보험급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 8. 17. 원고에 대하여 한 보험급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(1931. 4. 15.생)는 삼척시 도계읍에 있는 ○○광업소 등에서 분진작업을 한 근로자로, 2012. 5. 2. ○○재단 부설 ○○병원에서 진폐증 진단을 받았다. 이에 따라 원고는 피고에게 진폐로 인한 요양급여를 신청하고, 2012. 7. 보부터 같은 달 13.까지 진폐증 정밀검진을 받았다.나. 피고는 2012. 8. 17. 원고에 대하여 위 정밀검진 및 진폐심사회의 심의 결과에 의할 때 '진폐병형 의증(0/1), 요양대상 합병증 없음, 심폐기능 F2(중증도)'에 해당된다는 이유로 진폐보험급여 부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 저분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 처분 이후 원고가 2012. 8. 28. ○○병원에 다시 내원하여 검사를 받은 결과 흉부 양중/하엽에 불규칙한 음영(s/s, 1/0)이 관찰되어 진폐병형이 1형(1/0)에 해당한다는 소견을 받았다. 따라서 원고는 산업재해보상보험법에 의한 보험급여 지급 대상자에 해당하므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 인정사실(의학적 소견)1) 2012. 8. 28.자 ○○병원 소속 의사 소외1 작성 소견서 원고에 대하여 추가로 시행한 흉부 CT상 양엽에 폐기종성 변화가 관찰되며, 흉부 X-ray상 양중/하엽에 -불규칙한 음영(s/s, 1/0)이 관찰된다.2) 피고 본부 자문의 소견2012. 7. 10.자 단순흉부사진 및 2012. 8. 28. CT상 진폐병형은 0/1이고, em(폐기종, 양폐)과 pt(좌, 진폐요양 대상 아님)가 동반되어 있으며, 2012. 7. 10.자 폐기능검사에 의할 때 심폐기능은 F2(중증도)에 해당한다.3) ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과2012. 7. 10.자 x-ray 필름상 우상임 좌상엽에서 결정성 음영이 관찰되므로, 진폐병형 1형(1/0)에 해당되는 것으로 생각된다. 그러나 2012. 8. 28. CT검사에서는 폐결절이 뚜렷하지 않고, 폐기종 및 우중엽, 좌하엽에 무기폐가 관찰된다.4) ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과2012. 7. 10.자 X-ray 필름상 양 폐야에 소수의 소음영이 관찰된다. 따라서 흉부단순 촬영에서 진폐병형은 1형 이상으로 보이고, 만성폐쇄성폐질환이 합병된 상태로 판단된다. 그러나 흉부단순촬영만으로 진폐 조기 병변에 대한 확인이 어려운 경우가 많고, 고 해상도 CT를 통한 진폐 병변 확인 결과와 일치하지 않는 경우가 많은 것으로 보고되고 있다.5) ○○○○협회장에 대한 사실조회결과진폐병형 판정은 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하는데, 흉부엑스선 사진에 의한 진폐병형 판정은 진폐 판독의 교육과 시험과정을 거친 영상의학과 전문의가 하여야 한다.6) ○○○○의학회 회장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 진폐증에 의한 결절성 음영이 뚜렷하게 보이지 않는다. 흉부 Ⅹ선에서 보이는 소결절 음영은 CT와 함께 고려할 때 진폐증에 의한 소결절이 아니라 폐기종에 의해 겹쳐지는 음영이거나 감염에 의한 세기관지염에 의한 것으로 판단된다. 따라서 원고의 진폐병형은 0/0에 해당한다.[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제4호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장, ○○대학교 ○○○○병원장, ○○○○의학회 회장에 대한 각 진료기록 감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지라. 판단위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항, [별표 11의2]는 진폐에 걸렸는지 여부와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하도록 하고 있고, 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따르도록 규정하고 있는 점, ② 진폐병형 판정은 진폐 판독 교육 및 시험과정을 거친 영상의학과 전문의에 의하여야 하는데, 이 법원의 ○○○○의학회 회장에 대한 진료기록 감정촉탁결과에 의하면 영상의학과 전문의인 감정의는 원고의 진폐 병형이 0/0에 해당한다고 판정한 점 등을 종합하면, 원고가 진폐병형 1형(1/0)에 해당 한다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2