요양급여변경승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 6. 3. 원고에게 한 요양급여변경승인처분을 취소한다는 판결.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 소외 주식회사 ○○○○○○에 입사하여 PVC 배관공으로 일하던 중 2011. 4. 18. 가설 시설물에 걸려 넘어지면서 우측 어깨에 충격을 받은 후 같은 날 화장실에서 작업하다가 미끄러져 넘어지면서 우측 어깨를 옹벽에 부딪혀 "우측 견관절 견갑하근 완전 파열, 우견관절 상완이두건장두 부분파열 및 탈구"(이하 "이 사건 상병"이라고 한다) 진단을 받았다.나. 이에 대하여 원고는 2011. 5. 21. 피고에게 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 요양 신청을 하였는데, 피고는 2011. 6. 3. 이 사건 상병이 업무와 인과관계가 없는 퇴행성 병변이라는 이유로 "우견관절 염좌"로 변경승인하는 이 사건 처분을 하였다.다. 피고는 이 사건 처분에 대하여 심사 및 재심사를 청구하였으나 2011. 8. 23. 심사 및 2012. 1. 6. 재심사가 기각되었다.[인정근거] 다툼없는 사실, 갑1, 2호증(가지번호있는 경우 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장이 사건 상병은 넘어지거나 어깨를 부딪히는 외상으로 인한 것이며, 설사 퇴행성 질환이라고 하더라도 원고가 PVC 배관공으로서 PVC 파이프 운반 작업, 천정에 대한 천공 작업, PVC 배관 설치를 위해 좁은 공간에서 하는 망치질 작업 등 어깨에 부담을 주는 작업을 반복적으로 수행하여 이 사건 상병이 발병하였거나 최소한 악화된 것이므로, 이 사건 처분은 위법하다.3. 처분의 적법 여부가. 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위해서는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.나. 이러한 법리에 비추어 이 사건으로 돌아와 보건대, 원고 주치의의 의학적 소견으로 관절경하 수술 소견상 혈종 및 파열 단면의 신선함 등을 보면 최근의 외상성 파열로 보이고, 견갑하건의 단독 파열은 외상에 의한 것이라는 것이 지배적인 의견라는 취지이나, 다음과 같은 진료기록 감정의의 의학적 소견에다가 원고가 어깨에 부담을 주는 작업을 얼마나 오랜 기간 동안 어떻게 반복적으로 수행하였는지에 대한 별다른 자료가 없는 점 등 이 사건에 나타난 제반 사정에 비추어 보면, 이 사건 상병이 외상에 기인한 것이라거나 원고의 업무로 인하여 기존의 퇴행성 견관절 질환이 자연적인 진행속도 이상으로 악화되어 이 사건 상병이 발병한 것이라고 볼만한 증거가 없으므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 존재한다고 인정하기 어렵다.① 견관절의 급성 파열과 퇴행성 파열의 차이점으로는, 급성 파열은 건육 및 건위축, 지방변성이 적고, 수술 소견상 부종과 혈종을 관찰할 수 있으며, 골멍 소견을 보이고 파열단이 지저분하고 정리가 안되어 있는 반면, 퇴행성 파열은 위와 같은 급성 소견이 없고, 오구견봉인대의 마모, 견봉쇄골관절 및 견봉에 골극이 형성되어 있거나 근위축, 지방변성 등 근육 변화가 동반되고, 일반적으로 파열의 크기가 크며 내측으로 위축되어 있고, 건의 두께가 줄어들어 있다.② 원고에 대한 2011. 4. 20. 및 7. 28.자 MRI 사진상 골멍 등 급성 소견이 없고, 견갑하근의 완전 대파열 소견과 함께 내측으로 퇴축되어 있으며, 근위축 및 지방변성 등 근육 변화, 이두근 장두의 변성과 함께 아탈구 등 퇴행성 소견을 보인다.③ 이 사건 상병에 대한 외상 기여도는 10%이하이다.다. 결국, 원고의 위 주장은 이유 없고 피고의 이 사건 처분은 적법하다.4. 결론그러므로 원고의 청구는 이유없어 기각한다.판사 판사1