보험급여액징수부과처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누32986,2심【주문】1. 피고가 2011. 8. 12. 원고에 대하여 한 1,743,370원의 산업재해보상보험급여액 징수처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다(갑 제4호증에 비춰볼 때 2011. 8. 16.은 2011. 8. 12.의 오기이다).【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 서울 강동구 길동 이하생략층에서 '○○○○공업사'라는 상호로 자동차 수리업을 하고 있다(이하 '이 사건 사업장'이라 한다).나. 소외1은 2011. 4. 11. 부터 이 사건 사업장에서 근무를 시작하였다.다. 소외1은 2011. 6. 7. 피고에게, '2011. 5. 8. 11:00경 이 사건 사업장에서 카니발 차량의 브레이크 디스크 교환을 하기 위하여 타이어 탈착을 하던 중 타이어가 잘 탈착되지 않아 힘을 주어 발로 빼려고 하던 중 장갑이 미끄러워 리프트 위로 추락하였고 그로 인해 어깨가 리프트에 부딪혀서 다쳤습니다'(이하 '이 사건 사고'라 한다)라는 취지로 산업재해보상보험 요양급여 신청을 하였고, 피고로부터 업무상재해로 승인되어 보험급여 3,486,740원을 지급받았다.라. 피고는 2011. 8. 12. 원고에게, 이 사건 사고가 '사업주가 산재보험 성립신고를 게을리 한 기간 중에 발생한 재해'에 해당한다는 이유로「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률(이하 '산재보험료징수법'이라 한다) 제26조 제1항 제1호, 같은 법 시행령 제34조 제1항에 근거하여, 소외1에게 지급한 보험급여액의 50%인 1,743,370원의 징수처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).마. 원고는 이에 불복하여 중앙행정심판위원회에 행정심판을 청구하였으나, 2012. 4. 10. 기각 재결을 받았다.【인정근거】 갑 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장소외1은 2011. 5. 8. 이 사건 사고를 당한 적이 없고, 요양급여를 신청한 부상은 소외1의 기왕증에 불과하다. 따라서 이 사건 사고가 산업재해임을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지. 관계법령 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고는 2011. 6. 7. 소외1의 산업재해보상보험 요양급여 신청시 이 사건 사고가 업무상 재해가 아니라는 이유로 신청서상 사업주란에 날인하지 않았고, 2011. 6. 13. 피고에게, 소외1에 대한 이 사건 사업장의 고용·산재보험 보험관계성립신고서를 제출하였다.2) 소외2은 이 사건 사고 당시 사업장에서 자신의 카니발 차랑의 브레이크 디스크 교환수리를 의뢰했던 차주인데, '자신의 차량을 수리하던 내내 지켜보았는데 타이어를 빼는 과정은 물론 앞 라이닝, 앞 드림을 교환하는 과정에서 소외1이 다친 사실이 전혀 없다'고 진술서를 제출하였다.3) 소외1은 2011. 5. 31. ○○정형외과의원에서 초진소견서를 발급받아 이를 산업재해보상보험 요양급여 신청시 제출하였고, 피고는 위 초진소견서를 근거로 이 사건 사고를 업무상재해로 승인하였다. 위 초진소견서에는 '진단명 좌측견관절 염좌, 상병코드 S434, 통원 예상기간 2011 5. 31~2011. 6. 27. 물리치료와 약물가료가 필요할 것으로 사료됨'으로 기재되어 있다.4) 소외1은 2011. 7. 4. 문답서에서 '재해 당시 혼자 사업장에서 일을 하여 현장을 목격한 사람은 없으며, 며칠 정도 치료를 받으면 괜찮을 것이라는 생각에 재해 당일 그 사실을 사업주에게 얘기하지 않았으나 계속 차도가 없어 회사 근처의 정형외과에 갔더니 의사가 X-ray를 확인하고 염증이 심하니까 팔을 움직이지 말라고 하면서 팔 고정을 해주었다', '재해가 발생하기 전인 2011. 4. 26. 병원에 간 이유는 스트레스를 많이 받거나 피곤하면 목부터 머리 뒤쪽까지 쭈삣쭈삣하게 아픈데 당시에도 그러한 증상으로 진료를 받기 위해 사업주의 허락을 받고 통증클리닉에 간 것이고, 그 후 2일정도 몸이 아파 출근을 하지 못한 이유는 작년에 목부터 머리 뒤쪽까지 아파서 MRI 촬영도 하고 신경치료, 약물치료 등을 받았는데 스트레스를 많이 받으면 바이러스 때문에 그런 것이라 일주일이나 이주일 정도 진료 받고 아플 때마다 가끔 병원에 오면 된다고 하였기 때문에 병원진료를 받기 위해 쉬게 된 것이다"는 취지로 진술하였다.5) 이 사건 사고 무렵 소외1의 요양급여내용이다.일자요양기관명상병명2011. 3. 10.○○의료소비자생활협동조합 ○○○의원근육긴장, 어깨부분2011. 5. 9.○○한의원근육간장, 어깨부분2011. 5. 11.○ 정형외과근육둘레띠증후군2011. 5. 30.○ 정형외과근육둘레띠증후군2011. 6. 20.○ 정형외과근육둘레띠증후군6) 근육둘레띠증후군은 어깨 관절을 움직이는 큰 근육 4개 중 하나가 손상되어 통증을 유발하는 질병으로, 만성적인 과다사용 등이 그 원인으로 일회성 사고로 발생될 수는 없다. ○ 정형외과 원장 소외3은 이 법원의 사실조회에서, 2011. 5. 11. ○ 정형외과에서 소외1을 진료할 당시, '소외1이 좌측 견관절 동통, 증상은 있었으나, 이학적 검사상 특이 소견이 없었고(압통이나 운동범위 제한은 없었음), 팔걸이를 할 정도가 아니었음에도 본인이 요구하여 팔걸이를 주었다, 외상은 없었다고 환자 스스로 문진시 답변하였고, 진찰소견상 좌측 견관절 운동법위는 정상이었기 때문에 좌측견관절 염좌가 아니라 근육둘레띠증후군으로 건강보험공단에 요양급여를 청구하였다'고 진술하였다.【인정근거】 갑 제2, 5 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○공단 및 ○정형외과에 대한 각 사실조회결과, ○○의료소비자생활협동조합 ○○○의원에 대한 문서송부 촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 산재보험료징수법 제26조, 같은 법 시행령 제34조 제1항에 따르면, 1명 이상 상시근로자를 사용하는 모든 사업장에는 산재보험법을 적용하되, 산재보험법의 적용을 받는 사업의 사업주는 당연히 산재보험법에 의한 산재보험의 보험가입자가 되고, 산재보험의 가입자가 된 사업주는 그 보험관계가 성립한 날부터 14일 이내에 피고에게 보험관계의 성립신고를 하여야 하며, 피고는 그 가입신고를 게을리 하던 중 발생한 재해에 대하여 산재보험급여를 지급한 경우에는 산재보험급여액의 100분의 50에 해당하는 금액을 사업주로부터 징수할 수 있다.2) 소외1이 주장하는 이 사건 사고가 실제로 있었는지, 이로 인하여 소외1이 '좌측견관절 염좌' 상해를 입었는지 보면, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비춰볼 때 이 사건 사고가 실제 있었는지도 의문이고, 소외1의 어깨 통증은 기존의 만성적인 질병에 따른 것으로 보일 뿐이다(이와 반대되는 소외1의 진술 및 갑 제3호증의 2은 믿기 어렵다).① 2011. 5. 8. 차 수리를 맡건 소외2은 차를 수리한 소외1이 전혀 다친 적이 없다고 진술하고 있는데, 소외2은 소외1이나 원고와도 특별히 이해관계가 없고 비교적 객관적인 사람이라 할 수 있어, 그 진술의 신빙성을 쉽게 배척할 수 없다.② 요양급여 내용에 비춰볼 때, 소외1은 2011. 3. 10.에도 어깨 근육긴장으로 한의원에서 치료를 받았고, 2011. 5. 9.에도 같은 내용으로 치료를 받았으며, 이후에도 만성질환인 근육둘레띠증후군으로 치료를 받고 있어, 2011. 5. 8. 이 사건 사고로 인하여 어깨를 다쳤다고 보기는 어렵다.③ 또한, 소외1이 2011. 5. 11. ○ 정형외과에서 진료를 받을 당시 좌측 견관절 운동 범위가 정상이고, 외상도 없어 만성적인 과다사용으로 인한 근육띠둘레증후군 외에 상해는 없어, 2011. 5. 8. 실제 사고가 있었는지 의문이다.④ 소외1은 2011. 5. 31. ○○정형외과의원에서 진료를 받고 '좌측견관절염좌' 진단을 받아 이를 산업재해보상보험 요양급여 신청시 제출하였는데, 진단 자체가 사고일인 2011. 5. 8.로부터 23일 정도 이후에 이루어진 것이고, 2011. 5. 11. ○ 정형외과에서 진료받을 당시에도 전혀 외상에 관한 언급이 없다가 갑자기 2011. 5. 31.에서야 '좌측 견관절염좌'로 4주 진단을 받아 위 진단서상의 상해가 이 사건 사고로 인한 것인지도 의문이다.⑤ 소외1은 피고의 조사 당시 '의사가 X-ray를 확인하고 염증이 심하니까 팔을 움직이지 말라고 하면서 팔 고정을 해주었다'고 진술하였으나, 소외1을 진료한 ○ 정형외과 의사는 외상도 없고, 좌측 견관절 운동범위도 정상이어서 팔걸이도 필요 없었는데, 소외1의 요구로 팔걸이를 주었다고 진술하여 이 사건 사고로 인한 상해와 관련하여 소외1의 진술을 그대로 믿을 수가 없다.3) 소외1이 이 사건 사고로 업무상 재해를 입었다고 볼 수 없는 이상 소외1이 업무상 재해를 입었음을 전제로 한 이 사건 처분은 사유가 없어 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2