 증재적 시술과 통원치료가 재요양으로 인정되며, 통원치료 및 시술관계 입원치료 시 휴업급여를 인정함이 적절할 것으로 생각됨. 그 기간은 한시장해 기간을 적용할 수 있을 것임,○ 사실조회결과(2014 3. 12.자 ○○○○병원 마취통증의학과 소외2)- 원고의 경우 현재 증상이 고정된 상대로 판단됨.- 원고에게 척수신경자극기 삽입술을 시도해 볼 필요가 있는지 : 점재 척수신경 자극기 삽입술은 복합부위 통증 증후군에는 치료효과가 있는 것으로 최근 여러 논문에서 보고되고 있으나, 신경병증성 통증에는 그 치료효과가 객관식으로 입증된 논문은 없으며, 일부의 신경병증성 통증에 척수신경자극기 삽입술 시행 후 통증 완화 효과가 있다고 보고된 논문은 있다. 때문에 신경병증성 통증에 척수신경자극기 삽입술을 시행 하는 것이 일반화되지는 않았지만 원고의 경우 현재 약물치료 및 여러 중재적 치료에 통증완화 효과가 거의 없는 상대이므로, 치료 가능성이 일부 있는 것으로 보이는 척수 신경자극기 삽입술을 시험적으로 시행하는 것도 하나의 방법으로 판단됨.○ 사실조회결과(2014. 3. 17. 및 2014. 3. 20.자 ○○대학교병원 신경외과 소외3)- 중재적 시술도 적극적 치료에 해당한다고 회신하였는데, 중재적 시술이 '마약성 약물투여, 지속적 경부 경막외강 내 약물주입술, 고용량 케타민 정주, 성산신경절 주사' 등을 의미하는지 : 맞다.- 원고의 경우 증상이 고정된 경우 부상 또는 질병을 호전시키기 위한 목적이 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료(통증 완화)'에 해당하는지 그렇지 않다. 신경병인성 통증의 대표적 병태 생리는 지속적 통증이 중추신경계로 전달되면 척수후각 내의 신경세포가 변질되어 더 지독한 통증이유발되고 지속된다 따라서 통증이 심한 경우 위와 같은 적극적 치료는 중추신경 신경세포가 변질되는 것을 예방하고 통증을 완화하여 일상생활을 할 수 있도록 치료하는 것이다.- 원고의 경우 후유증상 진료로 전환할 수 있는지 : '후유증상 관리를 위한 진료 인정기준'에 해당되는 치료로 통증이 완화된다면 전환이 가능하다. 그러나 그러한 치료로 통증이 완화되지 않는 경우 더욱 적극적 치료를 받을 수 있도록 요양대상으로 전환되어야 한다.- 원고의 경우 후유증상 진료가 아닌 산재요양으로 치료할 경우 원고의 상태가 의학적으로 호전되는 부분이 있는지, 아니면 후유증상 관리를 통해 통증을 완화할 수 있는지 : 본 감정인이 환자를 직접 진찰하지 않고 기록만으로 감정한 점을 고려하여, 후유증상 관리를 통해 통증 조절을 해 본 후에 결정하는 것이 적절하다고 생각함.- 원고의 경우 현재 치료받고 있는 내역은 적극적 치료 및 중재적 시술이 포함된다. 원고의 경우 척수전기자극술을 시도해 볼 필요가 있다.라. 판단1) 이 사건 휴업급여처분에 대하여관계법령의 규정에 의하면, 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하도록 되어 있고, 여기서 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간이라 함은 근로자가 업무상 부상 등으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 어느 직종에도 취업을 하지 못하여 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석된다. 따라서 근로자가 업무상 부상의 내용에 비추어 재해 이전에 종사하던 동일 또는 유사한 직종에 취업할 수 없었거나, 그 밖에 근로자의 개인적 사정이나 현실적 취직의 곤란 등의 사유로 인해 실제 취업을 하지 않았거나 할 수 없었다 할지라도, 상병의 정도, 치유과정이나 치유상태, 요양방법, 노동능력의 상실정도 등 제반사정에 비추어 보아 일반적으로 취업이 가능한 상태에 있 있다면 그 기간은 휴업급여의 지급대상이 되는 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간' 이라 볼 수는 없다.그런데 앞서 살핀 인정사실과 의학적 소견을 종합해 보면, 원고가 통증으로 인하여 종전에 종사하는 금형프레스 작업이나 이에 부수된 작업은 수행하기 어려웠으나, 우측 수지를 사용하지 않는 다른 업무에는 종사할 수 있었던 것으로 판단되고, 달리 원고가 통원치료를 받지 않는 날에 의사 등의 지시에 따라 집에서 재활운동 등을 하느라 취업 하지 못한 것이라고 인정하기에 부족하다.따라서 원고의 상병의 정도와 치유과정 및 상태, 요양방법, 노동능력 상실정도 등 제반 사정에 비추어 볼 때, 원고가 이 사건에서 다투는 기간 동안 요양으로 인하여 취업하지 못하였다고 인정되지 아니하고, 따라서 피고의 이 사건 휴업급여처분에는 아무런 잘못이 없다.2) 이 사건 진료계획변경승인처분 및 이 사건 재요양불승인처분에 대하여산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 현지하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결).원고의 경우를 위 법리에 비추어 보건대, 비록 원고에 대한 의학적 소견이 완전히 일치하는 것은 아니나, 원고의 주치의뿐만 아니라 이 법원이 선정한 감정의도 원고의 통증이 점차 악화되어 중추신경 및 뇌의 신경세포에까지 병변이 확대될 수 있고, 따라서 이를 막기 위한 적극적 치료가 필요한데, 지금까지의 약물치료나 신경 차단술만으 로는 치료효과를 기대하기 어려워, 척수전기자극술을 시도해 볼 필요가 있다는 소견을 밝히고 있는 점, 여기에 비록 척수전기자극술의 치료효과가 명백히 입증된 상황은 아니지만 치료효과를 긍정하는 연구논문이 존재하고, 더구나 원고를 직접 치료하고 있는 주치의가 해당 시술의 필요성을 명확하게 밝히고 있는 점과 재해 근로자의 재활과 사회복귀를 목적으로 한 사회보험인 산업재해보상제도의 입법취지 등을 종합하여 볼 때, 원고는 재요양 요건에 해당한다고 봄이 상당하다.따라서 이와 다른 전제에서 나은 피고의 이 사건 진료계획변경승인처분 및 이 사건 재요양불승인처분은 적법하지 아니하다.3. 결론결국 원고의 이 사건 청구 중 진료계획변경승인처분 및 재요양불승인처분에 대한 각 청구는 이유 있고, 휴업급여처분에 대한 청구는 이유 없으므로, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1