요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 6. 24. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1986. 9. 3. ○○자동차 주식회사 ○○공장(이하 소외 회사'라 한다)에 입사하여 엔진생산관리부에서 생산직 근로자로 근무하여 오다가, 2010. 6. 21. 및 2010.7. 20. 회사 내 작업장에서 넘어지는 사고(이하 '이 사건 각 사고'라 한다)를 당하여 2010, 7. 21. ~ 2010. 8. 24.까지 휴직을 하였다.나. 그 후 원고는 2010. 8. 25. 소외 회사에 복귀하여 근무하던 중, 2010. 12. 4. ○○○○○병원에서 『양측 만성 경막하혈종(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다.다. 원고는 피고에게 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당함을 주장하며 산업재해보상보험법에 따른 요양급여 신청을 하였으나, 피고는 2011. 6. 24. 원고에게 이 사건 상병과 이 사건 각 사고와의 상당인과 관계가 인정되지 않는다는 사유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 대하여 피고에게 심사청구를 하였으나 기각되었고, 이에 불복하여 원고가 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2012. 1. 13. 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 각 사고 이전에는 이 사건 상병과 관련된 증상으로 치료를 받은 사실이 없고, 원고의 업무 중 발생한 사고인 이 사건 각 사고가 원인이 되어 두통에 시달려 오다가 결국 이 사건 상병이 발병한 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실1) 이 사건 각 사고 및 요양급여 신청 경위가) 원고는 소외 회사 엔진생산관리부(엔진변속기공장) 소속 직원으로, 2010. 6. 21, 09:10경 6대의 엔진을 상차하여 이동시키던 중 자동차에서 내였는데 갑자기 눈앞이 깜깜해지면서 뒤로 넘어져 머리 부위가 자동차 판넬 쪽에 부딪히는 사고(이하 '이 사건 1차 사고'라 한다)를 당하고, 2010. 7. 20. 출근하여 작업복으로 갈아입던 중 다시 눈앞이 깜깜해지면서 뒤로 넘어지는 사고(이하 '이 사건 2차 사고'라 한다)를 당하였다.나) 원고는 2011. 5. 16. 이 사건 각 사고 이후 진단된 '뇌진탕, 경부염좌'의 상병과 이 사건 각 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 주장하며 피고에게 요양급여신청을 하였으나, 두부에 외력에 의한 직접적인 상해를 입은 것으로 보이지 않는다는 이유로 불승인되었다.다) 원고의 진료경과는 다음과 같다.- 2010. 6. 21 ~ 2010. 6. 25. 사내보건센터에서 진료받음.- 2010. 7. 30. ○○병원에서 CT 및 MRI 촬영 결과 '뇌진탕, 경부염좌'로 진단 받음.- 2010. 8. 26. 복직하여 근무함.- 2010. 12. 5. ○○○○○병원에서 만성경막하혈종으로 진단받아 천두술 및 혈종배액술을 받음.- 2010. 12. 24. 혈종이 재발하여 ○○○○○병원에서 우측 혈종배액술을 다시 받음.- 2011. 1. 21. 및 2011. 2. 26. 혈종이 재발하여 ○○병원에서 각 천두술을 받음.2) 원고의 기존 질환 및 생활 습관, 수진 내역가) 원고의 건강검진 결과는 다음 표와 같다.검진일체질량 지수혈압HDL-콜레스태롤LDI-콜레스테롤종합소견2009. 7. 20.24123/7744.5116.3흉부질환주의, 혈압 관리, 당뇨 관리, 이상지질혈증 관리2010. 5. 25.25130/7939.0112.1혈압관리, 당뇨관리, 이상지질혈증 의심, 비만질환 의심2011. 11. 7.24112/7039132당뇨관리, 이상지질혈증 의심나) 원고는 위 각 건강검진 당시 일주일에 소주 1병 반 ~ 3병의 음주, 1일에 담배 1 ~ 2갑 이상의 흡연을 하고 있다고 응답하였다.다) 건강보험 수진내역상 원고가 2009. 1. 이후 고혈압, 뇌질환 등 이 사건 상병과 관계된 병명으로 진료를 받은 전력은 없다.3) 의학적 소견가) 원고 주치의(○○○○○병원)○ 병명 : 만성 경막하혈종(양측, 재발성)○ 2010. 12. 4. 내원 당시 두통, 어지럼증, 보행장에 및 시력저하, 시야장애 관찰되었다.○ 2010. 12. 4. 천두술 및 혈종배액술(양측)을 시행하였으며, 혈종 재발하여 2010. 12. 24. 재수술 시행하였고, 2010. 12. 4.부터 2011. 1. 4.까지 입원 치료하였다.○ 만성 경막하혈종은 일반적으로 외상으로 인해 발생하나, 약 절반 정도가 외상 사실을 기억하지 못하는 경우가 많다. 만성 알코올중독자나 간질환자 중 발생 빈도가 높다.○ 이 사건 상병이 과로 또는 스트레스 때문에 발병하는지 여부에 관한 의학적 근거는 없으나, 원고가 2010년 7월 말 과로로 쓰러졌다는 것으로 보아 쓰러지면서 두부에 외상을 입었을 가능성이 높고, 다른 외상이 없다면 이 사건 상병은 이 사건 각 사고와의 관련성이 높을 것으로 추정된다.○ 2010. 8. 2. ○○○○병원에서 촬영한 뇌 CT에서 급성 뇌경막하혈종이 관찰된다.나) 원고 주치의(○○병원)○ 임상적 추정 병명 : 만성 뇌경막하혈종(우측 전두정부)○ 만성 뇌경막하혈종이 재발되어 2011. 1. 21. 천두술을 시행하였다.다) 피고 자문의 1뇌 CT 및 MRI 상으로 발생시기가 다른 경막하혈종이 좌우뇌에 각 발생한 것으로 보이는데, 이를 해석하면 원고는 수시로 발생하는 어지럼증 내지 뇌경련의 기존질환이 있었고 이 때문에 수 회 쓰러지면서 뇌에 충격을 받아 이 사건 상병이 발생한 것으로 추정된다. 2010. 7. 30.자 뇌 MRI 상 우측 뇌에 경막하출혈이 의심되기는 하지만, 이 역시 추후 촬영한 두부-뇌 CT 및 MRI 영상에 보이는 반대편 경막하출혈을 고려할 때 이 사건 각 사고보다는 기존 질환(수시로 쓰러지는 병) 때문에 발생한 것으로 추정된다.라) 피고 자문의 2이 사건 상병은 외상으로 인한 것으로 보이지는 않는다. 즉, 2010. 12. 4.자 두부-뇌 CT 촬영 영상을 보면 우측은 만성 뇌경막하혈종으로, 좌측은 급성 뇌경막하혈종으로 보이는바 둘 다 2010. 6. 21. 입었다는 사고와는 시기적으로 떨어져 있어 인과관계가 희박한 것으로 평가된다.마) 피고 자문의 3만성 경막하혈종은 일반적으로 외상 후 3 ~ 4주 경과 시 증상이 발현되는 것으로 알려져 있는데 원고가 주장하는 사고 시점과 만성 경막하혈종의 진단시점 사이의 시간적 간격이 이보다 멀리 떨어져 있으므로, 이 사건 상병은 이 사건 각 사고보다는 진단받기 수 주 전에 입은 별도의 외상에 기인한 것으로 추정되고, 원고가 평소에도 현기증으로 자주 쓰러졌던 점을 고려하면 업무와 직접적인 관련 없는 개인 활동 중 발생한 두부외상으로 발생한 뇌출혈일 것으로 판단된다,바) 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과○ 경막하혈종은 뇌경막과 지주막 사이에 혈종이 형성된 것을 말하고, 대개 대뇌 피질과 정맥동 사이의 교정맥이 파열되면서 발생하는 경우가 많다. 방사선 사진에서 혈종이 덩어리 상태일 때를 급성으로, 덩어리와 액체 상태가 혼합되어 있을 때를 아급성으로, 액체 상태일 때를 만성으로 분류할 수 있고, 임상적으로 사고 3일 이내 발생한 것을 급성, 3 ~ 21일 이내에 발생한 것을 아급성, 사고 21일 이후 발생한 것을 만성으로 분류할 수 있다.○ 급성 경막하헐종은 통상적으로 사고 이후 바로 출혈과 그에 따르는 증상이 생기므로 바로 치료가 필요하다. 이에 반해 만성 경막하혈종은 고령층, 영유아, 뇌 위축이 있을 때 호발하고, 수 주에 걸쳐 서서히 진행하며 두부 외상의 과거력이 확인되지 않는 경우도 빈번하다.○ 원고에 대한 2010. 12. 4.자 두부-뇌 CT 영상 상으로 양측에 경막하혈종이 인지되고, 좌측은 발생한지 2 ~ 4주 정도 경과한 아급성 경막하혈종으로 보이며, 혈종이 녹은 정도로 보아 전체적으로는 발생한 지 3 ~ 4주 이상 경과된 만성 경막하혈종으로 보인다. 경막하혈종은 아주 미세한 외상으로도 발생하거나 외상의 과거력이 없는 경우도 빈번하고, 이 사건 2차 사고 후인 2010. 7. 30.자 뇌 MRI 영상과 2010. 8. 2.자 뇌 CT 영상에는 경막하혈종으로 볼만한 특이 소견 없어 이 사건 각 사고로 인하여 만성 경막하혈종이 초래되었다고 보기는 어렵다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 16, 제20 내지 12호증, 을 제1 내지 14호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○공단 울산중부지사장, ○○○○○병원장에 대한 각 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상질병신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이는 이를 주장하는 측에서 입증 하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결 등 참조).2) 살피건대, 위에서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 원고는 2009년에서 2011년까지 건강검진 결과 혈압 관리, 이상지 질혈증 관리 또는 의심, 당뇨관리, 비만관리 등의 소견을 받았음에도 이 사건 각 사고 이전부터 이와 관련한 진료를 받은 사실이 없는 등 건강관리에 소홀하였던 것으로 보이는 점, ① 원고가 이 사건 2차 사고 후 10일 만에 촬영한 2010. 7. 30.자 MRI 영상 판독 결과 경막하출혈이 발견되지 않는다는 것이 대부분의 의학적 소견인 점, ② 만성경막하혈종은 일반적으로 외상 후 3 ~ 4주 정도 경과하면 증상이 발현되는 것으로 알려져 있는데, 원고의 주장에 의하더라도 원고는 이 사건 각 사고 발생일로부터 약 5개월 정도 지난 2010. 11. 25.경부터 거리감각이 떨어지고 사물이 희미하게 보이는 등의 증상이 발생하였다는 것인 점 등을 종합하면, 이 사건 각 사고로 인하여 원고에게 이 사건 상병이 발생하였다고 보기는 어렵다.3. 결론그러므로 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2