요양보험급여결정취소등

【연관판결】대구지방법원,2011구단4027,1심【주문】1. 제1심 판결 중 휴업급여 일부 부지급처분 및 장해등급 제14급 제10호 결정처분에 관한 원고 패소부분을 취소하고, 피고가 2011. 8. 10. 원고에 대하여 한 휴업급여 일부 부지급처분 및 2011. 8. 18. 원고에 대하여 한 장해등급 제14급 제10호 결정처분을 모두 취소한다.2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.3. 소송총비용 중 1/3은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2011. 8. 11. 원고에 대하여 한 요양비 일부 부지급처분, 2011. 8. 10. 원고에 대하여 한 휴업급여 일부 부지급처분 및 2011. 8. 18. 원고에 대하여 한 장해등급 제14급 제10호 결정처분을 모두 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사 소속 택시운전기사인데, 2010. 5. 26. 11:00경 대구 북구 서변동 소재 ○○○○○○처리장에서 2010년도 노동조합 체육대회에 참석하여 축구시합을 하던 중 상대편 골키퍼와 부딪혀 좌측 전방 십자인대 파열, 기타 무릎의 내이상-전십자인대, 내측 연골 전각 손상,의 상해(이하 '이 사건 상병'이라 한다)를 입었다.나. 원고는 2010. 6. 10. 무릎 부분 수술을 받은 후 그 달 14. 피고에게 요양승인을 신청하였는데, 피고는 위 체육대회는 사업주의 지배·관리하의 행사로 볼 수 없어 업무상 재해에 해당하지 아니한다는 이유로 그 달 29. 원고에 대하여 요양불승인 통보를 하였다.다. 원고는 위 요양불승인 통보에 불복하여 행정소송(대구지방법원 2010구단2789, 대구고등법원 2010누2822)을 제기하여 승소판결을 받아 확정되었고, 이에 따라 피고 2011. 5. 25. 원고에 대한 요양을 승인하였다.라. 원고는 요양비, 장해급여, 휴업급여를 청구하였는데, 피고는 그 중 일부만을 승인하였다. 피고가 부지급한 상세 내용은 아래 표 기재와 같다(이하 피고의 요양비, 휴업 급여, 장해급여에 관한 각 처분을 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다).청구일청구내용처분일처분내용 및 근거2011.7.14.요양비2011.8.11.국민건강보험법 요양급여의 범위에 속하지 않는 요양급여 부분이므로, 요양비 일부 부지급(2,113,990원).2011.7.19.휴업급여2011.8.10.2010. 8. 23.부터 2010. 12. 26.까지의 기간 중 2010. 10. 4.까지 43일분만 지급하고, 2010. 10. 5.이후 부분은 진료 받은 사실이 없어 요양으로 인해 취업하지 못한 기간으로 보기 어려우므로 부지급.2011.7.14.장해급여2011.8.18.아래 의견을 고려하여 제14급 제10호(국부에 신경증상이 남은 사람)로 결정함.- 주치의 소견 : 무릎 관절의 운동가능범위가 130도 /150도임. 일상생활 및 노동에 적응중이며 수술 후 슬관절 운동 범위 경도의 제한 소견 보임.- 자문의 소견 : 무릎 관절의 운동가능범위가 130도 /150도임. 특별한 불안정동요상태가 없으며 경미한 굴곡제한 있음. 슬관절의 국소통증 잔존.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1호증, 을 제2호증의 1 내지 4, 을 제5호증의 1, 2, 을 제6, 8호증 을 제9호증의 1, 2, 3, 을 제10호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 각 처분의 적법 여부가. 관계법령별지 '관계법령' 기재와 같다.나. 의학적 소견(1) 주치의 소견(2010. 12. 2. ○○○병원)- 상병명 : 좌측 전방십자인대 파열 등(○○병원의 산재관련 소견서 및 ○○○○ 통증의학과의원의 진료기록부 참조)- 사고 이후 개인의원을 거쳐 ○○병원에서 2010. 6. 10. 관절경을 이용한 전방십자인대 재건수술을 받은 후 석고 부목, 보조기 장착, 약물요법, 물리치료 등의 치료를 받았다고 함- 본원에서 시행한 긴장, 견인 검사상 좌측 슬 내·외측에 grade 0 내지 1 정도의 경도 이완과 전후 7mm 이완에 의한 관절동요가 있으며, 전방십자인대수술 후의 소견 보임. 외형상 해당 부위에 수술반흔이 있고 대퇴 사두고근의 위축이 있음. 상시 좌측슬관절 동통을 호소하고 일부의 부전강직이 있음 특히 계단 혹은 경사길 보행시 불안정성이 있음- 맥브라이드식 장해 분류표상 9-6) 약간의 장해(지급률 5%)에 해당함(2) 장해진단서(2011. 7. ○○병원) 및 소견서(2011. 7. 12. ○○병원)- 상병명 : 좌측 전방 십자인대 파열, 기타 무릎의 내이상-전십자인대, 내측연골 전각손상- 수상 후 2010. 6. 10. 본원에서 수술적 가료(관절경하 전방십자인대 재건술)를 시행 한 후 약물 물리치료를 통한 재활가료를 시행함- 상기 환자의 상병에 대해 수술적 치료 후 외래 추시중인 환자로 현재 일상생활 및 노동에 적응중이며 수술 후 슬관절 운동 범위가 경도의 제한 소견을 보임- 좌슬 전방십자인대파열로 전방십자인대 재건술에 환자 본인의 것을 채취하여 사용 시 통증이 심하고 재활이 늦어지기 때문에 동종 이식건에 인공인대를 사용하였음(3) 피고 자문의 1(을 제3호증의 1)- 동종인대 사용기준에 적당한 상황이 아님(4) 피고 자문의 2(을 제7호증의 1)- 통상적으로 전방십자인대 파열의 경우 수술 후 약 6개월 정도의 재활기간을 요하나, ○○병원 의무기록상 2010. 10. 4.까지 진료받은 것으로 확인되어 이후 기간은 증상이 고정된 것으로 보는 것이 타당함(5) 피고 자문의 3(을 제7호증의 2)- 전방십자인대수술(재건수술) 후 6개월 이상 지난 상태로 취업치료가 가능할 것으로 사료됨(6) 피고 자문의 4(을 제9호증의 3)- 좌측 슬관절, 전방십자인대 파열로 재건수술을 한 상태 특별한 불안정 동요상태가 없으며, 경미한 굴곡제한이 있음- 슬관절의 국소통증 잔존으로 인정함이 타당(7) 당심의 신체감정의(○○○○○대학교병원 정형외과 전문의)- 원고는 슬관절 전방십자인대 및 내측반월판연골의 전각 손상이 존재하여 전방 십자인대 재건술을 시술받음. 현재 삽입된 금속핀은 제거되었으나 2012. 9. 12. 본원에서 촬영한 부하방사선 사진에서 약 7-8mm의 전방 동요가 나타남. 관절 운동의 제한이 건측에 비해 약 17%(수동적), 27%(능동적) 존재함- 원고의 좌무릎 관절 부위는 신전굴곡의 방법으로 측정하였을 때 운동가능범위는 능동적(신전 0도, 굴곡 110도), 수동적(신전 0도, 굴곡 125도)이며 정상인의 범위는 신전 0도, 굴곡 150도 정도임- 원고의 슬관절의 동요상태로 볼 때 원고는 일상생활을 할 때 고정장구의 장착은 필요 없을 것이나, 원고의 인식 정도와 상황(격렬한 운동 등)에 따라 착용할 수도 있을 것임. 원고의 경우 관절의 동요가 중등도 존재하는 상태로 영구적인 장해로 보는것이 맞을 것임- 원고는 관절운동을 기준으로 판단할 경우 능동적으로는 27% 제한이 있고 수동적으로는 17%의 제한이 있어 "7) 산업재해보상보험법 시행령 별표 6에서 관절의 기능에 장해가 남은 사람이란 관절의 운동가능영역이 4분의 1 이상 제한된 사람을 말한다"에 해당하고, 관절의 동요 면에서는 "8) 통상의 노동에는 고정장구의 장착이 필요하지 않지만 심하게 격렬한 노동을 할 경우에만 필요한 사람은 영 별표 6의 기능에 장해가 남은 사람으로 인정한다"에 해당하는 것으로 판단됨[인정근거] 앞서 든 각 증거, 갑 제5, 6호증, 을 제3호증의 1, 3, 을 제7호증의 1, 2의 각 기재, 당심의 ○○○○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 신체감정보완촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 요양비 일부 부지급 처분에 관한 판단(1) 원고의 주장 이 사건 상병에 대한 치료로 인해 원고가 지출한 진료비 중 피고가 부지급한 1,882,695원(원고는 피고가 부지급한 2,113,990원 중 장해진단서 발급비 231,310원을 제외한 나머지 부분에 대하여만 다툰다. 주장금액이 15원 더 많은 것은 '원' 이하를 버려서 계산하였기 때문이다)은 지급되어야 한다.위 진료비가 비급여금액 등으로 법령에 규정되어 있다 하더라도 원고는 이를 몰랐다. 피고는 비급여금액 등을 병원에 알려 원고 등 환자들이 진료를 받지 않게 감독하여야 할 의무를 부담함에도, 이를 소홀히 함으로써 원고로 하여금 비급여금액 등에 관한 진료비를 지출하는 손해를 입게 하였으므로 이 부분 진료비는 피고가 마땅히 원고에게 지급하여야 한다.(2) 판단㈎ 산업재해보상보험법 제40조 제5항, 같은 법 시행규칙 제10조, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제2, 3조에 의하면, 요양급여의 범위나 비용은 원칙적으로 국민건강보험법이 규정하고 있는 산정기준을 그대로 따르기로 되어 있으므로, 국민건강보험에서 비급여로 평가된 금액은 산업재해보상보험에서도 비급여대상이 된다.또한 산업재해보상보험법 제40조 제2항에 의하면, 요양급여는 의료기관에서 요양을 받을 수 있도록 하는 현물급여가 원칙이고, 요양에 갈음하여 요양비를 지급하는 것은 부득이한 경우에 한한다.㈏ 이 사건의 경우 앞서 든 각 증거와 을 제4호증의 1, 2, 3의 각 기재에 변론 전체의 취지를 모아 보면, 원고는 피고에게 원고가 ○○병원 등에게 지급한 진료비 중 본인부담금 1,123,513원과 비급여금액 2,424,110원을 요양비로 청구하였는데, 이에 대하여 피고는 그 중 비급여항목 중 1,859,780원과 현물급여 원칙을 위반한 22,300원, 장해진단서 발급비 231,310원 등 합계 2,113,990원의 진료비를 제외한 나머지 요양비만 지급한 사실, 위 부지급한 금액은 '동종건을 사용하는데 소요된 치료비'를 비롯하여 국민건강보험법에서 비급여금액으로 정한 부분이거나 부득이한 사정이 없음에도 현물급여 원칙을 위반한 진료비에 대한 것인 사실을 인정할 수 있으므로, 이 부분 진료비를 지급하지 아니한 피고의 처분은 앞서 본 국민건강보험법 등 관계법령에 따른 것으로서 적법하다.㈐ 또한 원고가 위와 같이 주장한 사정만으로 비급여금액 등에 관하여 몰랐기 때문에 위와 같은 진료를 받았다고 단정하기 어렵고, 가사 원고가 이를 몰랐다 하더라도, 앞서 본 바와 같이 비급여금액 등은 산업재해보상보험법과 같은 법 시행규칙, 국민건강보험법 등에 명시되어 있으므로 위 법령의 부지를 이유로 피고에 대하여 위 비급여 금액 등의 지급을 요구할 수는 없다 할 것이다. 따라서 원고의 위 주장은 이유가 없다.라. 휴업급여 일부 부지급처분에 관한 판단(1) 원고의 주장원고는 2010. 10. 5. 이후에도 무릎 관절의 운동범위를 넓히기 위한 재활치료가 필요하였고 의사의 권유로 열탕 수중 무릎당기기 등 자가재활치료를 계속하였다. 따라서 2010. 10. 5. 이후의 기간도 요양으로 인하여 취업을 하지 못한 기간에 해당하므 로 그 기간에 대하여도 휴업급여가 지급되어야 한다.(2) 판단㈎ 산업재해보상보험법 제52조는 업무상 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 휴업급여를 지급하도록 규정하고 있는데, 위 규정의 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되지만, 근로자가 입은 부상의 정도, 부상의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양을 하느라고 취업을 하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업을 하지 못하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수 없다고 할 것이다.다만 산업재해보상보험법 제52조 소정의 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하므로, 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료받은 기간뿐만 아니라 자기집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 참조).㈏ 이 사건의 경우 앞서 든 각 증거와 당심의 ○○병원장에 대한 사실조회결과에 의하면, ① 원고는 이 사건 상병으로 2010. 5. 26. 사고 이후 2010. 5. 27.부터 2010. 10. 4.까지 입원 및 통원 치료를 받았고, 그 후에는 2011. 5. 31. ○○병원, 2011. 6. 3. ○○○○의원에서 각 한 차례 통원치료만 받은 사실, ② 원고는 2010. 10. 4.부터 무릎 보조기를 착용하지 않았고, 그 달 27.부터 목발을 사용하지 않게 된 사실, ③ 원고는 2010. 10. 5. 이후에도 무릎 관절의 운동범위를 신장하기 위한 재활치료가 필요하였으나, 당시 치료를 받던 ○○병원에 재활치료 부서가 없어 원고의 경제적 사정을 감안한 의사의 권유로 2010. 10. 5. 이후에도 7개월 가량 원고의 집에서 '열탕 수중 무릎당기기' 등 자가 재활치료를 계속하였고, 그 결과 2011. 5. 31.경 ○○병원에서 진료를 받을 당시에는 무릎관절의 운동범위를 100도가 넘게 신장시킨 사실, ④ 원고는 생활을 유지 하기 위하여 2010. 12. 9.경부터 그 달 11.까지 3일간 일을 하였으나 다리 상태가 위험하고 불안정하여 그만 둔 사실, ⑤ 원고는 2011. 10. 19. 핀제거를 위한 재요양을 하여 2011. 11. 4.까지 요양을 한 사실을 각 인정할 수 있고, ⑥ 한편 피고 자문의들도 통상적으로 전방십자인대 파열의 경우 수술 후 약 6개월 정도의 재활기간을 요하나 ○○병원 의무기록상 2010. 10. 4.까지 진료 받은 것으로 확인되어 이후 기간은 증상이 고정된 것으로 보는 것이 타당하다거나, 전방십자인대 재건수술 후 6개월 이상 지난 상태로 취업치료가 가능할 것으로 사료된다는 의학적 소견을 제시하고 있는 사실(을 제7호증의 1, 2), ⑦ 원고의 이 사건 상병에 대한 2010. 12. 2.자 ○○○병원 발행 진단서에도 "상시 좌측슬관절 동통을 호소하고, 일부의 부전강직이 있음. 특히 계단 혹은 경사 길 보행 시 불안정성이 있음"이라고 기재되어 있는 사실 등을 인정할 수 있다.위 인정사실에 의하면, 원고가 2010. 10. 5. 이후에는 2011. 5. 31. 및 그 해 6. 3. 이외에 의료기관에서 입원 및 통원 치료를 받은 사실이 없었다고 하더라도, 원고가 전방십자인대 재건수술을 받은 2010. 6. 10.부터 피고 자문의들의 소견에 따른 6개월의 통상적인 재활치료 기간이 지난 그 해 12. 8.경(원고가 취업을 하였던 2010. 12. 9.과 그 달 10.은 제외한다)까지의 기간 동안은 원고의 집에서 이 사건 상병에 대한 재활치 하는 바람에 원고가 취업을 하지 못하였다고 봄이 상당하다. 또한 원고의 위와 같은 자가 재활치료로 무릎관절의 운동범위를 대폭 신장시켜 이 사건 상병이 상당히 호전되었다 할 것이므로 원고의 이 사건 상병이 2010. 10. 4. 그 증상이 고정되어 요양이 종결되었다고 볼 수도 없다.따라서 피고가 이 사건 상병이 2010. 10. 4. 그 증상 고정된 것으로 보아 한 2011. 8. 10.자 휴업급여 일부 부지급처분은 위법하여 취소되어야 하므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.마. 장해등급 결정처분에 관한 판단(1) 원고의 주장원고는 이 사건 상병으로 인하여 좌측 무릎 관절에 7-8mm의 전방 동요가 나타나고, 관절 운동의 제한도 상당하므로 적어도 산업재해보상보험법시행령 별표 6에서 정한 장해등급 제12급에 해당하는 장해가 발생하였다. 그럼에도 피고가 이와 달리 장해등급 제14급에 해당한다고 판정한 장해등급 결정처분은 위법하다.(2) 판단㈎ 산업재해보상보험법 시행령 제53조 제1항 [별표 6], 같은 법 시행규칙 제48조 [별표 5] 10의 개항에 의하면, 관절의 운동가능영역이 4분의 1 이상 제한된 사람(이하 '운동장해'라 한다) 또는 통상의 노동에는 고정장구의 장착이 필요하지 않지만 심하게 격렬한 노동을 할 경우에는 필요한 사람(이하 '동요관절'이라 한다)을 장해등급 제12급 제10호로 분류하고 있다.㈏ 이 사건의 경우 먼저 운동장해에 관하여 보건대, 앞서 본 바와 같이 원고를 치료한 주치의사 및 피고의 자문의는 원고의 좌무릎 관절의 운동가능범위를 130도로 측정하였으나, 원고의 이 사건 상병으로 인한 장해정도를 정밀 감정한 당심의 신체감정의는 원고의 관절운동 제한이 능동적으로는 27%, 수동적으로는 17% 정도가 있으므로 관절의 운동가능영역이 4분의 1 이상 제한된 사람에 해당된다는 소견을 제시하고 있으므로, 원고의 그와 같은 운동장해는 장해등급 제12급 제10호에 해당된다고 할 것이다.다음으로 동요관절에 관하여 보건대, 앞서 본 바와 같이 피고 자문의가 '특별한 불안정 동요상태가 없다는 소견을 제시하고 있으나, 원고를 치료한 ○○○병원 의사는 계단 혹은 경사길 보행시 불안정성이 있음으로 진단하였을 뿐만 아니라 당심의 신체감 정의도 원고의 무릎 관절은 약 7-8mm의 전방 동요가 나타나고 있으므로 '통상의 노동에는 고정장구의 장착이 필요하지 않지만 심하게 격렬한 노동을 할 경우에만 필요한 사람'에 해당된다는 소견을 제시하고 있으므로, 원고의 그와 같은 동요관절도 장해등급 제12급 제10호에 해당된다고 할 것이다.따라서 원고의 위 주장은 이유가 있고, 이와 다른 전제에서 한 피고의 2011. 8. 18.자 장해등급 제14급 제10호 결정처분은 위법하므로 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구 중 휴업급여 일부 부지급처분 및 장해등급 제14급 제10호 결정처분에 대한 부분은 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결 중 휴업급여 일부 부지급처분 및 장해등급 제14급 제10호 결정처분에 관한 부분은 이와 결론을 달리 하여 부당하므로 원고의 항소를 일부 받아들여 이를 취소함과 아울러 이 사건 각 처분 중 휴업급여 일부 부지급처분 및 장해등급 제14급 제10호 결정처분을 취소하고, 나머지 부분은 이와 결론을 같이 하여 정당하고 그 부분에 대한 원고의 나머지 항소는 이유가 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2