요양급여신청불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2011. 2. 18. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다(원고는 소장에서 2011. 2. 21.자 이 사건 처분의 취소를 구하였으나, 이 사건 처분은 2011. 2. 18. 있었던 것으로 보인다),【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2009. 5. 29. 주식회사 ○○○○○○에 환경미화원으로 입사하여 생활폐기물 및 재활용폐기물 수거 작업을 하였다.나. 원고는 2011. 1. 7. ○○○병원에서 '신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애(요추5-천추1 우측) (이하 '이 사건 상병'이라 한다)'를 진단받았다.다. 원고는 2010. 9.경부터 엉덩이 부위와 다리에 경미한 통증이 있었고, 2011, 1. 3. 02:00경 쓰레기봉투를 수거하던 중 심한 통증을 느끼면서(이하 '이 사건 사고'라 한다) 이 사건 상병에 이르게 되었다고 주장하고, 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였다.라. 이에 대하여 피고는 2011. 2. 18. MRI에서 이 사건 상병이 인지되나, 재해 경위가 명확하지 않고, 원고의 작업력 또한 1년 7개월로 짧아 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 원고에 대한 요양급여를 불승인하는 처분(이하 ’이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근게 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증(가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 당사자의 주장 요지원고는 이 사건 상병의 원인이 원고의 특수한 작업환경에 의한 사고 또는 질병이므로 피고가 한 이 사건 처분은 위법하다고 주장하고, 이에 대하여 피고는 원고 주장의 재해 경위도 불명확하고 이 사건 상병은 퇴행성 병변이어서 담당업무와의 인과관계를 인정하기 어려우므로 피고의 이 사건 처분은 적법하다고 다툰다.나. 이 사건 사고 발생 여부에 관한 판단 비록 원고가 이 사건 사고 이후인 2011. 1. 4.부터 같은 달 8.까지 그대로 근무를 하였고, 즉시 동료에게 이 사건 사고에 대하여 말하지 않은 사실은 다툼이 없으나 한편, 갑 제2, 4, 6, 7, 8호증(가지번호 포함), 을 제5, 7, 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○학교에 대한 필름감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 상병을 진단받기 이전에 요추-천추간 추간판 탈출증으로 진료받은 전력이 없는 점, ② 뒤에서 보는 바와 같이 원고가 수행한 업무 내용은 허리에 부담을 주는 업무인 점, ③ 원고는 원고 주장의 이 사건 사고 직후인 2011. 1. 3.과 같은 달 5. ○○한의원에서 침술치료를 받은 점, ④ 뒤에서 보는 바와 같이 원고에 대하여 2011. 1. 7. 촬영한 MRI에 요추5번-천추1번간에 퇴행성 변화와 급성 추간판 탈출 소견이 모두 보이고, 파열성 추간판 탈출증은 무거운 물건을 들다가 급성으로 발병할 수 있다는 의학적 견해가 제시된 점, ⑤ 원고의 근무환경상 대체인력이 제대로 준비되어 있지 않아 원고에게 허리 통증이 있더라도 함부로 허리 통증을 호소하면서 근무를 그만둘 수 있는 상황은 아닌 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 원고 주장의 이 사건 사고가 발생하였음을 인정할 수 있다.다. 이 사건 사고와 이 사건 상병과의 인과관계 여부에 관한 판단1) 인정 사실가) 원고의 업무 내용0 작업 : 생활폐기물 및 재활용폐기물 수거0 근무기간: 2009. 5. 29.∼2011. 1. 3.0 근무시간: 생활폐기물 수거 - 월, 화, 수, 금, 토 01:30-05:30재활용폐기물 수거 - 목 05:30~10:30연장근무 없음, 일요일 휴무0 작업지역: 양산시 중앙동 지역의 약 1/2 및 삼성동 일부 구역0 작업량 및 취급물품: 쓰레기봉투 크기 - 5 내지 100L중량 - 내용물에 따라 1 내지 40kg으로 다양함.1일 수거량 - 약 3 내지 5톤0 작업 방법 및 작업 자세: 주민이 내어 놓은 쓰레기봉투를 허리를 숙여 손으로 들어 올린 다음 1m 높이의 차량 압축기에 넣음, 40kg 정도의 무거운 폐기물은 차량 운전원이 운전석에서 내려서 원고와 함께 들어 올리는 경우도 있으나 대부분의 경우 원고 혼자서 작업함.나) 원고의 나이 및 신체조건: 사고 당시 만 38세, 신장 183cm, 몸무게 85kg다) 의학적 소견 요지(1) 원고 주치의: ○○○병원- 본원에서 실시한 제반 신경이하학적 검사상 급성 통증으로 분류되었고, 실시한 요추 MR1 사진상 요추5번-천추1번간 우측으로 급성 파열성 요추간판 탈출증으로 진단받아 수술이 불가피하였던 환자임.- 본원의 MRI 소견으로는 수술한 부위인 요추5번-천추1번간은 이미 협착증이 있는 상태이나 요추간판 탈출증은 급성으로 이는 수술시 수술장에서 확인되었음.(2) 피고 원처분기관 자문의사 소견원고의 2011. 1. 7. 요추부 단순촬영에서는 전반적으로 경도의 퇴행성 변화의 소견이 인지되며, 측만증의 소견은 없는 것으로 평가되고, 정상 요추부의 전만곡증의 소실 소견은 인지되는 것으로 평가됨. 원고의 2011. 1. 7. 요추부 MRI 소견에서는 요추부의 추간판에 전반적으로 퇴행성 추간판전위증의 소견이 인지되나 명확한 신경근을 압박하는 추간판 탈출증의 소견은 없는 것으로 평가됨. 이 사건 상병은 업무상 재해가 아닌 원고의 퇴행성 변화를 의미하는 것으로 평가하는 것이 의학적으로 합리적 임.(3) 피고 공단본부 자문의사 소견(가) 자문의 1: 원고 요추부 MRI 및 단순 방사선 검사상 요추5번-천추1번간 추간판 탈수, 추간간격 감소, 골극 형성, 추간판 탈출이 관찰됨. 이는 개인의 퇴행성 변화에 의한 퇴행성 추간판 탈출증의 소견으로 재해 및 작업력과 인과관계 없음.(나) 자문의 2: 2011. 1. 7.자 MRI상 요추5번-천추1번에 추간판 탈출증 및 신경근 압박 소견이 관찰되나 퇴행성 병변과 동반되어 있어 개인 질환의 악화로 판단 됨.(4) ○○대학교병원에 대한 필름감정촉탁 결과2011. 1. 7.자 MRI에 요추5번-천추1번간 추간판 간격 감소 및 추간판에 퇴행성 소견이 보이나 이와 더불어 우측으로 파열성 추간판 탈출증 소견이 보이고 있음. 즉 퇴행성 변화와 급성 추간판 탈출 소견 둘 다 보이고 있음. 파열성 추간판 탈출증은 무거운 물건을 들다가 급성으로 발병할 수 있을 것으로 사료됨.(5) ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁 결과- 제4, 5요추간 추간판 퇴행성 변화 및 팽륜의 소견이 동반되며 제5요추-제 1천추간 추간판의 퇴행성 변화, 추간 간격 협소, 추간판 주위 골단관 경화 소견이 동반 되며, 추간판 수핵 후방 탈출 및 우촉 제1천추 신경근 압박 전위의 소견을 나타냄. 종합해볼 때 퇴행성 탈출 소견에 가까움.- 정상적이던 디스크 조직이 2011, 1. 3. 한 번의 외상으로 인해 상병을 일으키기는 어려움. 퇴행성 병변에 의한 질병이 외상력에 의해 증상이 발병하거나 악화 될 수는 있음.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증, 을 제1 내지 9호증의 각 기재(가지번호 포함), 이 법원의 ○○대학교병원, ○○○○협회에 대한 각 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지2) 판단가) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두 6186 판결 등 참조).나) 이 사건의 경우, 앞에서 인정한 사실들에서 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 상병이 원고의 업무 또는 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 원고의 기존 질환이 자연적인 진행속도 이상으로 악화되어 증상이 발현하였다고 보이므로, 이 사건 사고 또는 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다.(1) 원고의 업무는 폐기물 봉투를 들어 올려 차량 압축기에 싣는 것으로서 그 폐기물 봉투 중에서는 무거운 것들도 상당히 많고, 비교적 가벼운 것이라 하더라도 이를 합하면 하루에 3 내지 5톤에 이를 정도의 폐기물을 반복하여 들어 올리는 것이므로, 위 업무를 통하여 척추에 부담을 주게 되었다고 봄이 타당하다.(2) 원고에 대한 2011. 1. 7.자 MRI상 원고의 요추5번-천추1번간 우측으로 급성 파열성 추간판 탈출 소견이 보인다는 의학적 견해가 제시되어 있다.(3) 피고 자문의들 및 ○○○○협회에 대한 감정촉탁 결과에 의하면 이 사건 상병이 퇴행성에 가깝다는 것이나, 위 소견들은 원고의 기존 질환이 원고의 업무 및 이 사건 사고로 인하여 악화되었다는 것까지 부정하고 있지는 않다. 또한, 위 소견들대로 원고가 이 사건 사고 이전에 퇴행성 허리 질환을 가지고 있었다고 하더라도 원고가 이 사건 사고 이전 1년 7개월 간 허리 부위와 관련된 진료를 받은 적이 없고, 이 사건 사고 이전까지 허리 부담 작업인 폐기물 수거 업무를 계속 수행하여온 사실을 보면 기존 질환의 정도가 중하였다고 보기 어렵다,다) 따라서 원고의 업무 또는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가 없다고 본 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 인용한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2