유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누25209,2심-대법원,2014두12833,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 6. 4. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 남편인 망 소외1(이하 '망인'이라 한다는 ○○중공업 주식회사에 근무하던 중 1996. 1. 30. 건설공사 현장으로 출근하다가 마비 증상으로 쓰러져 '뇌실질내출혈, 신경인성방광, 기질성정신장애'의 상병(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)에 관하여 피고로부터 요양승인을 받았고, 2003. 9. 30.까지 ○○○○의료원 ○○○○병원(이하 '○○의료원'이라 한다)에서 요양 후 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 전부개정되기 전의 것) 제31조 제1항, [별표2] 신체장해등급표에 따른 장해등급 2급 5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람께 판정을 받았다.나. 망인은 2006. 10. 23.경 이 사건 승인상병으로 재요양승인을 받아 그 무렵부터 ○○의료원에서 다시 요양하였는데, 2007. 2. 5. 위 시행령 제39조 제1항, [별표4] 폐질 등급표에 따른 폐질등급 2급 2호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람)의 판정을 받았다.다. 망인은 2012. 2. 10. ○○○대학교 ○○병원에서 사망하였는데, 위 병원 의사 소외2이 작성한 망인에 대한 사망진단서에는 망인의 직접사인이 다발성 기능장애로, 다발성 기능장애의 원인은 위암으로 기재되어 있다.라. 원고는 2012. 3. 15. 피고에게 망인의 사망이 이 사건 승인상병으로 말미암은 것 이라고 주장하며 유족급여 및 장의비의 지급을 청구하였으나, 피고는 2012. 6. 4. 원고에 대하여 망인의 직접사인은 다발성 기능장애이고 그 선행사인은 위암인데 망인의 사망과 이 사건 승인상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않아 망인의 사장은 업무상 재해에 해당하지 않는다는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급처분(이하 '이 사건 처분' 이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑제1, 2, 3, 4, 18호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장원고는 다음과 같은 이유로 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 있고, 따라서 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.가. 이 사건 승인상병 내지 그 합병증과 망인의 직접사인인 다발성 기능장애 사이에는 상당인과관계가 있다.먼저 망인의 직접사인은 다음과 같은 내용의 다발성 기능장애이다.① 상부 위장관 출혈로 인한 빈혈이 지속되어 산소공급이 부족해져 악화되는 허혈성 장기기능 부전② 위암의 폐전이(의증) 및 폐렴, 흉막삼출 등에 의한 폐기능 부전③ 장기간의 빈혈, 진행성 위암에 의한 위장관의 흡수장애 등 위장관 기능 장애④ 출혈 및 빈혈, 폐렴 등으로 인하여 악화되는 신장기능 부전 및 이로 인한 요독증 악화그런데 망인은 이 사건 승인상병으로 말미암아 우측편마비와 요실금이 생기고 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 약 17년 동안 독립적인 보행이 불 가능하여 누워서 생활하면서 간병인의 도움 없이는 식사, 배변, 배뇨조차 할 수 없는 상태에 있었고, 그 결과 욕창 등의 합병증이 발생하였기나 그러한 합병증의 진행이 자연경과 이상으로 촉진되어, 위와 같은 다발성 기능장애에 이르렀는데, 그 구체적인 경과는 다음과 같다.① 이 사건 승인상병으로 인하여 발생한 4단계의 전골부 욕창 내지 그로 인한 패혈증은 다발성 기능장애를 일으킨 요인 중 하나이다. 이에 대해 피고 자문의들은 망인에게 욕창이 발생한 사실을 인정하면서도 진료기록상 패혈증의 소견이 없다는 점을 지적하고 있으나, 만일 망인을 부검하였더라면 망인에게 패혈증이 있다는 것을 밝혔을가능성이 있으므로 위 지적은 부당하다.② 이 사건 승인상병 중 하나인 신경인성방광으로 인해 망인에게는 배뇨장애, 요실금 증상이 있었고, 그 영향으로 신장의 손상을 초래하여 투석이 필요한 신장기능 부전의 상태에 이르렀으며, 이것이 망인에게 다발성 기능장애를 일으킨 요인 중 하나가되었다.③ 이 사건 승인상병 중 하나인 기질적정신장애로 인해 망인은 판단력이 부족하였고, 재활의지 또한 없었으며, 자신의 증상에 대한 이야기도 할 수 없었다. 따라서 각종합병증의 조기발견을 더욱 힘들게 하였고, 이미 발병한 이 사건 승인상병과 그 합병증의 치료 또한 적절한 시기에 할 수 없었다. 이 점에서 이 사건 승인상병 중 하나인 기질적정신장애는 망인에게 발생한 합병증의 진행을 자연경과 이상으로 촉진시켰다고 보아야 한다.나. 망인의 사망원인 중 하나인 위암 역시 이 사건 승인상병의 합병증이라고 보아야 하는데 그 이유는 다음과 같다.① 망인에게는 위암의 발생원인과 관련된 유전적 요인이나 기질적 요인이 없다.② 오랜 병상 생활은 망인의 면역기능과 위장기능을 저하시켰고, 이 과정에서 위 암이 발생하고 악화되었다.③ 만일 망인에게 이 사건 승인상병이 없었다면 위암을 조기에 발견하여 완치하는 것이 충분히 가능하였을 것이다. 특히 이 사건 승인상병 중 하나인 기질적 정신장애로인해 망인의 위암을 조기에 발견하지 못하고 위암 말기 단계에서야 비로소 발견하게 되었는바, 이로 인하여 적절한 치료 시점을 놓쳤다. 이 점에서 이 사건 승인상병은 위암의 진행을 자연경과 이상으로 악화시키도록 촉진하였다고 보아야 한다.④ 이 사건 승인상병 중 하나인 신경인성방광으로 인해 전립샘악성신생물, 신장기능상실 등의 합병1증이 발생하였고, 그로 말미암아 위암도 발생하였다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.나. 인정사실1) 망인의 진료내역 및 병력과 사망 당시의 상태○ 망인은 1996. 1. 30.경부터 1998. 8. 19. 무렵까지는 산재의료원에 입원하여 요양하였고, 그 이후에는 2003. 7. 25.부터 2003. 7. 31.까지 입원한 것을 제외하면 산재의료원에 통원하며 요양하다가 2003. 9. 30. 무렵 요양을 종결하고 2급 5호의 장해 등급을 받아 그에 따른 장해급여를 지급받았다.○ 망인은 2006. 1. 4.경부터 ○○○○○의원에서 위염 및 십이지장임으로 진료를 받다가 2006. 9. 18.경부터 2006. 10. 6.까지 ○○○대학교 ○○○○병원에서 위염 111 십이지장염, 위-식도 역류질환, 복통 등으로 진료를 받았는데, 2006. 9. 19. 위 병원 에서 위내시경 검사를 실시하였다. 이후 망인은 2008. 12. 4. 산재의료원에서 만성 위축성 위임으로 진료를 받았고, 2011. 7. 28., 2011. 8. 23. ○○○대학교 ○○○○병원에서 위-식도 역류질환으로 진료를 받았다.○ 한편 망인은 2006. 8. 23.경부터 ○○○대학교 ○○○○병원에서 전립샘의 증 식으로 진료를 받았고, 2007. 1. 2.부터는 위 병원에서 전립샘의 악성신생물이라는 병 명으로 2011. 11. 23.경까지 매년 7회 이상 지속적인 진료를 받았다.○ 망인은 2006. 10. 23. 피고로부터 이 사건 승인상병으로 재요양승인을 받아 산재의료원에서 다시 요양하였다.○ 망인은 2011. 10. 28. 극심한 통증을 호소하여 ○○○대학교 ○○병원 응급실 에서 진료를 받았는데, 망인은 위암 말기에 해당하는 진행형 위암 4기를 진단1한아 2011. 11. 14.까지 위 병원에 입원하였다.○ 망인으 2011. 11. 8. 천골(羽骨)부 피부발적(皮膚發赤)을 보여 위 병원에서는 성형외과 진료를 의뢰하였는데 망인은 위 병원에서 성형외과 진료를 받지 아니하고 2011. 11. 14. 되원한 후, ○○○○○에 간헐적으로 외래방문하여 욕창 치료를 받0갔다.○ 망인은 2012. 1. 10. 복통을 호소하여 ○○○대학교 ○○병원에 다시 입원하 였고, 2012. 1. 21. 위 병원 성형외과 의사 소외3로부터 욕창궤양 및 압박부위 제4단계(천골부 욕창)의 진단을 받았다.○ 위 병원 소화기내과 의사 소외2은 망인의 보호자에게, 2010. 2. 1.경 신장기 능 부전의 증상이 보여 투석이 필요한 상황임을 설명하였고, 2010. 2. 도경 상부 위장 관 출혈소견이 보여 위내시경 및 수혈이 필요한 상황임을 설명하였으나, 망인의 보호 자가 위 각 치료를 거부하였다.○ 2010. 2. 9.경부터는 망인의 폐렴 및 신부전, 출혈 등에 의한 다발성 기능장애, 호흡부전 양상이 악화되었고, 2012. 2. 10. 01:10경 망인은 사망하였으며, 망인에 대한 부검은 이루어지지 않았다.2) 피고의 ○○○대학교 ○○병원 주치의들에 대한 의학적 소견조회 결과 등가) 주치의 소외2(소화기내과)(갑제8호증)- 망인이 입원할 당시 주된 병명은 ① 진행성 위암 및 다발성 골전이, 폐전이(의증), ② 폐렴 및 흉막삼출, ③ 상부 위장관 출혈 및 출혈성 빈혈, ④ 신장기능 부전이었다.- 인체는 여러 장기가 정상적으로 기능을 하여야 최소한의 생명이유지될 수 있는데, 망인의 경우는 이러한 최소한의 생명을 유지해주는 장기들이 복합적으로 기등을 하지 못하여 사망하였다고 사료된다. 특히 ① 상부 위장관 출혈로 인한 빈혈이 지속되어 산소공급이 부족해져 악화되는 허혈성 장기기능 부전, ② 위암의 폐전이(의증) 및 폐렴, 흉막삼출 등에 의한 폐기능 부전, ③ 장기간의 빈혈, 진행성 위암에 의한 위장관의 흡수장애 등의 위장관 기능 장애, ④ 출혈 및 빈혈, 폐렴 등으로 인하여 악화되는 신장기능 부전 및 이로 인한 요독증 악화 등의 다발성 기능장애가 망인의 사망 원인으로 사료된다.- 망인의 위암은 진행성 위암으로서 발견 당시 이미 다발성 골전이가 되었던 상태이고, 추후 폐전이 의심소견까지 보였으나 이에 대한 추가적인 검사는 보호자가원하지 않아 친행하지 못하였다. 망인의 진행성 위암의 병기는 4기, 소위 위암 말기에 해당하며, 수술적 치료는 진행성 위암 4기에는 도움이 되지 않아 시행하지 않있다.나) 주치의 ○○○(성형외과)(갑제5, 7호증)- 진단서 : 망인은 17년 전부터 뇌출혈로 오른쪽 편마비 및 거동불편한 상태에서 친골부 욕창 제4단계(골 침범, 크기 약 10x10cm) 있는 상태에서 합병증으로 사망하였다.- 망인이 내원할 당시 친골부 욕창의 크기는 약 10x10cm 정도였고, 욕창 침범 정도 제4단계로 뼈가 노출되어 있는 상태였다.- 망인은 위와 같은 욕장 소견이 있었고, 이로 인한 감염으로 패혈증이 발생할 수 있으며 망인의 전신 상태가 불량하여 패혈증은 치명적일 수 있다.- 통상적으로 장기간 하반신 및 편마비 환자에서 진행된 욕창은 이로 인해 발생 하는 감염 등에 의해 치명적일 수 있고 특히 전신 상태가 불량한 경우 사망의 원인이 될 수 있다.3) 피고 인천북부지사 자문의들의 의학적 소견피고 인천북부지사 자문의 4인은 망인에 대한 산재의료원, ○○○대학교 ○○병원, ○○○대학교 ○○○○병원의 의료기록 및 영상자료, 망인에 대한 주치의 소견서,망인의 건강보험요양급여내역 등 자료를 검토한 후 다음과 같은 소견을 밝혔다.가) 내과 자문의 1의 소견(갑제9호증의 1)- 망인은 2011. 10. 28. 진행성 위암을 진단받았고, 사망 시점 무렵 환자의 주된 상병인 다발성 장기 전이, 골전이, 폐전이(의증), 흉막삼출 및 폐렴. 상부 위장관출혈 및 출혈성 빈혈, 신장기능 부전 등은 위암의 최종 말기 상태로 생각되며 이러한 상태는 일반적으로 말기 위암환자에서 볼 수 있는 상태이다.- 망인의 주치의 중 성형외과 전문의가 망인의 사인으로 표시한 “전골부 욕창 4단계에 있는 상태에서 합병증으로 사망”은 위암 및 위암으로 인한 합병증이 없는상태에서 인정할 수 있는 사인이다.- 따라서 위암으로 인한 다발성 장기 부전이 있는 망인의 사망 원인에 대한 주치의 2명의 진단 내용이 상충되나, 망인의 사망원인은 다발성 장기부전이고 그 선행사인은 위암으로 판정하는 것이 합당하다. 결국 이 사건 승인상병과 망인의 사인사이에는 의학적 상당인과관계가 없다.나) 내과 자문의 2의 소견(을제2호증)-망인은 1996. 1.경부터 이 사건 승인상병으로 요양 중이었고, 2007. 1. 2. 전립선암의 발생으로 진단 및 치료를 받은 병력이 있다.- 망인은 2011. 10. 28. 위암 말기(4기)의 판정을 받았으나 별다른 치료를 받지 않았고, 2012. 2. 10. 사망하였다.- 사망 10일 전에는 신장기능 이상 소견으로 병원에서 투석을 권유하였으나 보호자가 이를 거부하였고, 사망 5일 전에도 망인이 위장관 출혈 소견을 보여 병원에서 치료 위내시경을 권유하였으나 보호자가 이를 거절하였다.- 위암 말기(4기)의 상태에 있는 환자는 치료를 받지 않으면 5년 이상 생존율이 10% 이하에 불과하고 5년 이상 평균 생존율이 5%이며, 결국 다발성 기능장애, 악액질, 기타 면역기능의 지하로 인한 2차적 세균감염으로 사망하거나 드물게는 급성 종양용해증후군(tumorlysis syndrome)으로 사망하는 경우도 있다.- 망인의 사망 경과는 말기 위암 환자의 사망 경과를 크게 벗어나지 않는 것으로 사료된다.다) 정형외과 자문의 3의 소견(갑제9호증의 2)- 망인의 사망원인은 진행성 위암이 다발성으로 장기전이 및 골전이 되어 다발성 장기기능 장애로 사망한 것으로 사료된다.- 4단계 욕창에 의한 패혈증으로 사망하였을 가능성도 있겠으나, 기록상 패혈증의 소견이 없다. 따라서 이 사건 산재 승인상병과 망인의 사망원인 사이에는 의학적 인과관계가 없는 것으로 사료된다.라) 신경외과 자문의 4의 소견 내용(갑제9호증의 3)- 망인은 16년전 뇌출혈로 인한 우측편마비로 산재치료를 받았고 의식이 명료한 상태였다.- 망인은 2011. 10. 28. 장 마비 증세로 ○○병원에 입원하였다가 진행성 위암을진단받았고 당시 다발성 장기전이 및 골전이 된 상태였으며, 체중이 계속 감소되는 악액질 상태였다.- 망인은 2011. 11. 8. 전골부 피부발적을 보여 초기 욕장소견으로 성형외과 진료를 의뢰하였는데 추가적인 치료를 포기한 채 2011. 11. 14. 퇴원한 후 ○○산재병원에서 간헐적으로 외래진료로 욕창치료를 받았고, 전신 및 정신의 상태가 점차 불량해졌으며, 기침을 하여 거담제를 투여받았다.- 망인은 2012. 1. 10. 복통으로 ○○병원에 다시 입원하였고, 위 병원에서 대증요법을 시행하다가 2012. 2. 10. 사망하였다.- 망인은 진행성 위암이 다발성으로 장기 및 골전이가 되어 다발성 장기 기능장애로 사망한 것으로 사료되며, 4단계 욕창에 의한 패혈증의 가능성도 있었으나 기록상 패혈증 소견이 없고, 욕창은 2011. 11. 테부터 시작되있으며 이때는 이미 말기암으로 전신상태가 악화된 상태에서 장기간 침상생활로 욕장이 진행되있는바 이사건 승인상병과 망인의 사망은 무관하다고 판단된다.4) 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원에 대한 사실조회 결과가) 주치의 소외2(소화기내과)- 망인은 위암 말기 환자로 이미 뼈와 폐에 전이된 상태였으므로 폐렴의 발병 위험이 높고, 폐렴의 악화로 인해 다발성 기능장애가 발생할 수 있다.- 망인에게 위암이 발생한 이유가 무엇인지 알 수 없고, 이 사건 승인상병의 합병증으로 위암이 발생할 수 있는지는 의학적으로 알려진 바 없다.- 망인이 장애 2급 5호인 상태에서 17년간 병상 생활을 한 것이 의학적으로 보아 망인에게 발병한 위암의 원인 중 하나라고 볼 수 있는지 명확히 알 수 없다.나) 주치의 소외3 (성형외과)- 이 사건 승인상병 및 욕창과 위암 사이의 직접적인 연관성은 거의 없다. 다만, 오랜 거동 불편 및 편마비로 인하여 연부조직 및 근육의 위축과 전신상태가 저하된 상태이며 친골부 욕창도 뼈까지 침범된 상태로 동반된 질환인 위암에도 영향이 있을 것으로 추정된다.-천골부 욕창은 망인의 직접 사인인 다발성 기능장애에 기여해 추가적 선행사인으로 포함될 것으로 사료된다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑제2 내지 10호증(가지번호 포함), 갑제17, 18호호증, 을 제2, 3, 4, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측 에서 임종하여야 할 것이며(대법원 1999. 1. 26. 선고 98두10103 판결 참조), 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 질병이 발생한 경우 그와 같은 추가질병까지 업무상 재해로 보기 위하여는 적어도 추가질병과 당초의 부상 또는 질병과의 사이에 인과 관계가 있음이 밝혀져야 한다(대법원 1991. 11. 12. 선고 91누5624 판결 참조).2) 그런데 위 인정사실과 위에서 든 증거들, 갑제11호증(가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 앞서 본 법리에 비추어 살펴보면, 원고가 제시한 증거들만으로는 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다.가) 먼저 이 사건 승인상병 내지 그 합병증과 망인의 직접사인인 다발성 기능장애 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하다.① 4단계의 전골부 욕창과 망인의 직접사인인 다발성 기능장애 사이의 관계사망 당시 망인에게 4단계의 전골부 욕창이 있었던 사실은 인정되지만, 피고 정형외과 자문의 및 신경외과 자문의의 각 소견서(갑제9호증의 2, 3)는 물론이고 원고가 유리한 증거로 들고 있는 피고의 망인 주치의 소외3에 대한 의학적 소견 조회서 (갑7호증)에도 기재되어 있는 바와 같이, 욕창으로 인하여 다발성 기능장애가 발생하고 이로 인해 망인이 사망에 이르렀다고 인정하기 위하여는, 먼지 욕창으로 인한 감염으로 패혈증이 발생하였다는 점, 나아가 패혈증으로 인하여 다발성 기능장애가 발생하였 다는 점이 입증되어야 할 것인데, 망인에 대한 진료기록에는 패혈증의 소견이 전혀 기재되어 있지 않고, 달리 망인에게 패혈증이 발생하였다는 점을 인정할 증기가 없으므로, 욕창으로 인하여 다발성 기능장애가 발생하였다고 인정하기 어렵다.이에 대해 원고는, 진료기록에 패혈증의 소견이 없다고 하더라도, 만일 망인을 부검하였더라면 망인에게 패혈증이 있다는 것을 밝혔을 가능성이 있으므로, 망인에게 패혈증의 소견이 없었다고 단정할 수 없다고 주장하나, 사망 원인이 분명하지 않아 사망 원인을 둘러싼 다툼이 생길 것으로 예견되는 경우 먼저 부검을 통해 사망 원인을 명확하게 밝히는 것이 가장 기본적인 증명 과정 중의 하나가 되어야 하고, 부검을 하지 않음으로써 생긴 불이익은 유족들이 감수하여야 할 것인데(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258 판결 참조), 망인에 대하여 부검을 실시하지 않은 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 원고의 주장은 받아들일 수 없다.② 이 사건 승인상병과 4단계의 전골부 욕창 사이의 관계보다 근본적으로는 이 사건 승인상병과 4단계의 전골부 욕창 사이에 인과관 계가 있다고 단정할 수 없는데, 그 이유는 다음과 같다.원고가 작성하여 제출한 인증서(갑제17호증)의 기재에 의하더라도, 망인은2011. 9.에서야 엉덩이, 등허리에 빨간 물집이 잡히고 물집이 터지면서 진물이 나왔고, 이에 원고가 산재의료원 의사에게 그 이유를 물었으며, 의사는 원고에게 욕창이라고 하면서 복용약과 연고를 처방하였고, 망인에게 약을 먹이고 환부에 연고를 바르면 나아졌다가 재발되기를 반복하였던 사실이 인정되고, 또한 피고 신경외과 자문의의 소견서(갑제9호증의 3)의 기재에 의하면, 망인에게 2011. 11. 8. 전골부 피부발적이 보여 욕참 소견이 있었는데 이때는 초기 욕창 소견이었던 사실을 인정할 수 있으며, ○○○대학교 ○○병원 의사는 성형외과 진료를 의뢰하였지만 망인의 보호자는 추가적인 치료 를 포기한 채 2011. 11. 14. 퇴원하여 산재의료원에 통원하면서 간헐적으로 욕창 치료 를 받은 사실은 앞서 본 바와 같은 데다가, 2011. 9. 이전에 망인이 욕창으로 진료를 받았다고 볼 자료가 없는 점, 망인이 2011. 10. 무렵까지는 이 사건 승인상병으로 인해 우측편마비가 있어 독립적인 보행이 어려운 상태이기는 하였지만 심각한 욕창이 생길 정도로 몸을 움직이기 어려운 상태였다고 보기 어려운 점 등을 종합하면, 망인에게 욕 창이 발생한 시점은 빨라야 2011. 9.경이었고, 심각한 정도에 이른 시점은 2011. 11. 8. 경이었다고 할 것인데, 망인은 2011. 11.경 이미 위암이 장기와 뼈에 전이되어 체중이 계속 감소하는 악액질(惡液質) 상태로 4기 위암을 진단받은 상태였던 사정을 고려하면, 망인은 2011. 9. 무렵 위암이 심각하게 진행되어 전신 상태가 악화되고 이 때문에 지속적으로 누워 지내면서 몸을 제대로 움직이지 못하다가 비로소 욕창이 발생하여 심각한 상태로 진행되있다고 봄이 상당하다.따라서 망인에게 4단계의 전골부 욕창이 생긴 원인은 이 사건 승인상병이 아닌 위암으로 인한 전신 상태 악화라고 봄이 상당하고, 이 사건 승인상병1과 위암 사이에 상당인과관계가 없다는 점은 아래에서 보는 바와 같으므로, 결국 이 사건 승인상병과 망인의 직접사인인 다발성 기능장애 사이에 상당인과관계가 있다고 인정할 수 없다.③ 이 사건 승인상병 중 하나인 신경인성방광과 다발성 기능장애의 관계신경인성방광이 이 사건 승인상병 중 하나인 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 제11호증(가지번호 포함)의 기재에 의하면, 신경인성방광으로 인해 신부전이 발생할 수 있는 사실은 인정되나, 을제4호증의 기재에 변론 전체의 취지를 더하면, 망인이 위암 4기의 진단을 받은 2011. 10. 28.경까지 신부전으로 진료를 받은 내역이 없는 사실, 망인의 사망 10일 전인 2012. 2. 1.경에야 투석이 필요한 정도의 신장기능 부전의 소견이 보인 점을 고려하면, 망인에게 만성 신부전이 발생하였다거나 우연히 그 시점에 신경인성방광으로 방광이 막혀 급성 신부전이 발생하였다고 보기 어렵다.또한 갑제11호증의 3의 기재에 의하면, 급성 신부전의 원인 중 방광이 막이 는 경우는 5%에 불과한 반면, 출혈과 같은 전반적인 신체기능 지하로 인해 신장으로 가는 혈액이 부족한 경우가 55%에 이르는 사실이 인정되는 데다가 망인의 주치의가 망인의 직접사인인 다발성 기능장애 중 신장기능 부전의 원인으로 출혈 및 빈혈, 폐렴 등을 들고 있는 점을 함께 고려하면, 망인에게 발생한 신장기능 부전은 위암으로 인한 상부 위장관 출혈 및 폐렴이 그 원인이라고 할 것이다.따라서 이 사건 승인상병 중 하나인 신경인성방광이 망인의 직접사인 중 하나인 신장기능 부전의 원인이라고 인정하기 부족하다.④ 기질적정신장애와 다발성 기능장애망인에게 발생한 욕창이 이 사건 승인상병으로 말미암은 것이 아닐 뿐 아니라 욕장이나 신경인성방광이 망인의 직접사인인 다발성 기능장애와 상당인과관계가 없다는 점은 앞서 본 바와 같으므로, 기질적정신장애로 인해 이 사건 승인상병 내지 그 합병증을 제때 적절히 치료하지 못하여 다발성 기능장애가 발생하였다는 원고의 주장은 이유 없다.나) 오히려 망인의 직접사인인 다발성 기능장애의 원인은 아래에서 보는 바와 같이 4기의 진행성 위암이라고 봄이 상당하다.망인의 주치의 소외2의 소견을 중심으로 앞서 살펴본 의사들의 소견을 종합하면, 망인은 ① 상부 위장관 출혈로 인한 빈혈이 지속되어 산소공급이 부족해져 악화되는 허혈성 장기기능 부전, ② 의 위암의 폐전이(의증) 및 폐렴, 흉막삼출 등에 의한 폐기능 부전, ③ 장기간의 빈혈, 진행성 위암에 의한 위장관의 흡수장애 등 위장관 기능 장애,④ 출혈 및 빈혈, 폐렴 등으로 인하여 악화되는 신장기능 부전 및 이로 인한 요독증 악화 등의 다발성 기능장애로 사망한 사실, 망인은 4기의 진행성 위암의 상태에 있었던 사실, 위암 말기 환자들은 통상 다발성 기능장애 등으로 사망하는데 망인의 직접사인인 다발성 기능장애의 내용은 일반적인 위암 말기 환자에게서 볼 수 있는 것과 다르지 않은 사실이 인정되고, 위 인정사실들을 종합하면 망인은 위암으로 인하여 위와 같은 다발성 기능장애가 발생하였고, 이로 인해 사망에 이르렀다고 봄이 상당하다.다) 또한 이 사건의 승인상병과 위암 사이에 상당인과관계를 인정할 수도 없다.망인이 위암 말기 진단을 받은 2011. 10. 무렵까지 이 사건 승인상병으로 인해 우측편마비가 있어 독립적인 보행이 어려웠고, 이로 인해 수시로 간병을 받아야 하는 장해등급 내지 폐질등급의 판정을 받은 사실은 인정되나, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원에 대한 사실조회 결과에 의하면, 이 사건 승인상병 또는 그 합병증으로 인하여 위암이 발생할 수 있다는 의학적 근거는 없는 것으로 보이고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.한편 원고는 망인이 이 사건 승인상병 중 하나인 기질적정신장애로 인해 위암을 조기에 발견하여 치료할 기회를 놓쳤으므로 기질적정신장애와 위암 사이에 상당인과관계가 있다는 취지로 주장하나, 망인이 이미 2006년경부터 위염 및 십이지장임, 위-식도 역류질환, 복통 등으로 진료를 받고 2006. 9. 19. 위내시경 검사를 받은 사실, 2008.12. 4. 만성 위축성 위염으로, 2011. 7. 28” 2011. 8. 23. 위-식도 역류질환으로 각 진료를 받은 사실은 앞서 인정한 바와 같으므로, 망인이 적절한 치료 기회를 갖지 못하 였음을 전제로 한 원고의 위 주장은 이유 없다.마지막으로 신경인성방광으로 인해 망인에게 신부전이 발생하였다고 인정할 수 없다는 점은 앞서 본 바와 같고, 신경인성방광으로 인해 망인에게 전립샘악성신생물이 발생하였다거나, 그로 인해 위암이 발생하였다고 인정할 증거도 없다.4. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2