요양급여신청불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원,2014누1067,2심-대법원,2015두2086,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 6. 5. 원고에 대하여 한 요양급여신청 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2002. 5. 13. ○○○○공사 ○○본부(○○○, 이하 '이 사건 작업장'이라 한다)에 입사하여 역무원으로 근무하여 왔는데, 2012. 3. 23. 05:00경 이 사건 작업장에서 화물열차 조성업무를 하던 중 건강에 이상을 느껴 ○○대학교병원에서 진료를 받은 결과 중대뇌동맥 상세불명의 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받고 피고에게 요양신청을 하였다.나. 이에 피고는 2012. 6. 5. 재해발생 전 업무내용 등을 종합하여 볼 때 업무적으로 과로를 유발할 만한 사실관계가 확인되지 아니하고, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 위 신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 12호증, 을 제1 내지 10호증(가지번호 있는것은 가지번호 모두 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고 주장의 요지원고는 당뇨, 고혈압, 고지혈 등의 기왕증이 있었으나, 진단을 받은 후로 병원처방에 따라 꾸준하게 인슐린을 투여하는 등 일상생활에 지장을 받지 않을 정도에 이르렀는데, 평상시 주야간 교대근무를 하였고, 이 사건 상병 발생 5개월 전부터는 업무량 및 작업난이도가 높아졌으며, 발생 3개월 전부터는 총 48시간의 초과근무를 하였고, 발생 6일 전부터는 총 54시간의 근무를 하였다. 따라서 이와 같은 업무상의 과로와 스트레스 등으로 이 사건 상병이 발생하였으므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은위법하다.나. 관계법령별지와 같다.다. 인정사실1) 원고의 근무형태가) 근무형태 : 1일 3조 2교대(주 6일 주기로 주야간 교대근무), 주휴 2일제, 대체근무 평균 월 2회(총 18시간)나) 근무시간 : 주간근무(09:00부터 19:00까지, 휴게시간 1시간 제외 총 근무시간 9시간), 야간근무(19:00부터 다음 날 09:00까지, 휴게시간 5시간 제외 총 근무시간 9시간)다) 근무내용 : 이 사건 상병진단일인 2012. 3. 23. 이전의 원고의 구체적인 작업내용은 아래와 같다.주간야간시간내용시간내용09:00 ~ 09:30입환타협 및 입환준비19:00입환타협 및 입환준비09:30 ~ 11:30화물열차 조성업무19:00 ~ 21:00화물열차 조성업무11:30 ~ 12:30휴게시간(점심시간)21:00 ~ 익일 02:00휴게시간12:30 ~ 18:00화물열차조성업무02:00 ~ 08:30화물열차조성업무18:00 ~ 19:00업무인수인계08:30 ~ 09:00업무인수인계라) 이 사건 상병 발생 3개월 전 근무를 보면, 그 양·시간·강도 등에 있어서 작업한 화물열차의 수가 일정하고 작업환경에도 변화가 없었으나, 2012. 2. 교육으로 인하여 평소와 동일한 대체근무 2회(총 18시간) 이외에도 휴일교육 1회(8시간), 타직원교육으로 인한 대체근무 2회(총 18시간)를 추가근무하였다.마) 이 사건 상병발생 전일 및 당일의 작업 환경은 변동 없이 일정하였고, 기후는 초봄이어서 최저기온이 상승(2012. 3. 21. : 최저기온 -3℃, 최고기은 12℃, 2012. 3. 22. : 최저기온 1℃, 최고기온 8℃, 2012. 3. 23. : 최저기온 4℃, 최고기온 8℃)하고 있는 시점이었다.2) 원고의 평소 건강상태가) 외형상 신체조건 : 1969. 9. 12.생으로 이 사건 상병 발생 당시 만42세, 신장 173cm, 체중 80kg나) 흡연 : 하지 아니함, 음주 : 주 1~2회다) 국민건강보험 수진내역2008. 8. 2.부터 2012. 1. 18.까지 합병증이 없는 인슐린-의존 당뇨병으로 진료라) 건강 검진 결과건강검진일자건강검진명결과2009. 6. 15.생애전환기 1차 건강진단결과정상(B) : 혈압관리, 당뇨관리, 이상지질혈증 의심 판정2010. 5. 7.일반건강검진정상(B) : 일반질환의심, 고혈압 또는 당뇨병 질환의심(2차검진대상자)2011. 7. 4.일반건강검진정상(B) : 비만관리 판정3) 의학적 소견가) 주치의 소견급성기 뇌경색증으로 오른쪽 반마비, 언어상실증 있어 입원치료 요함, 추가적인 뇌경색 가능성 높음나) 피고 자문의 소견이 사건 상병의 주원인은 당뇨와 고혈압이고, 원고는 상당 기간 당뇨병을 앓아왔고, 고혈압이 합병증으로 올 가능성이 높은 상태로 10년 동안 해온 업무량이 최근 들어 급작스런 증가나 환경변화가 없었던 것으로 보아 평소 기존질환의 악화로 발생한 것으로 판단됨.다) 업무상질병판정위원회 심의결과업무내용, 근무기간, 진료기록, 주치의 소견, 자문의사 소견 등을 검토한 결과 이 사건 상병은 MRI 등 진료자료에서 확인되나 업무와 관련하여 급성스트레스, 단기 또는 만성적 과로가 있었다고 보기 어렵고, 고혈압·당뇨·고지혈증 등의 기존 질환의 악화에 의한 발병으로 사료되어 업무와 상당인과관계가 인정되지 아니한다.라) ○○대학교병원(1) 응급센터 병력기록현병력 “그저께부터 발생한 Rt. side weaknes(오른쪽 다리 질질 끄는 양상) ER 내원"(2) 경과일지2012. 3. 21. 저녁 Rt. side weakness 있었으며, 2012. 3. 22. 17:30경에는 증상이 없었으나, 2012. 3. 23. 05:00경 Rt. side weakness 증상 발생하여 본원 ER 내원마) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과(1) 2012. 3. 23. 08:27 촬영된 뇌 CT사진에 의하면, 원고는 좌측 기저핵과 뇌실 주위 백질에 급성 뇌경색 소견 보이고 있으며, 혈관 내벽 박리에 의한 것임을 확인하였다.(2) 2012. 3. 21. 일과성 뇌허혈 증상이 일시적으로 나타났다가 사라졌으며, 2012. 3. 23. 이 사건 뇌경색 증상이 확실히 나타난 것으로 판단된다. 원고가 고지혈, 고혈압, 당뇨 등의 뇌경색의 위험요인을 가지고 있는 것이 사실이라 하더라도 100% 발생을 장담할 수 없으며, 위험요인이 전혀 없는 환자들에게서도 뇌경색이 발생하는 경우가 많아 원고가 가진 위험요인만을 뇌경색의 발생 원인으로 판단하는 것에는 무리가 있다. 원고의 좌측 중대뇌동맥에서 발견된 동맥 박리가 원고의 뇌경색 발생에 더 큰 기여를 하였을 것으로 판단하지만, 이 역시 우연히 발생한 것인지 유발할 만한 사건이 있었는지에 대해 정확한 판단은 어렵다. 또한 위험 요인이 동맥 박리에 어느정도 영향을 줄 수 있겠지만, 정말 영향을 주었는지에 대해서도 단언하기 힘들다.4) 의학적 지식뇌경색은 뇌의 동맥 내강이 도중에 막혀 버리어 그 앞으로 혈액이 흐르지 못함으로써 발생하는 질환으로, 그 동맥에서 혈액의 공급을 받고 있던 뇌의 부분이 산소가 부족하여 괴사하고, 기능이 저하되거나 상실되기도 하는데 이를 들어 뇌연화증이라고도 부른다. 뇌경색의 원인은 나쁜 생활습관, 질병 및 기타 원인이 있다. 나쁜 생활습관에는 흡연, 기름지고 짜게 먹기, 비만, 운동부족, 과음, 스트레스 등이 있고, 질병으로는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장병, 과로 등이 있다.뇌경색은 유발하는 요인에 따라 크게 혈전성(血栓性) 뇌경색과 색전성(塞栓性) 뇌경색으로 분류된다. 혈전성 뇌경색은 장기간에 걸친 뇌의 동맥경화로 인하여 내강이 좁아져 그 부위에 혈액의 체증이 생기므로 혈전이 생기어 내강을 폐색해 버리는 것인데, 이는 고혈압증, 당뇨병, 고지혈증 이외에 교원증, 혈관염, 적혈구증다증 등의 질병을 가지고 있는 사람에게 발생하는 경우가 많다. 색전성 뇌경색은 뇌 이외의 부위에 발생한 혈전, 세균, 종양, 지방 따위의 덩어리가 흘러들어서 뇌의 동맥에 걸려 폐색이 일어나는 것을 가리키는데, 이는 심장판막증, 심근경색, 특발성심근증, 심방세동 따위의 부정맥 등의 질병 때문에 심장의 기능이 저하되어 심장에 혈전이 발생하여 나타나는 경우가 많다.뇌경색을 일으키는 위험인자들은 앞서 본 바와 같이 고혈압, 심방세동, 당뇨, 흡연, 고지혈증, 경동맥 협착증, 비만 등이 있고, 과로가 뇌경색을 유발하는 직접적인 요인이라는 의학적 근거는 없으나, 과로나 스트레스가 뇌경색의 위험인자를 악화시켜 뇌경색을 초래하는데 기여할 수는 있다.라. 판단산업재해보상보험법 소정의 '업무상의 재해'라 함은 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상질병신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이될 수 있다거나 업무수행과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다는 등의 이유만으로 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그러한 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결 등 참조).위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 위 인정 사실 및 앞에서든 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 인과관계를 인정하기 어렵다.1) 원고는 이 사건 상병 발생한 달 전인 2012. 2. 24.부터 이 사건 상병이 발생한 2012. 3. 23.까지 한 달 동안 189시간(주간 99시간, 야간 90시간)을 근무하였는바, 위 근무시간을 토대로 위 기간 동안 월 평균 주당 근무시간을 계산할 경우 평균 44.1시간(= 189/30일 × 7일)을 각 근무한 것으로 나타난다. 그런데 위와 같은 근무시간은 근로기준법 제50조 제1항에서 정한 근로시간(주당 40시간)을 다소 초과하는 수준에 불과하고, 더구나 위 2012. 2.은 교육이 있는 달로서 평소 대체근무시간보다 휴일교육 1회(8시간), 타직원 교육으로 인한 대체근무 2회(18시간) 총 26시간을 추가로 근무하게 된 것이며, 위 추가근무 중 8시간은 원고가 평상시 수행하던 업무가 아닌 휴일교육에 불과하였던 점을 고려하면, 원고가 평소보다 과중한 업무에 시달렸다고 보기는 어렵다.2) 물론 원고의 경우 교번근무를 하여 근로시간만을 두고 과로 여부를 판단하기 어렵다고 하겠으나, 원고는 입사 이후 10여 년 간 지속적으로 동일한 근무형태의 업무를 수행하여 왔으므로, 원고의 업무에 고유한 스트레스 또는 불규칙한 생활에 충분히 적응되었을 것으로 여겨지고, 위와 같은 업무형태는 ○○○○공사에 근무하는 역무원에게 통상적으로 적용되었던 것으로서 원고가 다른 역무원에 비해 특별히 과중한 업무를 수행하였다고 볼 만한 자료가 없는 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 업무강도의 교번근무만으로는 이 사건 상병과 업무 사이에 상당관계가 있다고 보기 어렵다.3) 원고는 이 사건 발병 1주일 동안 합계 54시간 근무하였는바, 위 근무시간은 앞서 본 주당 평균근무시간에 비해 약 10시간 정도 더 많다. 그러나 원고는 이 사건 상병 발병 10일 전인 2012. 3. 12.부터 2012. 3. 14까지 3일간, 이 사건 발병 5일 전인 2012. 3. 18. 휴무였던 점을 고려할 때 위와 같은 업무시간의 증가만을 두고 과중한 업무에 시달렸다고 보기는 어렵다. 또한 위와 같이 이 사건 발병 1주일 전에 근무시간이 늘어난 이유는 원고가 본래 휴일이었던 2012. 3. 19. 다른 직원을 대신하여 근무를하였기 때문이라고 여겨지는데, 다른 직원이 피치 못할 사정으로 근무를 못할 경우 당일이 휴일인 작업자가 대체인력으로 근무하는 형태의 초과근무가 일반적으로 받아들여지던 관행이었고, 원고 또한 장기간 동안 이 사건 작업장에서 근무하면서 그와 같은 관행에 익숙해졌을 것으로 여겨진다. 나아가 「뇌혈관질환 또는 심장질환 및 근골격계 질환의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항」 (노동부고시 제2009-38호) 제1호 나목은 단기간의 업무상 부담의 증가와 심혈관계 질환 사이의 상당인과관계가 인정되기 위해서는 발병 전 1주일 이내의 업무의 양이 일상 업무보다 30% 이상 증가할것을 요구하고 있는데, 원고의 발병 1주일 이내 근무시간이 매주 평균 근무시간에 비해 그 이상 증가하지도 않은 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병 발생 1주일 전에 근무시간이 다소 증가하였다는 사정만으로 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.4) 이에 더해 원고는 장기간 합병증이 없는 인슐린-의존 당뇨병으로 진료 받아왔고, 이 사건 상병이 발생하기 3년 전인 2009. 6. 15.부터 1년 간격으로 실시한 건강검진 결과 매년 혈압관리, 당뇨관리, 이상지질혈증 등 의심 판정을 받아왔던 점, 이 사건 상병 발생 이를 전인 2012. 3. 21. 이미 이상증상이 발병하여 ○○대학교병원에 내원하였던 점, 이 법원의 사실조회에 대하여 ○○대학교병원장은 앞서 본 바와 같이 “원고의 좌측 중대뇌동맥에서 발견된 동맥 박리가 원고의 뇌경색 발생에 더 큰 기여를 하였을 것으로 판단하지만, 이 역시 우연히 발생한 것인지 유발할 만한 사건이 있었는지에 대해 정확한 판단은 어렵다. 또한 위험 요인이 동맥 박리에 어느 정도 영향을줄 수 있겠지만, 정말 영향을 주었는지에 대해서도 단언하기 힘들다"고 회신한 점 등에 비추어 보면, 업무상의 과로나 스트레스가 이 사건 상병을 발생시켰거나 기존질환을 자연적 진행경과 이상으로 급속히 악화시켜 이 사건 상병에 이르게 되었다고 추단하기는 어렵다.5) 따라서 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그러므로 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 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