요양급여승인처분취소

【연관판결】창원지방법원,2011구단229,1심-대법원,2013두11406,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 원고의 청구를 기각한다.3. 소송총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2010. 12. 21. 피고보조참가인에 대하여 한 요양급여승인처분을 취소한다.2. 항소취지주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 근로자(사상공)로 근무하던 피고보조참가인(이하 '참가인'이라 한다)은 2010. 4. 22. 피고에게, '참가인이 2009. 4. 6.경 ○○○○○ 1도크장에서 사상 작업 중 밟고 있던 족장 소둔 철사가 느슨해 밀리면서 족장사이로 오른발이 빠지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 우측 전방십자인대 파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발생하였다'는 이유로 사업주인 원고의 확인 없이 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2010. 6. 10. 업무상 재해로 이 사건 상병이 발생하였다고 볼 수 없다는 이유로 요양 불승인 처분을 하였으나, 참가인이 위 처분에 불복하여 심사청구를 하였고, 그 심사청구가 '이 사건 상병이 2009. 4. 6. 업무수행중 발생한 재해로 인정된다'는 이유로 인용됨에 따라, 피고는 2010. 12. 21. 이 사건 상병에 대하여 요양급여를 승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고 주장의 요지는, 참가인이 2009. 4. 6. 이 사건 사고를 당하는 장면을 목격한 사람이 없고, 당시 원고에게 이에 대한 보고를 한 적이 없으며, 그후에도 아무런 치료를 받지 아니한 채 정상 근무를 하였는데, 2009 4. 17.경 족구시합을 한 이후인 2009. 4. 20. 최초로 병원에서 치료를 받았고, 당시 작성된 진료기록에는 업무상 재해임을 추단할 수 있는 기재가 없는 점 등에 비추어 보면 이 사건 상병을 업무상 재해로 인정할 수 없으므로, 이 사건 처분은 취소되어야 한다는 것이다.3. 인정사실가. 참가인의 재해경위 등1) 참가인은 2005. 4. 15. 원고에 입사하여 사상공으로 근무하였는데, 2009. 4. 6.경 ○○○○○ 1도크장에서 혼자서 사상 작업을 하던 중 족장 사이로 오른쪽 다리가 허벅지까지 빠졌었고, 사고 이후 일을 하는데 큰 지장은 없었으나, 내리막길을 걷거나 앉는데 불편하였다.2) 그 무렵 참가인은 소외1를 비롯한 동료들에게 족장 사이에 발이 빠져서 무릎이 아프다는 이야기를 하였으나, 그로부터 2009. 4. 17.(금)까지 정상 근무를 하였고, 2009. 4. 17. 퇴근 후인 오후 5시경 ○○○○○ A운동장에서 동료들과 함께 족구시합을 하였으며, 족구를 마친 뒤에는 회식자리에도 참여하였는데, 소외2 등 족구시합 및 시합 후 회식에 참여한 동료근로자들은 당시 참가인을 비롯하여 족구경기에 참여한 모든 직원들이 족구로 부상을 당하거나 위험한 행동·상황을 당한 적이 없었다고 진술하고 있다.3) 참가인은 수상일 이후 의료기관에서 진료를 받지 아니하다가 2주가 지나갈 무렵인 2009. 4. 20.(월)경 ○○○병원에 내원하여 진료를 받았고, 당시 작성된 의무기록지 상에는 "Rt. knee pain 자고 일어난 뒤, 운동하고 난 뒤"라고 기록되어 있다.4) 원고는 참가인의 이 사건 상병을 공상으로 처리하여 참가인에게 치료비 일체와 급여 일부를 지급하였다.5) 참가인은 우측 전방십자인대가 재파열되어 2010. 3. 25.경 ○○○○병원에 내원 하였는데, 당시 작성된 간호기록지에는 '작년 4월 일하다가 수상당했다'라고 기록되어 있다.나. 의학적 소견1) 참가인의 주치의○ 임상적 병명 : 우측 슬관절 내측반월상 연골 파열, 우측 슬관절 전방십자인대 파열○ 참가인은 위와 같은 진단 하에 ○○ 정형외과에서 2009. 4. 28. 수술적 치료 (자가 슬건을 이용한 전방십자인대 재건술 및 내측 반월상 연골 부분절제술)를 시행받았고, 수술일로부터 약 8주간의 가료를 요함(2009. 6. 1.자 진단서).○ 사고발생 후 수술 전까지 업무는 작업강도에 따라 다를 것이나, 일상적인 생활은 가능할 것으로 사료됨. 관절 내 삼출액 증가 소견은 보이나 골좌상이나 주위 연부조직의 부종이 심하지 않음. 인대손상이나 내측반월상 연골손상은 외상에 의한 것이나, 업무상 재해에 의한 것인지는 정확히 알 수 없음(사실조회결과).2) 피고측 자문의 소견가) 공단본부 자문의2009. 4. 23. 시행한 MRI에서 우측 슬관절의 전방십자인대 부분파열과 내측 반월상 연골판의 후각부 수평 파열이 확인됨, 인대의 불완전 파열 양상과 관절내 삼출액 혹은 혈관절증 소견을 고려하여, 급성의 파열로 사료되나, 참가인이 주장하는 재해 당일 수상 후 정상적인 작업을 수행하였고, 의무기록지에도 사고기인성의 사실이 없어 이는 비재해성 요인에 의한 수상으로 판단됨.나) 산업재해보상보험심사위원회MRI상 외상에 의한 급성파열 소견이 관찰되고, 참가인이 주장하는 재해경위와 이 사건 상병간 연관성이 인정되며, 사고 이후 임상적 증상이 일치하고 사고로 인해 회사에서 공상처리를 한 정황 등을 미루어 볼 때 2009. 4. 6. 업무수행 중 발생한 재해로 인정됨.3) 감정촉탁결과 (○○대학교병원)○ 2009. 4. 28.자 관절경 사진에서 일부 혈종 및 혈관절소견과 반월상연골의 파열이 의심되는 부분이 확인됨. 2009. 4. ○○○병원 촬영 MRI상 우측슬관절 내측반월상 연골의 파열과 우측슬관절 전방십자인대파열 소견 관찰됨.○ 위 상병의 발병원인은 주로 외상에 의함. 전방십자인대의 파열과 반월상연골의 파열이 있어도 2주 후에 병원을 찾을 수 있으나 통증이 동반되었을 것을 예상할 수 있음. 참가인의 상태로 보아 사고후 약 10일이 지난 시점에서 일반적인 간단한 업무는 가능할 수도 있으나 족구와 같은 격렬한 운동은 불가능하였으리라 봄.○ 수평파열은 파열의 방향을 이야기하는 것으로 일반적으로 외상에 의한 것은 수직파열이 많고 퇴행성 변화에 의한 파열의 경우 수평파열이 흔함. 급성파열의 시기를 정하는 기준은 특별한 것이 없지만 2주 정도라고 하면 급성파열의 범주 안에 들어 간다고 볼 수 있음.○ 퇴행성 변화가 2009. 4. 6. 작업 중 발생한 1차 충격을 받고 일상생활로 증상의 발현과 악화가 되었다고 보기는 어려우며, 2009. 4. 6. 또는 같은 달 17. 중에 한번의 사고로 발생하였다고 봄이 타당하다.○ 사고의 발생이 2009. 4. 6. 또는 같은 달 17. 중에 언제 발생하였는지 확인하기는 매우 어려움.[인정 근거] 갑 제1 내지 4, 7, 11호증 제3, 4, 6 내지 8호증(각 가지번호 포함), 을 제5호증의 2의 각 기재, 갑 제6호증, 을 제5호증의 1의 각 일부 기재, 제1심 증인 소외3의 증언, 제1심 증인 소외1, 소외4의 각 일부 증언, 제1심의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록및필름감정촉탁결과, 제1심의 ○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지4. 판단살피건대, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 제1심의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록및필름감정촉탁결과에 의하면 이 사건 상병이 2009. 4. 6. 또는 2009. 4. 17. 중에 한 번의 사고로 발생하였다고 봄이 타당하다는 의학적 소견이 제시된 점, ② 이 사건 사고 당시 원고는 혼자서 작업을 하던 중이었으므로 목격자가 없었으나, 족구시합 이전부터 일관하여 동료근로자들에게 이 사건 사고로 무릎을 다쳤음을 이야기하였고, 2010. 3. 25. 우측 전방십자인대의 일부분이 재파열되어 진주 ○○병원에서 진료를 받을 때에도 '작년 4월 일하다가 수상당했다'는 취지로 진술하였던 점, ③ 위 진료기록감정촉탁결과 및 제1심의 ○○○병원장에 대한 사실조회결과에 의하면 이 사건 상병 이후 2주 후에 내원하는 것이 가능하고, 일상적인 생활은 가능하였을 것이라는 소견이 제시된 점, 발병 당시 골좌상이나 주위 연부조직의 부종이 심하지는 아니하였던 점 등에 비추어 참가인이 2009. 4. 17.까지 출근하여 정상근무하였다거나 2009. 4. 20.에야 병원에서 진료를 받았다는 사정이 이 사건 상병이 이 사건 사고로 발생한 것이 아님을 입증하는 것은 아닌 점, ④ 참가인이 2009. 4. 17.경 족구시합에서 오버헤드킥을 하였다는 소외4, 소외1의 진술은, 위와 같은 진술을 한 것이 이 사건 상병 이후 1년 이상 지난 때였던 점, 다른 근로자들은 당시 참가인을 비롯한 모든 직원들이 족구로 부상을 당하거나 위험한 행동·상황을 당한 적이 없었다고 진술하 고 있는 점 등에 비추어 그대로 믿기 어려울 뿐만 아니라, 참가인이 위 족구시합 및 시합 후 회식에 참여하였다는 사정만으로 이 사건 상병이 족구로 인하여 발생하였다고 단정하기는 어려운 점, ⑤ 참가인은 ○○○병원에 첫 진료를 받으면서 자고 일어난 뒤, 운동하고 난 뒤'에 상해를 입었다는 취지로 진술하였으나, 회사의 요구에 따라 국민건강보험으로 치료하기 위해 그렇게 진술하였을 수 있는 점, ⑥ 이 사건 상병이 공상으로 처리되었는데, 제1심 증인 소외3은 원고가 업무상 재해인지 명확하지 않은 경우 공상으로 처리한 전례가 없다고 증언한 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였던 것으로 봄이 타당하므로, 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.5. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 이와 결론을 달리한 제1심 판결은 부당하므로 이를 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2