요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누5595,2심-대법원,2014두489,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 9. 21. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1987. 12. 7. ○○○○○(○○○ 공장)에 입사하여 자동차조립업무에 종사 하여 오던 근로자로서 2011. 7. 7. 13:35경 조립완성 후 자동세차를 마친 자동차를 하자검사를 하는 곳(도장1부 완성반)으로 운전하여 옮긴 후 하차하면서 왼쪽 발목에서 뚝 소리가 나는 이 사건 사고를 당하여 2011. 7. 18. 병원에서 진료를 받은 결과 '좌측 발목 전거비인대와 종비인대 파열, 좌측 발목 내과 원위부 골절'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)이라는 진단을 받았다. 원고는 2011. 8. 18. 피고에게 이 사건 상병이 업무상 재해임을 주장하면서 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2011. 9. 21. ① 이 사건 재해를 목격한 사람이 없고, ② 원고가 2011. 3. 27.경 도봉산에서 하산하던 중 사고를 당하여 이 사건 상병 부위를 다친 적이 있으며, ③ MRI 결과 인대파열부분은 만성파열소견이고, 골절부분은 2011. 3. 28.자 단순방사선 필름판독에서도 확인되므로 이 사건 사고와 관련이 없다는 이유로 원고에 대하여 요양 급여를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1, 10호증, 을 제4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론전제의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2011. 3. 27.자 사고와 관련해서는 진료결과 특별한 이상이 없다는 진단을 받고 정상적으로 업무에 종사하여 왔는데, 세차된 자동차에서 떨어진 물기로 미끄러운 바닥 위를 바쁘게 뛰어다니며 일을 하다가 이 사건 사고를 당하였고, 그 후 통증이 계속되이 진료를 받은 결과 이 사건 상병이라는 진단을 받았다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견1) 원고에 대한 기왕의 진료기록○ ○○○○병원 : 2011. 3. 27. 17:00경 발목통증으로 진료를 받음, 2011. 3. 28. 전날 도봉산에서 하산하다가 발목을 접질려 부상을 입었고, 왼쪽 발목통증을 호소함, 2011. 7. 19. 왼쪽 발목통증으로 진료를 받았고 2011. 7. 7.경 자동차에서 내리면서 갑자기 뚝 소리가 난 후 증상이 발생하였다고 진술함.○ ○○○병원 : 2011. 7. 18. 수개월 전 좌측 족관절을 접질렸다'고 하여 진료를 받음.○ ○○○○병원 : 2011. 8. 1. '2011. 7. 7. 작업을 하던 중에 부상을 당하였다'고 하여 진료를 받음○ 2011. 7. 8.부터 2011. 7. 29.까지 회사의무실에서 왼쪽 발목 부위에 대하여 물리치료를 15회 받았음.2) 주치의(○○○○병원)○ '좌측 발목 외측 불안정' 상태로 '좌측 발목 전기비 인대 성형술'을 받았음.○ 이 사건 상병은 모두 급성이고, 인대파열부분은 2011. 7. 7. 사고 후 발생하였을 가능성이 있고, 골절부분은 위 사고 이전에 발생하였을 가능성이 있음.3) 피고의 처분기관 자문의○ 2011. 7. 23.자 MRI 판독결과 인대파열부분은 만성파열로 생각되고, 족관절 내 부종이 관찰되는바 퇴행성 관절염으로 생각됨.○ 골절부분은 2011. 3. 28.자 단순방사선활영필름에서 확인됨.○ 이 사건 상병부위는 2011. 3. 27.자 수상부위와 동일한 부위이므로 이 사건 사고와의 직접적인 인과관계는 적을 것으로 생각됨.4) 피고의 재심사기관 자문의 영상자료상 좌측 발목 종비인대파열은 관찰되지 않고, 좌측 발목 전기비인대 파열은 만성, 퇴행성 파열로 일회성 사고로 발병하기 어려움.○ 좌측 발목의 내과원위부골절은 이 사건 사고로 발병할 가능성이 낮음5) 진료기록감정촉탁결과(○○대학교 의과대학 부속병원, 정형외과 전문의)○ 2011. 7. 19. 양측 발목에 대한 스트레스검사결과 좌, 우측 외측부 불안정성 및 전방불안정성을 보임.○ 단순방사선소견에서 내과 하부에 골편이 보이는데, 2011. 3. 28.자 단순방사선 소견에서도 동일한 골편이 보임.○ 족관절 외측 불안정성은 강한 외상에 의하여 발목이 비틀리면서 발생함.○ 2011. 3. 28.자 단순방사선소견에 내과 하부에 골편이 보이므로 과기에도 외측 부인대손상을 입은 것으로 사료됨. 양측 발목관절에서 불안정성이 보이는 경우로 좌측은 2011. 7. 7.자 사고로 더욱 심해진 것으로 사료됨.○ 2011. 3. 28.자 방사선소견으로 보아 왼쪽 발목 부위에 족관절 염좌 또는 외측 부인대부분파열이 발생한 것으로 보이는데, 2011. 3. 27. 진료 후 귀가한 사실로 보아 인대파열보다는 염좌에 가까운 것으로 생각함.○ 왼쪽 발목관절 외측부인대손상에 대하여 2011. 3. 27.자 사고는 기여한 바 없고, 2011. 7. 7.자 사고는 30% 정도의 기여를 한 것으로 생각됨.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제2, 4, 5, 8, 9, 10, 22호증의 각 기재, 진료기록감정촉탁결과, 사실조회결과, 변론전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 업무와 재해 사이의 인과관계에 대하여는 이를 주장하는 쪽에서 증명하여야 한다.2) 우선 이 사건 상병 중 골절부분은 이 사건 사고와 관련이 없다는 점에 대하여 당사자들 사이에 다툼이 없다.나아가 이 사건 상병 중 인대파열부분에 대하여 살피건대, 원고로부터 이 사건 사고에 대하여 들었다는 내용이나 원고가 왼쪽 발목부위를 압박붕대로 감고 있는 것을 본 적이 있다는 내용의 진술이 담긴 갑 제15, 22호 증의 각 기재나 원고에게 이 부분 상병이 발병하였다는 사실에 대한 의학적 소견만으로는 이 사건 사고가 발생하였다는 사실을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.가사 이 사건 사고가 발생하였다는 원고의 주장을 인정한다고 하더라도 앞서 인정한 의학적 소견에서 알 수 있는 다음의 사정들, 즉 ① 족관절 외측 불안정성은 강한 외상에 의하여 발목이 비틀리면서 발생함이 보통인데 원고가 주장하는 사고경위로 보아 강한 외상이 발생하였다고 보기 어려운 점, ② 이 부분 상병은 만성, 퇴행성 파열로 일회성 사고로 발병하였다고 보기 어려운 점, ③ 원고는 2011. 3. 27.자 사고에 의하여 이미 왼쪽 발목부위에 상당한 부상을 입었는바, 이 부분 상병은 위 사고로 발생하였거나 이러한 부상에서 제대로 완치되지 못한 상대에서 일상생활을 함에 따라 증상이 심해졌을 가능성을 배제하기 어려운 점 등을 종합하면, 이 부분 상병이 이 사건 사고로 발병하였거나 기왕질한이 업무로 인하여 자연적인 경과 이상으로 악화되어 발병한 때에 해당한다고 인정하기 어렵다.3. 결론그러므로 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1