진료제한처분취소

【연관판결】대전고등법원청주재판부,2015누12,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 11. 30. 원고에 대하여 한 진료제한 3개월 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○시 이하생략에서 '○○○○○요양병원'(이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 운영하고 있다.나. 피고는 2012. 11. 30. 원고에게, 원고가 2008. 6. 1.부터 2012. 1. 31.까지 산재보험 입원환자 식대 가산금을 허위로 청구하여 이 사건 병원의 월평균 부정금액 및 부정비율이 50만 원 및 2퍼센트를 초과하였다는 이유로 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제43조 제3항 제2호에 따라 2013. 1. 1.부터 2013. 3. 31.까지 3개월의 진료제한처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 병원의 구내식당 운영과 관련하여 직접 영양사, 조리사, 조리원들에 대한 채용광고를 하고 근로계약을 체결하였으며, 이들에 대하여 지시ㆍ감독하는 등실질적으로 구내식당을 직영으로 운영하였는바, 원고가 주식회사 ○○○○(이하 '이 사건 회사'라 한다)에게 이 사건 병원 구내식당의 운영을 위탁하였다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 산재보험법 제43조 제3항 제2호는 '공단은 산재보험 의료기관이 진료비를 거짓이나 부정한 방법으로 청구한 경우 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료제한 등의 조치"라 한다)을 할 수 있다'고 규정하고 있고, 동법 시행규칙 제25조 및 [별표 2]는 거짓이나 부정한 방법으로 청구한 진료비의 액수와 비율에 따라 진료제한 등의 조치를 할 수 있는 기간을 세분화하여 규정하고 있다.한편 구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항에 의해 위임을 받은 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제5조 제2항, 제8조 제2항에 의해 고시된 '건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2010-88호)'에 따르면, 식사가산 중 ① 영양사 가산금 및 조리사 가산금은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사 또는 조리사의 수에 따라 산정되고, ② 선택식단 가산금은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 있어 입원환자가 선택할 수 있도록 매일 2식 이상에 대하여 2가지 이상의 식단을 제공한 경우 산정되며, ③ 직영 가산금은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 있어 입원환자 식사에 필요한 인력이 당해 요양기관 소속이어야 하며 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정된다. 따라사 영양사 가산금, 조리사 가산금, 선택식단 가산금에 대하여는 영양사, 조리사가 당해 요양기관 소속(이때의 '소속'이라 함은 형식적으로 근로계약이 체결되었음을 뜻하는 것이 아니라 실질적으로 요양기관에 의해 고용되어 요양기관으로부터 지휘ㆍ감독을 받고 있었는지 여부 등에 따라 결정될 것이다)으로서 상근하였는지 여부 등에 관하여 보다 구체적으로 심리하여야 하고, 이러한 심리 과정에서 드러나는 식자재의 검수, 식단의 작성, 조리절차 및 조리위생의 관리, 영양사 등 식당종사자들에 대한 고용 및 지휘ㆍ감독, 식당시설의 관리 등 구내식당의 전체적인 운영과정은 당해 요양기관이 구내식당을 직영하였는지 여부에 대한 판단에도 영향을 미칠 수 있다(대법원 2014. 6. 26. 선고 2013도13673 판결 참조).2) 살피건대, 앞서 든 각 증거 및 을 제2 내지 12호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 아 사건 회사는 이 사건 병원에 영양사, 조리사, 조리원 등을 소개하여 주었고, 그들의 출근현황 및 근무스케줄 등을 전체적으로 관리ㆍ감독하였던 점, ② 이 사건 회사는 이 사건 병원 구내식당에서 근무하는 영양사, 조리사, 조리원 등의 개인정보가 기재되어 있는 인사기록카드를 보관하고 있었던 점, ③ 이 사건 회사는 이 사건 병원에 식자재를 납품하고 그 납품대금에서 이 사건 병원의 영양사, 조리사, 조리원 등의 임금 및 4대 보험료 등을 공제하는 방식으로 위 영양사, 조리사 등의 인건비를 부담하였으며 직접 임금 수준도 결정하였던 점, ④ 이 사건 회사는 이 사건 병원 구내식당의 매출현황표를 매월 작성하여 이 사건 병원 구내식당의 운영을 전반적으로 감독하였던 점, ⑤ 이 사건 병원의 병원장으로서 병원업무를 총괄하였던 의사 소외1은, 이 사건 회사의 운영자인 소외2과 병원 구내식당 운영에 관한 계약을 체결하면서, 입원환자 식대 요양급여 중 직영 가산금을 받기 위해 구내식당 영양사, 조리사를 위 병원 소속으로 두되, 실질적으로 이 사건 회사에서 영양사 및 조리사를 관리하면서 병원 구내식당을 위탁 운영하기로 합의하고, 마치 직영으로 구내식당을 운영하는 것처럼 ○○○○○○○○에 신고하고 ○○○○○○○○ 심사 평가원에 식당 직영 가산금을 청구하여 지급받기로 모의하였으며, 이후 2009. 5. 국민건강보험 심사평가원으로부터 직영 가산금 명목으로 941,580원을 교부받는 등 그 무렵부터 2011. 11.경까지 위와 같은 방법으로 ○○○○○○○○ 직원을 기망하여 ○○○○○○○○으로부터 합계 223,012,500원을 교부받았다는 범죄사실로 기소되었고, 2013. 11. 14. 1심에서 무죄를 선고받았으나(청주지방법원 2013고단349호), 이에 검사가 불복하여 항소하였는데 항소심은 2014. 10. 16. 위 범죄사실을 유죄로 인정하여 벌금 20,000,000원을 선고한 점(청주지방법원 2013노957호) 등을 종합하면, 이 사건 병원은 이 사건 회사에게 병원 내 구내식당의 실질적인 운영을 위탁하였고, 위 구내식당에서 근무하는 영양사, 조리사, 조리원 등은 실질적으로 이 사건 회사 소속의 근로자라고 봄이 상당한바, 원고가 직접 이 사건 병원 구내식당을 운영한 것처럼 거짓으로 입원환자 식대 가산금을 청구한 사실을 인정할 수 있으므로, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2