요양종결처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 9. 18. 원고에게 한 요양종결 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 7. 13부터 ○○종합건설 주식회사의 목공으로 근무하여 오던 중,2011. 9. 24. 빌라 건축 현장 9층 옥상 조형물에서 물탱크 작업을 하다가 추락하는 사고를 당하여 '우측 견관절 상부관절와순 파열, 우측 견관절 회전근개 파열, 우측 제7번 늑골골절, 경추부 염좌, 요추부 염좌(이하 '이 사건 승인 상병들'이라 한다)'의 진단을 받았다. 원고는 그 무렵 피고로부터 이 사건 승인 상병들에 대해 요양승인을 받았고, 2011. 9. 30. ○○○외과에서 회전근개 봉합술 및 견봉성형술을 시술받은 후 2011. 11.5. 퇴원하여 통원치료를 계속하였다.나. 피고는 2012. 6. 21. 자문의사회의를 열어, 원고에 대하여 2012. 6. 30.까지 요양을 종결할 것을 결정하고 이를 원고에게 통지하였다.다. 이에 원고는 2012. 7. 5. 피고에게, 아직 어깨의 통증이 심하고 회전근개에 대한 재수술이 필요하다면서, 2012. 7. 1.부터 2012. 9. 30.까지 통원치료를 하겠다는 내용의 진료계획서를 제출하였다.라. 피고는 2012. 9. 18. 원고에게, 원고의 증상이 고정되었고, 재수술로서 호전될 것 으로 기대되지 않는다는 사유로, 2012. 6. 30. 요양이 종결되었음을 통지하는 내용의 요양종결 처분(이하 이 사건 처분비라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제 1, 2호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 '우측 견관절 상부관절와순 파열, 우측 견관절 회전근개 파열(이하 '이 사건 쟁점 상병'이라 한다)에 대한 재수술이 필요하여 요양이 계속되어야 하는바, 이에 반하는 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정 사실1) 원고는 이 사건 쟁점상병을 포함한 이 사건 승인상병들로 2011. 9. 26부터 2011. 11. 5.까지 41일간 ○○○외과의원에 입원하여 치료를 받았고, 2011. 11. 6.부터 2012. 6. 30.까지 238일간 통원치료를 받았다.2) ○○○○협회의 진단서 작성지침에 따르면 상해진단서 작성을 위한 치료기간에 관하여 회전근개건 손상의 경우 치료종결은 10주, 재취업은 12주의 기간이 소요된다.3) 의학적 소견가) 원고 주치의 (○○○외과의원)- 2011. 9. 30. 수술 후 1년 이상의 재활 치료에도 불구하고 어깨의 통증 정도가 심하고 외전시 탄발의 증상이 있어 시행한 관절경 검사상 관절와상판측의 회전근개에 일부 파열과 봉합사의 노출이 있고, 해당 회전근개의 견봉하 공간 축에서는 보다 넓은 범위의 재파열과 주변의 퇴행성 변화가 있으므로 전층파열로 판단되며, 파열범위는 점차 증가할 것으로 판단되는바 재수술이 불가피함.나) 피고 자문의(1) 2012. 6. 29.자 관절경 사진에 대한 소견○ 자문의 1, 2 - 2012. 6. 29.자 관절경 사진상 회전근개 파열 소견이 확실하지 않음. MRI 검사 및 특진 시행 후 재평가○ 자문의 3 - 추가 수술로서 더 호전될 것으로 기대되지 않음.(2) 2012. 8. 6.자 MRI 검사 결과 이후 소견2012. 8. 6.자 MRI상 극상건 파열소견 관찰되지 않고, 상부관절와순 파열 관찰되나 증상고정 상태로 판단되며, 재수술은 불필요하리라 사료됨. 자문의사회의 상정하여 결정함이 타당함.(3) 자문의사회의 심의 소견 (2012. 9. 13.자)증상고정 상태로 판단됨. 상부관절와순 파열이 불명확함.다) ○○대학교 병원(1) 특진 소견 (2012. 8. 6. 특진하면서 MRI 검사 시행)움직임에 제한 있음. 이두근 병변 남아 있는 상태이고, 교정술이 필요한 통증원인이 있다고 사료됨.(2) 이 법원 사실조회 결과- 현재의 상태는 증상고정 상태가 아니다.- 근력약화가 진행되면 회전근개 부위에 계봉합수술 요함.라) 법원 감정의 (○○대학교 ○○○병원)- 우측 견관절부 동통 및 관절운동 장애, 휴식 및 관절 동작 시 동통 호소하고 있음. 우측 견관절 부위 회전근개 부착 부위에 압통 관찰됨. 이학적 검진, MRI(2012. 8. 6.자 및 2013. 2. 5.자) 확인상 회전근개의 파열 소견이 관찰되지 않고, 수술적 치료 또한 필요하지 않을 것으로 사료됨.- 현재의 상태는 치료 종결(증상고정)로 사료됨. 일부 증상의 호전을 기대할수는 있을 것으로 보이지만, 증상고정으로 사료됨.- 본원 MRI 판독 소견상 ○○대학교병원의 소견과는 상이하다, ○○대학교병원의 소견은 관찰되지 않고 있다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제 1, 2호증, 을 제2 내지 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○외과의원 및 ○○대학교 병원에 대한 각 사실조회 결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원에 대한 신체감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다"고 규정하고 있고, 같은 법 제47조는 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 진료계획을 공단에 제출하여야 하고 (제1항), 공단은 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치를 할 수 있도록 규정 (제2항)하고 있다. 또한 그 대통령령인 산업재해보상보험법 시행령 제41조 제2항은 제 1호에서 "치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축"을 공단이 취할 수 있는 조치의 하나로 규정하고 있다. 위 규정들을 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 위 시행령 제41조 제2항에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 취지 등 참조).2) 이 사건에서, 이 사건 쟁점상병에 대하여 재수술 등 계속적인 치료가 필요한지 여부를 살피건대, 원고의 우측 견관절 회전근개에 대해 증상고정 상태가 아니고, 근력 약화가 진행되는 경우 재봉합 수술이 필요하다거나, 원고의 회전근개에 전층파열이 있어 재수술이 필요하다는 의학적 소견이 있음은 앞서 본 바와 같다. 그러나 위 인정 사실에 따르면, ① 원고의 우측 견관절에 회전근개의 파열 또는 상부관절와순 파열 소견이 분명하지 않고, 증상이 고정되었다는 의학적 소견이 다수 제시되어 있는 점, ② 원고는 의학적으로 통상 10주 내지 12주의 치료기간이 소요되는 회전근개 손상으로 2012. 6. 30.까지 9개월여의 요양기간을 승인받아 요양을 한 점, ③ ○○대학교 병원의 소견은 근력약화가 진행되면 재봉합수술이 필요하다'는 취지인데 이에 대하여는 차후에 그러한 사정이 발생하였을 때 재요양을 통하여 치료함이 타당하다고 보이는 점, ④ 원고는 관절 운동 장애 및 통증이 계속되는 경우 장해급여를 받을 수 있는 점 등을 종합적으로 고려할 때, 재수술이 필요하다는 소견을 그대로 받아들일 수 없고, 이 사건 상병은 이 사건 처분일 또는 2012. 7. 1.현재 고정되어 재수술이 불필요한 상태에 이르렀다고 봄이 타당하다,3) 따라서 원고의 이 사건 쟁점 상병 증상이 고정되지 않았고, 재수술이 필요하다는 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2