휴업급여일부부지급결정처분취소

【연관판결】대전고등법원청주재판부,2013누476,2심-대법원,2014두11588,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 8. 13. 원고에 대하여 한 휴업급여 일부 부지급 결정처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2009. 6. 17. 10:00경 충주시 주덕읍 이하생략에 있는 소외1 운영의 '○○○○' 소속 근로자로서 그 사업장 내 용접받침 위에서 기중기(호이스트 크레인)로 물건을 들어 올리는 작업을 하던 중 발이 미끄러져 넘어지면서 용접받침 레일에 회음부를 부딪치는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 요도 부위가 파열되있고, 같은 날 ○○대학교 ○○병원에서 상치골 방광루 성형수술을 받았다.나. 원고는 2009. 8.경 이 사건 재해로 인한 요도 손상'에 관하여 피고로부터 요양 승인을 받은 이래로 2010. 8. 3. ○○대학교병원에서 요도 성형수술을 받는 등 2009. 6. 17. 부터 2011. 4. 30가지(이하 '종전 요양승인기간'이라 한다) ○○대학교 ○○병원과 ○○대학교병원에서 치료를 받았고, 종전 요양승인기간 전부에 관하여 피고로부터 휴업급여를 지급받았다.다. 원고는 요도 손상에 따른 후유증으로 '발기장애'와 '신경인성 방광증(급박뇨)'이 발병하였다는 이유로 2010. 11. 25. 피고에게 추가상병 승인을 신청하였으나, 피고는 2011. 3. 29. 이를 불승인하였고, 원고는 2011. 9. 7. 피고에게 다시 추가상병 승인 및 재요양 승인(당시 재요양 승인 신청서에 첨부된 원고의 주치의 소견서에는 예상 통원치료기간이 '2011. 9. 5.부터 2012. 3. 5까지'로 기재되어 있다. 갑 제5호증의 1 참고)을 신청하였으나, 피고는 2011. 10. 7. 이를 모두 불승인하였다. 이에 원고는 2012. 1. 31. 이 법원 2012구합138호로 추가상병 불승인 결정처분 등 취소의 소를 제기하였고(이하 '선행 소송'이라 한다), 선행 소송에서 신체감정촉탁절차를 거친 후 법원의 조정권고에 따라 피고는 2012. 7. 13.경 원고에 대하여 '발기장애'와 '신경인성 방광증(급박뇨)'(이하 양자를 통칭하여 '이 사건 추가상병'이라 한다)을 추가상병으로 승인함과 아울러 요양기간을 2011. 9. 5.부터 2012. 3. 5까지(이하 '이 사건 요양승인기간'이라 한다)로 정하여 재요양을 승인하였다(원고는 2012. 7. 12. 선행 소송의 소를 취하하였다).라. 원고는 2012. 7. 13.경 이 사건 추가상병에 관한 요양으로 인하여 2011. 5. 1.부터 2012. 7. 12.까지(이하 '이 사건 청구기간'이라 한다) 취업을 하지 못하였다는 이유로 피고에게 휴업급여를 청구하였는데, 피고는 2012. 8. 13. 원고에 대하여 이 사건 요양승인 기간 중 실제 통원치료일수 6일(위 기간에 관하여서는 휴업급여 211,520원을 지급하였다)을 제외한 기간에 관하여서는 '그 기간 동안 취업은 가능한 상태라는 주치의와 자문의사의 공통된 의학적 소견이 있다'라는 이유로 휴업급여 일부 부지급 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 갑 제11호증, 을 제1호증, 을 제4호증 (가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 이 사건 재해로 인한 요도 손상과 그 수술 후 발생한 합병증 등으로 이 사건 추가상병이 발병하여 현재까지 계속 치료를 받느라 취업을 하지 못하였고, 더구나 원고의 상병상태는 종전과 거의 변동이 없음에도, 피고는 종전 요양승인기간에는 그 기간 전부에 관하여 휴업급여를 지급하였다가 별다른 이유 없이 이 사건 청구기간에는 실제 통원치료를 받은 날에 관하여서만 휴업급여를 지급하였는바, 피고는 원고에게 이 사건 청구기간 전부에 관하여 휴업급여를 지급하여야 하므로, 이와 다른 전제에선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정 사실1) 원고는 이 사건 재해 발생 전까지 주로 용접업무나 벌목업무 등 육체적 노동을 제공하는 업종에 종사하여 왔다.2) 원고는 이 사건 청구기간 동안 ○○대학교 ○○병원에서 월 1회 정도 통원치료를 받아갔는데, 주로 문진, 요속도검사와 배뇨일지 점검 등 일반적인 검사가 이루어졌다.3) 선행 소송에서 신체감정을 촉탁받은 감정인 소외2(○○대학병원 비뇨기과 전문의)는 이 사건 추가상병 중 급박뇨에 관하여서는 '요역학검사에서 신경인성 방광증(급박뇨)을 시사하는 소견은 없으나, 요도 손상과 수술 후 진행경과에 따른 급박뇨로 진단하되, 한시적 장애로 판단함. 기존 부상이나 질병이 원인이 되어 발생한 질환에 해당함. 2~3년간의 약물요법을 통한 조절이 필요할 것으로 판단함.' 이라고 회신하였고, 발기장애에 관하여서는 '음부신경전도검사에서 신경인성 발기부전을 시사하는 소견은 없으나, 혈관성 발기부전으로 진단함. 요도 손상 당시 해면체동정맥의 손상이 동반되었을 가능성을 시사하므로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우에 해당함. 약물요법에 반응하지 않을 경우에는 인공 발기체 삽입수술이 요구될 것으로 판단함.'이라고 회신하였다.4) 취업 가능성 등에 관한 의학적 소견가) 원고의 주치의(○○대학교 ○○병원 비뇨기과 전문의 소외3)(1) 피고 측 소견 조회에 대한 2012. 7. 23.자 회신- 이 사건 요양승인 기간 중 월 1회 통원 진찰하면서 소변검사, 요속도검사, 배뇨일지 점검 등이 이루어졌고, 현재 요실금 소견은 많이 호전되었으나 이 사건 추가상병 증세를 호소하고 있음. 이 사건 요양승인기간 동안 상병상태에 비추어 취업은 가능한 상태로 추정됨.(2) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과- 요도 파열(2009. 6.) 후 요도 성형술(2010. 8.) 전까지는 상치골 방광루 성형술이 이루어진 상태로 카테터를 가지고 있어 취업이 불가능하고, 수술 직후 수술 부위의 통증과 급박뇨가 있어 종전 요양승인 기간 중 대부분은 취업이 불가능하다고 사료됨.- 이 사건 청구기간 중에는 상치골 및 요도에 카테터는 없으나, 원고가 급박뇨를 호소하고 가끔 요실금도 있다고 하여 종전과 같은 육체적인 노동은 어렵다고 생각되고(향후 적응훈련 및 재활기간을 거처 원고가 적응한다면 가능할 수도 있음), 원고가 가능하다면 사무적인 일은 가능할 수도 있을 것으로 사료됨.- 취업 가능성 등에 관하여 종전 요양승인기간과 이 사건 청구기간 사이에 차이는 없고, 원고는 이 사건 청구기간에 산재요양을 하느라 취업을 하지 못한 것으로 인정할 수 있음.나) 피고 ○○지사 자문의(1) 자문의 1 : 진료기록부 및 주치의 소견을 종합할 때 취업이 가능하여 통원일에 관하여서만 휴업급여를 지급함이 타당함.(2) 자문의 2 : 상병상태로 보아 정상 취업 치료 가능함.다) 이 법원의 ○○대학교의과대학부속병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과- ○○대학교 ○○병원 비뇨기과 전문의 소외3의 2012. 7. 23.자 소견에 의하면 원고는 가끔 급박뇨가 있고 취업이 가능하다고 함.- 발기부전은 취업에 전혀 문제가 되지 않고, 급박뇨는 정도에 따라 취업은 물론 일상생활도 어려울 때도 있어 그 정도와 기간 및 횟수 등의 정보가 필요한데, 위와 같이 가끔 급박뇨가 있다는 정도의 진료기록만으로는 이 사건 청구기간 중 실제 통원치료일을 제외한 나머지 기간 전부를 재가요양기간으로 인정하기는 어려움.- 진료기록에 의하면, 발기장애는 취업에 장애를 줄 것 같지 않고, 급박뇨 증상만으로는 현재 증상이 악화되지 않았다면 원고의 일상적인 생활에 불편함을 초래할 수는 있을지언정, 심한 육체적 노동이 필요한 취업이 힘들 정도의 상황은 아닌 것으로 판단됨. 현재의 급박뇨 증상이 더 악화되고 약물치료 효과가 없다면 원고가 종전에 종사하였던 용접 및 화염절단업무나 벌목업무 등과 같은 위험한 직종에 취업하는 것은 불가능할 것으로 보임(주치의나 기타 참고소견으로는 심한 편이 아니라고 할 수 있으나 약물치료 후의 현 상태가 중요함).라) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과- 발기부전은 요양과는 무관하고, 요역동학검사에서 관찰되는 급박뇨는 재가요양이 필요한 정도라고 생각되지는 않음. 원고가 심한 절박뇨를 호소하고 있어 요실금의 부담감 등으로 인해 본인의 의지에 따라 재가요양이 필요할 수도 있을 것으로 생각되나, 환자들마다 상이하므로 답변에는 한계가 있음.- 요역동학검사에서는 관찰되지 않지만 심한 절박뇨와 간헐적인 요실금 등으로 인해 취업에는 무리가 따를 수도 있으나, 환자들마다 상이하므로 답변에는 한계가 있음. 일반적으로 절박뇨만 심한 경우에는 조절이 가능하다면 취업이 가능하겠으나, 환자의 의지와 연관되어 있어서 환자들마다 상이하므로 답변에는 한계가 있음.5) 종전 요양승인기간 동안 원고의 주치의가 피고에게 제출한 진료계획서에서 원고의 주치의는 대부분 '취업 치료(근무 병행 치료) 불가능'이라는 소견을 밝혔던 반면, 이 사건 추가상병에 관한 원고의 재요양 승인 신청 당시 침부된 원고의 주치의 소견서에는 취업 치료 가능 여부에 관하여 아무런 기재가 없다. 그리고 원고의 주치의는 2012. 7. 26. 피고에게 원고의 이 사건 추가상병 등에 관한 2012. 7. 13.부터 2013. 1. 12.까지의 진료 계획서를 제출하였는데, 그 진료계획서에는 '정상 취업 치료 가능'이라고 기재되어 있다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 갑 제7호증, 을 제2호증 내지 을 제5호증, 을 제7호증 내지 을 제9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과, ○○대학교의과대학부속병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 산재보험법 제52조에서 정한 '요양으로 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 부상이나 질병으로 요양을 하느라 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 지급받지 못한 기간을 의미하는 것이므로, 근로자가 입은 업무상 질병 등의 정도, 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업하지 아니하였다고 하더라고 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다(대법원 2001. 5. 8. 선고 2000두10601 판결 참조). 또한, 여기에서 '취업하지 못한'이란 일반적으로 근로할 수 없는 상태를 말하고, 반드시 재해 이전에 종사하고 있던 근로를 제공할 수 없는 경우만을 말하는 것이 아니다.2) 이 사건에서 살피건대, 앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정 할 수 있는 다음과 같은 사정들 즉 ① 이 법원의 건국대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과에 의하면 원고의 주치의는 '원고가 이 사건 청구기간 동안 요양을 하느라 취업하지 못한 것으로 인정할 수 있다'는 소견을 밝히고는 있으나, 원고의 주치의는 그에 앞서 소송 외에서 이루어진 피고 측 소견 조회에 대해서는 '이 사건 요양승인기간 동안 원고의 상병상태에 비추어 취업은 가능한 상태로 추정된다'는 소견을 스스로 밝힌 바 있을 뿐만 아니라 위 사실조회결과에 의하더라도 원고의 주치의는 '이 사건 청구기간 중에 사무적인 일은 가능할 수도 있을 것으로 사료됨'이라는 소견도 밝히고 있고, 피고 충주지사 자문의 등도 이 사건 요양승인기간 동안 원고의 취업이 가능하였다는 소견을 밝히고 있어, 이 사건 청구기간 또는 이 사건 요양승인기간 동안 원고가 요양을 하느라고 취업하지 못 하였다는 원고의 주치의 소견은 그대로 믿을 수 없는 점, ② 오히려 이 법원의 ○○대학교의과대학부속병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 ○○대학교병원장에 대한 신체 감정촉탁결과에 의하면 진료기록감정의와 신체감정의는 모두 '이 사건 추가상병 중 발기장애는 취업에 장애가 되지 않고, 급박뇨의 경우 진료기록만으로는 이 사건 청구기간 중 실제 통원치료일을 제외한 나머지 기간에도 취업이 불가능할 정도라고 인정하기 어렵다' 는 소견을 밝히고 있는 점, ③ 원고의 주치의는 이 사건 추가상병에 관하여 이 사건 청구기간 종료일 직후인 2012. 7. 13.부터 2013. 1. 12.까지의 진료계획서를 작성·제출함에 있어서 정상 취업 치료가 가능하다는 소견을 밝히고 있는데, 이 사건 요양승인기간과 위 기간 사이에 원고의 상병상태나 등에 별다른 변화가 있었던 것으로 보이지도 않는 점, ④ 원고가 앓고 있는 이 사건 추가상병의 증세나 상태에 관한 의학적 소견이나 그 치료 횟수, 빈도, 내용 등에 비추어 객관적으로 원고의 상병상태가 취업에 영향을 줄 정도라고 인정하기는 어려운 것으로 보이고, 이 사건 요양승인 기간 중 원고의 취업 여부는 원고의 주관적인 의사나 의지와 결부된 측면이 강한 것으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 요양승인 기간 중 실제 통원치료일수 6일을 제외한 나머지 기간에 관하여서는 원고가 이 사건 추가상병으로 요양을 하기 위하여 취업을 하지 못하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.3) 따라서 원고의 위 주장은 이유 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2