산재보험요양승인결정취소처분 등

【연관판결】부산고등법원,2013누3191,2심-대법원,2014두10158,3심【주문】1. 피고가 2012. 5, 31. 원고 ○○○○ 주식회사에게 한 지급보험급여액 배액징수 결정처분을 취소한다.2. 원고 원고1의 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 원고 원고1과 피고 사이에 생긴 부분은 원고 원고1이, 원고 ○○○○ 주식회사와 피고 사이에 생긴 부분은 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 5. 31. 원고들에게 한 요양승인결정취소처분 및 지급보험급여액 배액징수 결정을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고 원고1은 2011. 3. 24. 17:30경 원고 ○○○○ 주식회사(이하 '원고 ○○○○'라 한다)가 시공하는 울산 울주군 구영리에 있는 이하생략 공사현장에서 신규 H전주에 설치된 전선파의 접지작업을 하기 위해 차량 적재함 위에서 전선을 당기는 과정에서 중심을 잃고 차량 적재함 밖으로 추락(이하 '이 사건 사고'라 한다)하였고, 그날 22:04 ○○○○병원 응급실에 내원하여 '좌측 발목의 내측과 후방의 골절, 좌측 근위 비골 골절, 좌측 발목의 손상(이하 '이 사건 상병'이라 한다)' 진단을 받았다.나. 원고 원고1은 2011. 4. 22, 경 피고에게 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병을 입었음을 사유로 산재요양 신청을 하였고，이때 원고 ○○○○는 산재요양 신청서에 사실 확인을 해주었다.다. 피고는 2011 5. 11. 요양승인처분을 하였고，원고 원고1은 2011, 10. 31.까지 222일(입원 124일, 통원 98일)을 요양하면서 피고로부터 휴업급여 24,720,360원, 요양급여 9,539,230원 등 합계 34,259,590원을 지급받았다.라. 피고는 2012. 5. 31. 원고들이 허위로 산재요양 신청을 하였다는 사유로 원고 원고 원고1에 대한 요양승인 결정을 취소하고, 원고들에 대하여 기지급한 보험급여액의 배액에 해당하는 68,519,180원을 부당이득으로 징수하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실，갑 제7, 8호증(가지번호 포함), 을 제 1, 2, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고들의 주장원고 원고1은 이 사건 사고 당시 퇴근시간이 얼마 남지 않았고, 고통이 조금씩 줄어들어 동료 소외1에게 운전을 부탁하여 경주에 가서 치료를 받을 생각으로 기다렸다가 소외1가 운전하는 원고의 승용차를 타고 경주로 출발했다. 경주로 가던 중, 소외1가 식사를 하고 가자고 하여 들른 식당에서 식사를 하였는데, 원고 원고1은 식사를 하다가 화장실에 가던 중 식당에 설치된 레일에 왼쪽 발의 안전화 앞부분이 부딪히면서 통증을 느끼게 되어 119 구급대로 후송되어 이 사건 상병 진단을 받은 것이다. 즉, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 입게 된 것이므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계 법령별지 '관계 법령' 기재와 같다.다. 판단1) 원고 원고1에 대한 처분에 관하여가) 갑 제3, 11호증，을 제4, 5, 13, 15，17호증(가지번호 포함)의 각 기재, 증인 소외1, 소외2의 각 증언, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 원고 원고1이 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병을 입었다고 볼 수 없음에도 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 피고로부터 요양급여를 받은 경우에 해당한다고 봄이 타당하다.(1) 원고 원고1에 대한 ○○○○병원 응급실 기록지상 최초 내원 경위가 '화장실 가다 넘어지면서 통증 있어 119로 내원함'으로 기록되어 있고，2m 높이에서 추락하는 재해로 통중이 있었으나 사고 직후 의료기관을 내원하지 않고 통증 등을 참고 견딜 수 있는 상태였는지 여부를 묻는 피고의 질문에 위 병원에서는 ”대수롭지 않게 여길 정도의 손상은 아닐 것으로 생각되며 보행이 어려울 정도였을 듯함"이라고 답변하였으며, 골절 정도로 볼 때 내원 당시 목발 등 보조기구 없이 혼자서 보행은 불가능한 상태였다고 회신하였다.(2) 원고 원고1은 공사현장에서 이 사건 상병을 입은 후 경주에 가서 병원에 갈 생각이었다가 도중에 저녁식사를 하러 식당에 들렀다는 취지로 주장하나，보통 병원의 진료가 끝나는 시각이 7시 안팎인데 원고 원고1이 그 무렵 식당에 도착하여 119 구급대에 신고가 이루어진 21:04경까지 2시간가량이나 식당에 머무르면서 소외1와 소주를 2병까지 마시고, 혼자 화장실에 간다고 식당 밖으로 나간 행동은 4개월가량을 입원할 정도의 상병을 입은 직후 보통 사람의 일반적인 행동이라고 보기 어렵다.(3) 이 사건 사고 후, 원고 원고1은 바로 병원에 가지 않고 퇴근 시간까지 사무실에서 소외1를 기다리다가 저녁 무렵 사무실에서 입구까지 5m가량을 부축 없이 혼자 걸어가면서 원고 원고1의 상태를 묻는 동료 소외2의 질문에 괜찮다고 대답하였고, 소외1가 운전하는 승용차에서 아픈 다리를 올릴 수 있는 뒷좌석이 아닌 조수석에 앉아서 차를 타고 갔으며，원고 원고1이 식당에서 119 구급차로 후송된 곳은 원고 원고1의 요구로 공사현장 쪽으로 다시 되돌아 간 곳에 있는 ○○○○병원인 것으로 볼 때, 이 사건 사고 직후 원고 원고1의 상태가 발목 골절에 이르렀다고 보기 어렵고, 오히려 식당에서 어느 정도 높이가 있고, 레일이 설치된 통로에서 발이 레일에 부딪혀 발목이 접질리면서 바닥에 넘어지면서 이 사건 상병을 입은 것으로 보인다.(4) 원고 원고1은 ○○○○병원 응급실에서는 내원 동기를 '화장실 가면서 넘어진 것'으로 말하였으나, 요양급여 신청 당시 신청서에서는 재해원인 및 발생상황을 '공사현장에서 차량 적제함 밖으로 추락하였다'는 내용만 기재하고, 이후 식당에서 넘어진 사실을 전혀 언급하지 않았는바, 이는 재해경위 등 주요사항을 고의적으로 누락한 것으로 볼 수 있다.나) 따라서 피고는 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호에 따라 원고 원고1에게 지급한 보험급여액의 2배에 해당하는 금액을 원고 원고1으로부터 징수할 수 있다.2) 원고 ○○○○에 대한 처분에 관하여가) 산업재해보상보험법 제84조 제1항 본문은 "공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다."라고 규정하면서 제1호에서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우를 규정하고 있고, 같은 조 제2항은 "제1항 제1호의 경우 보험급여의 지급이 보험가입자·산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관의 거짓된 신고，진단 또는 증명으로 인한 것이면 그 보험가입자·산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관도 연대하여 책임을 진다.”라고 규정하고 있다.위 조항들의 문언과 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호 위반의 경우에 급여액의 2배에 해당하는 징벌적인 금액을 징수하는 규정 취지에 비추어 보면, 위 제1호는 보험급여를 받은 자가 주관적으로 허위 기타 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받은 경우를 의미한다고 할 것이고(대법원 2008. 2. 14. 선고 2006두9696 판결 참조), 보험가입자에게 이보다 더 중한 책임을 추궁할 근거는 없는 점，허위의 요양신청서 제출이라는 결과가 초래된 경우에 언제나 보험가입자의 연대책임이 인정된다고 본다면 보험급여수급권자의 기망으로 인하여 보험가입자의 지위에서 확인하기 어려운 부분에 대하여도 보험가입자에게 연대책임을 인정하게 되어 불합리한 점 등을 고려해 볼 때, 산업재해보상보험법 제84조 제2항에 근거하여 보험가입자에게 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자와의 연대책임을 인정하기 위해서는 보험가입자 역시 주관적으로 허위 기타 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받게 한 경우이어야 한다.나) 이 사건에서, 을 제12，14호증(가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 볼 때, 이 사건 사고가 발생한 공사현장 소장인 소외4은 사고 당일 19:00경에 원고 ○○○○의 실질적 운영자인 소외3에게 구체적 사고경위는 설명하지 않고 원고 원고1이 발목을 다쳤다는 사실을 보고하였고, 소외3는 평소 현장업무를 소외4에게 위임해 왔으며, 원고 원고1의 사고에 대하여도 소외4에게 일임하였던 사실을 인정할 수 있고，원고 ○○○○로서는 원고 원고1이 경주로 가던 중에 식당에서 넘어진 사실을 별도로 보고 받지 않고서는 알 수 없었던 사정 하에서 원고 원고1이 업무 수행 중 발목을 다쳤다는 사실만을 듣고 산업재해로 처리한 것에 불과하므로, 원고 원고1의 산재요양 신청이 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받올 수 없는 보험급여를 받게 하였다고는 볼 수 없다.다) 따라서 원고 ○○○○로서는 피고의 원고 원고1에 대한 보험금 징수에 대하여 연대책임을 부담하지 않는다.3. 결론원고 ○○○○의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하고, 원고 원고1의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2