요양불승인처분취소

【연관판결】대구지방법원,2012구단763,1심-대법원,2013두25108,3심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2011. 7. 8. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 항소취지제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1982. 9. 25. ○○○○○ 주식회사(이하 '○○○○○'이라 한다)에 입사하여 유리섬유강화플라스틱(FRP) 욕조의 몰드 및 생산작업 등에 종사하다가 2009. 8. 31. 퇴직하였다.나. 원고는 2011. 5. 11. 피고에게, 원고가 ○○○○○에서 근무하면서 유해화학물질인 스티렌 등 유기용제에 노출되는 업무에 오랫동안 종사하여 신장질환인 '말기 신장병(만성 신부전증)'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 요양급여신청을 하였다.다. 피고는 2011. 7. 8. 원고에 대하여, "원고의 근무내역 및 작업환경, 재해경위를 고려할 때 사업장에서 사용된 유해인자에 의해 이 사건 상병이 초래된 것으로 인정할 사례나 이론적 근거가 없어 유해인자로 인해 이 사건 상병이 발병했다고 볼 수 없으므로, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 전항 기재 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 행정심판을 제기하였다가 2011. 11. 10. 기각결정을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 10호증의 각 기재(가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 ○○○○○에 입사하여 1987년부터 약 14년간 유리섬유강화플라스틱(FRP) 욕조의 몰드 및 생산 작업에 종사하는 과정에서 유해화학물질인 스티렌 등 유기용제에 노출되었으며, 이로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 적어도 그러한 업무적 요인이 발병원인의 하나가 되었으며, 그 후에도 2009. 8. 31. 퇴직할 때까지 지속적으로 유기용제에 노출되었으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정 된다. 따라서 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령● 산업재해보상보험법제37조(업무상의 재해의 인정 기준)① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.2. 업무상 질병가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병③ 업무상의 재해의 구체적인 인정 기준은 대통령령으로 정한다.● 구 산업재해보상보험법 시행령(2013. 6. 28. 대통령령 제24651호로 개정되기 전의것)제34조(업무상 질병의 인정기준)근로자가 「근로기준법 시행령」 제44조 제1항 및 같은 법 시행령 별표 5의 업무상 질병의 범위에 속하는 질병에 걸린 경우 다음 각 호의 요건 모두에 해당하면 법 제37조 제1항 제2호 가목에 따른 업무상 질병으로 본다.1. 근로자가 업무수행 과정에서 유해·위험요인을 취급하거나 유해·위험요인에 노출된 경력이 있을 것2. 유해·위험요인을 취급하거나 유해·위험요인에 노출되는 업무시간, 그 업무에 종사한 기간 및 업무 환경 등에 비추어 볼 때 근로자의 질병을 유발할 수 있다고 인정될 것3. 근로자가 유해·위험요인에 노출되거나 유해·위험요인을 취급한 것이 원인이 되어 그 질병이 발생하였다고 의학적으로 인정될 것③ 제1항 및 제2항에 따른 업무상 질병(진폐증은 제외한다)에 대한 구체적인 인정 기준은 별표 3과 같다.［별표3］ 업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준(제34조 제3항 관련)16. 탄화수소 및 방향족 화합물 중 유기용제로 인한 중독 또는 그것이 원인이 되어 발생하는 증상가. 지방족 및 방향족 화합물 중 유기용제(톨루엔·크실렌·스티렌·시글로헥산·노말핵산 등)에 노출되는 업무에 종사하거나 종사한 경력이 있는 근로자에게 다음의 어느 하나에 해당하는 증상 또는 소견이 나타나면 업무상 질병으로 본다. 다만, 1)과 2)에 해당하는 질환은 그 업무를 떠난 후 3개월이 지나지 않은 경우에만 해당된다.5) 만성신부전 혹은 급성세뇨관괴사. 다만, 고혈압·당뇨병 등 다른 원인으로 인한 질환은 제외한다.다. 인정사실(1) 원고의 업무내용 및 근무환경㈎ ○○○○○은 유리섬유강화플라스틱(FRP) 욕조, 세면기 선반(Marble Counter), 벽 패널(Unit Bathroom)등 조립식 욕실제품을 생산하는 업체로서 2011. 6. 28. 폐업하였는데, 그 근로자 수는 2011년 기준 42명이다.㈏ 원고는 1982. 9. 25. ○○○○○에 입사하여 1년간은 목재가구에 사용되는 목재의 절단 및 조립작업을 하였고, 1984년부터 1986년까지 사이에는 조립식 화장실 조립작업을 하였으며, 1987년부터 유리섬유강화플라스틱(FRP) 욕조의 몰드 및 생산 작업을 담당하다가 1996년경부터 2009. 8. 31. 퇴직할 때까지는 위 생산작업공정 등을 전반적으로 관리하는 업무까지 병행하여 수행하였다. 원고의 근무시간은 08:40 ~ 1720 까지인데, 점심식사시간은 1220 ~ 13:00까지이고, 휴게시간은 10:30 ~ 10:40(10분) 및 15:00 ~ 15:10(10분)이다.㈐ 유리섬유강화플라스틱(FRP) 욕조 몰드 및 생산작업의 공정은 ① Gel-coat spray(제품의 형틀에 스티렌 등과 색깔을 섞어 뿌리는 작업), ② 성형(위 ① 작업을 한면에 제품의 두께만큼 스티렌 등과 유리섬유를 뿌리는 작업), ③ Glass roving 성형(롤러로 ① 작업을 한 면과 제품의 뒷면을 밀착시키는 작업), ④ 보강(보강합판 등으로 제품 하부를 보강하는 작업), ⑤ 탈형(형들에서 제품을 빼내는 작업), ⑥ 절단(형들에서 빼낸 제품을 절단하고 다듬는 작업), ⑦ 검사, 보수, ⑧ 포장, ⑨ 출하 순서로 이루어져 있다. 원고는 위 작업공정 중 주로 ① ② ③, ④ 및 제품세척 업무를 담당하였다.㈑ 유리섬유강화플라스틱(FRP) 욕조의 생산 공정 중 유기용제가 사용되는 작업공정은 전항 기재 ①, ② ③, ④, ⑦이고, 주로 사용되는 유기용제는 스티렌이다.㈒ ○○○○○에 대한 작업환경측정결과 보고서에 의하면, 유기용제의 2003년 월 사용량은 아세톤 200ℓ, 스티렌 2톤, 2007년 월 사용량은 아세톤 60ℓ, 스티린1 0.2톤이있고, 2003년 하반기 측정결과 유해인자 중 혼합유기용제는 "측정 최고치 : 스티렌 32.48ppm, 아세톤 35.53ppm, 혼합물 노출계수 0.696(노출기준 1.124), 노출기준 초과 공정(부서) 수 : 없음"으로, 2007년 하반기 측정결과 중 스티렌은 "측정 최고치 39.52ppm(노출기준 : 50ppm이하일 것), 노출기준 초과 공정 수 : 없음"으로 기재되어 있다.㈓ 그런데 위 작업환경측정은 ○○○대학교 ○○병원에서 실시한 것인데, 작업환경측정을 하러 온 병원 직원들이 ○○○○○의 사업장에 와서 그 유리섬유강화플라스틱(FRP) 욕조를 생산하는 근로자들의 허리에 측정 장비를 부착시키고 돌아가면 ○○○○○의 공장장 소외1이나 부서장 소외2의 지시로 위 근로자들이 그 측정 장비를 분리하여 사업장 바깥에 두었다가 병원 직원들이 돌아오기 직전 다시 착용하곤 하였다.㈔ ○○○○○은 소속근로자들에게 방독마스크, 옷, 장갑 등의 안전장비를 지급하였으나 원고 등을 비롯한 근로자들은 여름에는 작업장의 기온이 너무 높아 방독마스크 쓰고는 작업할 수가 없어 면마스크를 착용하는 등 안전장비를 제대로 착용하지 않았다.(2) 원고의 평소 건강상태 등㈎ 원고는 키 160cm, 몸무게 65kg이고, 1996. 10. 14. ○○○대학교 ○○병원에서 실시한 직장건강검진결과 '혈압 170/110mmHg, 소변검사 단백뇨(+), 혈뇨(+), 안저검사와 심전도 상 비정상이라는 소견을 받았고, 1997. 3. 26. 그 병원에서 '혈압 170/120mmHg, 단백뇨(3+), 혈뇨(4+), 크레아티닌 2.3mg/dl, 초음파 검사상 양측 신피질 이상이라는 소견으로 '고혈압을 동반한 신기능 저하증'으로 진단받았다.㈏ 이에 원고는 1997. 3. 26.부터 그 해 7.경까지 ○○○대학교 ○○병원에서 고혈압과 신장질환 치료를 받았고, 그 이후에도 지속적으로 꾸준히 고혈압과 관련하여 약을 복용하여 왔으며, 2004. 12. 14.부터는 지속적으로 '상세불명의 만성 콩팥(신장) 기능상실, 심근경색증, 본태성(원발성) 고혈압, 말기 콩팥(신장)병,으로 치료를 받았다.(3) 이 사건 상병에 관한 의학적 소견㈎ ○○○대학교 ○○병원- 기존질환이 현재의 질환에 미치는 영향 : 차트 기록상 1996. 10. 고혈압, 단백뇨 소견이 처음 체크되어 있으며, 그 이전의 질환 유무에 대하여는 파악할 수 없는 상태임. 현재 만성 신부전의 두 번째 원인 질환은 고혈압으로서 원고의 경우에도 투석치료 전 최소한 13 ~ 14년의 고혈압 유병기간이 있어 고혈압에 의한 신기능 악화 가능성이 많아 보임- 이 사건 상병의 일반적인 발병원인(유해인자) 및 원고의 발병원인 : 만성 신부전의 일반적인 원인질환으로는 당뇨, 고혈압, 만성 사구체 신염, 다낭성 신질환의 순서임. 원고의 경우에서는 투석치료 전 장기간의 고혈압 유병기간이 존재하였음- 유해화학물질(불포화 폴리에스테르, 메틸에틸케톤, 아세톤 등)의 노출에 의해 발병될 수 있는지 : 유해물질에 의해 만성 신부전증 환자의 보고나 논문이 있는지 확인하고자 하였으나 찾을 수 없었고 임상적으로 경험한 적이 없어 이와 같은 유해화학 물질과 만성 신부전의 인과관계에 대한 결론을 내리기는 힘들 것으로 사료됨. 또한 화학물질과 만성 신부전증 발생의 역학관계를 조사하기 위해서는 산업의학과 전문의의 연구와 소견이 필요할 것으로 사료됨㈏ ○○대학교병원- 기존질환이 현재의 질환에 미치는 영향 : 기존의 고혈압이 신장 손상에 영향을 미쳤을 가능성이 있음- 이 사건 상병의 일반적인 발병원인(유해인자) 및 원고의 발병원인 말기 신부전은 고혈압, 당뇨병, 만성 사구체 신염과 연관되어 흔히 발생하지만 드물게 약물, 유전성 신장질환, 감염 등과 연관되어 발생할 수 있음- 유해화학물질(불포화 폴리에스테르, 메틸에틸케톤, 아세톤 뒤의 노출에 의해 발병될 수 있는지 : 알 수 없음㈐ ○○○○대학교 ○○○병원의 업무관련성 소견서(산업의학과) ① 유리섬유강화플라스틱(FRP) 제조공정에서의 스티렌 노출량- ○○○○○이 사용한 유기용제 중 가장 대표적인 스티렌은 국제암연구소 (IARC, International Agency for Research on Cancer)에 의하여 '인체발암가능물질'로 분류되어 있는 유해물질임(IARC, 2002년)② 스티렌 노출과 신장질환의 관계에 관한 외국의 연구- 스티렌 노출과 암을 제외한 신장질환의 관계에 대한 연구로 대표적인 것들은 국제암연구소에 의해 유럽에서 수행된 welp 등에 의한 연구(1996년)와 Applied Health Science Inc.사에 의해 미국에서 수행된 Wong 등에 의한 연구(1999년)가 있음- Welp 등은 고농도의 스티렌에 노출되는 유럽의 유리섬유강화플라스틱산업 종사자 35,443명을 대상으로 비뇨생식기계의 비암성 질환에 의한 사망률을 파악하기 위하여 대규모의 역사적 코호트 연구를 수행하였는데, 그 연구결과에 의하면 스티렌의 평균 노출량이 증가함에 따라 신염과 신병증에 의한 사망률이 증가하는 것으로 나타남. 평균 120ppm 이하의 노출자들을 기준으로 하였을 때 200PPm 이상의 노출자들의 비교위험도는 12.9인 것으로 나타남. welp 등은 연구 논문의 고찰을 통하여, 해당 연구의 결과는 제한된 통계적 검정력과 발생 가능한 교란요인을 고려하여 해석하여야 하지만, 스티렌 노출작업자들의 경우 노출의 평균 강도가 증가함에 따라 비뇨생식기계의 비암성 질환에 의한 사망률이 증가한다는 결론을 제시함.- 신장질환을 가진 스티렌 작업자들의 질병이 말기 신장병으로 진행할 수 있음을 관찰한 연구들은 찾기 힘듦. 그러나 일반 유기용제의 사용과 신장질환의 악화에 대한 연구들을 본 증례에 준용하여 고찰하면 다음과 같음. Jacob 등은 338명의 비말기신 장병 환자들에 대한 코호트 연구를 통하여 유기용제 노출에 의해서 IgA신장증, 막성신 장병, 국소분절사구체경화증과 같은 사구체 신염이 말기 신장병으로 발전할 수 있다는 결론을 제시하였음(2007년). 연구의 결과를 토대로 Jacob 등은 유기용제 노출작업자들을 대상으로 단백뇨와 혈뇨에 대한 선별검사를 강화하고 사구체 신염이 있는 것으로 밝혀진 작업자의 경우에 말기 신장병으로 진행하는 것을 예방하고, 또 진행하더라도 그 진행을 늦추기 위하여 유기용제 노출을 조기에 중단시켜야 한다는 결론을 제시함③ 소견- 원고가 유리섬유강화플라스틱(FRP) 욕조의 생산작업에 종사한 기간, 작업시간, 작업물의 양, 작업환경, 작업환경의 관리상태, 작업과정 등을 고려할 때 원고의 스티렌 노출은 질병을 일으키기에 충분한 정도라고 판단됨- 노출량을 정량적으로 볼 때 원고가 근무하던 1980년부터 2000년대 까지는 다양한 문헌들에서 보고되고 있는 1960년부터 1990년까지 일부 유럽 국가의 평균치의 최고 양에 근접하는 수준인 연간 150 ~ 220PPm 정도 혹은 그 이상이었을 것으로 판단됨. 이러한 추정은 직업보건, 환경위생의 수준이 열악했던 1980년대 국내 생산업체 들의 작업환경을 고려한 것임- 원고는 1982년부터 2009년까지 ○○○○○에서 근무하였는데 그 기간 동안 평균 농도 연간 150 ~ 200ppm에 대한 누적 노출량을 계산해보면 총 4050 ~ 5400ppm 이 됨. 최초로 말기 신장병을 인지한 시기인 2004년까지의 누적노출량을 계산하면 그 기간은 22년이 되고 22년간의 누적 노출량은 총 3300 ~ 4400ppm이 됨. 이러한 누적 노출량은 현재 는의되고 있는 외국의 연구 문헌에 나타난 고농도 노출 인구집단의 노출력을 훨씬 상회하는 것임- 원고는 해당 신장질병의 장기적인 경과에 대하여 정확히 인식하지 못한 채 고혈압 치료만 받으며 고농도의 스티렌 노출작업을 계속하였음. 그로 인하여 최초 신장병으로 진단받은 1997년경부터 7년 이상의 시간이 지난 뒤 말기 신장병으로 판정을 받았음. 유기용제 노출 작업자들의 경우에 말기 신장병의 발생을 방지하고 진행속도를 늦추기 위하여 단백뇨와 혈뇨에 대한 선별검사를 시행하고 사구체신염이 있는 작업자의 경우 조기에 노출을 중단시켜야 한다는 것이 최근 연구의 결과임- 종합적으로, 원고는 약 27년간 유리섬유강화플라스틱(FRP) 욕조를 제조하는 사업장에서 근무하면서 그 중 15년 동안 고농도의 스티렌에 장기간 노출되었으며 이로 인하여 신장질환이 발병하였을 가능성이 높음. 이후 7년간 스티렌 노출작업을 계속 수 행하여 신장의 상태가 말기 신장병 상태로까지 진행되었을 가능성이 높음. 따라서 원고에게 발생한 말기 신장병은 업무관련성이 높은 것으로 판단됨㈑ 피고 측 자문의 소견- 과거 직업병 진단 사례(2000년~2009년) 검토 결과, 상기 유해인자에 의한 신부전 진단 사례가 없음- 문헌 고찰 : 스티렌, 아세톤의 직업적 노출이 신장에 영향을 미친다는 문헌이나 보고는 드묾㈒ 피고 측 업무상질병판정위원회원고의 근무내역 및 작업환경, 재해경위를 고려할 때 사업장에서 사용된 유해인자에 의해 이 사건 상병이 초래된 것으로 인정할 사례나 이론적 근거도 없어 유해인자로 인해 이 사건 상병이 발병했다고 볼 수 없어 업무와 상당인과관계가 인정되지 않음㈓ 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장(신장내과)에 대한 진료기록 감정촉탁결과- 원고의 현재 상병명은 만성 콩팥병 5기(말기 신부전)이고 혈액투석 중인 상태- 고혈압은 명확한 원인을 알 수 없는 원발성(본태성) 고혈압과 타 질환에 의한 이차성 고혈압으로 나눌 수 있는데, 고혈압 환자의 90% 이상은 원발성 고혈압임. 이차성 고혈압의 원인은 신장질환, 신동맥 협착증, 부신피질 호르몬 증가, 갈색종, 갑상선질환 등이 있음. 통상 고혈압을 가진 사람 중 80% 정도만 자신이 고혈압 환자임을 인지하고 있고, 이는 고혈압 진단 시점 이전부터 고혈압이 있었을 가능성을 시사함. 고혈압이 발생 후 15년 정도가 경과된 후 심장(74%), 망막(42%), 신장(32%)에 고혈압에 의한 동맥경화성 병변이 생긴다고 알려져 있음- 원고의 경우 2009년 ○○대병원 과거력에 기술된 20년 전 고혈압1과 1996. 10. 14. ○○○대학교 ○○병원의 소견을 종합하면 최소 1989년에는 고혈압을 인지하였을 것으로 판단됨- ○○○대학교 ○○병원의 1997. 3. 26.자 건강검진결과에 혈청 '크레아티닌 2.3 mg/dl'은 추정 사구체 여과율 33.6㎖/분/체표면적1.73㎡로 만성 신질환 5기 중 3기(사구체 여과율은 1분당 신장에서 여과할 수 있는 혈액의 양으로 정상치는 90~120㎖/분/체표면적1.73㎡이며 만성 신질환 3기란 사구체 여과율이 30~60인 경우임)에 해당하여 만성 신부전이 상당히 진행되어 있는 상태였음. 즉 1997년 이전에 신기능 저하는 발생되 있다고 판단됨- 고혈압은 만성 신부전의 두 번째 많은 원인으로 만성 신부전 환자의 20% 정도는 고혈압에 의한 만성 신부전임. 고혈압이 수십 년 동안 지속된 경우 만성 신부전은 고혈압에 의한 경우로 생각할 수 있음. 그러나 만성 신질환을 가진 환자는 많은 수에서 고혈압을 동반하며, 사구체 여과율이 60㎥/분/체표면적1.73㎥ 이하의 만성 신부전 환자의 절반 정도, 30㎖/분/체표면적1.73㎥ 이하의 환자는 75%에서 고혈압이 동반되어 있음. 따라서 고혈압과 신장기능 이상 중 어느 것이 먼저인지는 정확한 과거력을 조사하거나, 소변이상 등 초기 신장질환에서 조직검사를 시행하는 경우 확인 가능함. 그러나 원고의 과거 병원 자료나 건강검진자료는 획득하기 어려움- 1996. 10. 14. ○○○대학교 ○○병원의 소견으로 보아 이미 상당기간 고혈압이 지속되어 안저와 심장에 고혈압 변화가 와있고 신질환 역시 고혈압에 의한 신부전으로 볼 수 있음. 또 다른 측면에서 보면 신질환-사구체 신염이 먼저 있었고 만성 신 질환으로 진행되어 고혈압이 동반되었을 수도 있음. 고혈압이 원인이든, 사구체 신염이 원인이든 각각의 신장질환은 일정한 진행과 악화를 보이는 것으로 밝혀져 있음- 만성 신부전의 3대 원인은 당뇨병, 고혈압, 사구체 신염이며 이외 다당성 신증, 루프스 신염, 간질성 신염 등이 있음. 원고의 경우 주어진 자료에서 당뇨병, 다당성 신증 등 다른 원인에 의한 신부전은 모두 배제 가능함. 즉 유기용제가 관여되었든 아니 든 만성 신부전의 원인은 고혈압이거나 사구체 신장염일 것으로 판단됨. 고혈압이 신부전 진행에 관여하였음은 분명함- 고혈압의 발생과 진행에 관여되는 일반적인 인자는 유전적 소인, 인종, 나이, 비만도, 식이습관 등 아주 다양함. 신부전의 진행 원인 역시 흡연, 비만, 고혈압, 단백 섭취, 고염식이, 고지혈증, 고요산혈증 등 다양함. 업무에 따른 위험도에 앞서 식이, 비만도, 고지혈증, 흡연, 혈압의 조절 정도 등이 신부전의 진행에 보다 중요한 요인임- Lauwerys 등 종설에서는 유기용제 노출시 신장질환의 발생 빈도가 증가한다는 명확한 근거는 없으나 역학조사에서 유기용제 노출과 사구체 신염 발생이 관련이 있을 수 있다고 기술하고 있음. 그러나 Phillips 등 종설에서는 유기용제 노출이 사구체 신염의 발생과 관련 있다는 명확한 근거가 없다고 보고하고 있음- 현재까지의 보고들은 단면연구가 주이며, 조사수가 한정되어 있음. 유기용제 노출 유무와 고혈압, 신부전의 진행을 명확히 하기 위해서는 흡연, 비만, 고지혈증, 단백 섭취 정도, 염분 섭취정도 등을 보정하여야 하므로 그 개연성을 언급하기에는 현재까지 자료가 부족하다고 판단됨. 또 유기용제 등의 원인으로 고혈압 혹은 신질환이 발생 하였다는 개연성을 설명하기 위해서는 원고가 일한 작업장에서 고혈압 혹은 신장질환 발병과 악화에 대한 역학조사가 이루어져야 할 것으로 생각됨. 이 부분은 산업의학 전문의의 자문이 필요할 것으로 생각됨- 따라서 고혈압은 원고의 만성 신부전 발생과 진행에 아주 밀접한 인과관계를 가지며, 유기용제의 영향은 알 수 없음- 신장학을 전공하는 임상의사로서 이 사건 원고의 경우 1996년 40세에 이미 안저, 심장 등에 합병증을 보이는 고혈압을 진단 받았고 혈뇨와 단백뇨가 동반되어 있는 점은 기존 사구체 신염의 진행에 의한 만성 신부전과 만성 신질환에 동반된 고혈압을 가진 환자가 말기 신부전이 되어 투석 치료 중으로 요약하는 것이 가장 흔한 임상 경우로 생각됨. 유기용제와 원고의 질환이 무관하다고 단정할 수는 없으나 현재까지의 자료로는 그 개연성이 확립되어 있다고 볼 수 없음. 또한 흡연, 고혈압 조절, 단백식이 와 염분섭취 등이 신부전의 진행과 보다 밀접한 관련이 있음㈔ 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장(직업환경의학과)에 대한 진료기록 감정 촉탁결과- 원고의 정확한 상병은 말기 신장병으로, 미국에서 말기 신장질환의 가장 많은 원인질환은 당뇨병으로 약 45%를 차지하고, 27%가 고혈압에서 기인하는데, 이들 환자들에서 고혈압이 혈관질환의 원인인지 혹은 그 결과인지 또는 원인불명의 신부전증에 의한 것인지는 명확하지 않음. 그 외 사구체 신염, 다낭신, 폐쇄성 요로병증 등이 있음- 스티렌, 아세톤 등 유기용제에서의 장기간 노출과 만성 신장질환 발병 사이의 의미 있는 연관성에 관하여 국내의 의학적 근거나 자료는 희박하고 외국의 경우 Welp 등의 연구결과에 따르면 200ppm 이상의 스티렌의 고농도 노출 시 비암성 신장질환(신 장염, 신장증) 발생의 비교 위험도가 12.9임. 일반 유기용제의 사용과 신장질환의 악화에 대한 연구에서 Jacob 등은 338명의 비말기 신장병 환자들에 대한 고호트 연구를 통하여 유기용제 노출에 의해서 lgA신장증, 막성신장병, 국소분절사구체경화증과 같은 사구체 신염이 말기 신장병으로 발전할 수 있다는 결론을 제시하였음- 원고는 1996년 건강검진 상 혈압이 높았고 당시 단백뇨의 소견을 동반하고 있었으며, 1997년에 고혈압을 동반한 신기능 저하증을 진단 받은 상황으로, 어느 질환이 먼저 발생하였는지는 자료를 통하여 확인할 수 없음- 고혈압이 있는 경우 만성 신부전증이 필수적으로 동반되지는 않음- 원고의 경우 1997년 이미 고혈압을 동반한 신기능 저하증이 발견되었음에도 지속적으로 유기용제에 노출되는 업무에 10년 이상 종사하였다면 이는 원고의 현재 상병의 발병에 영향을 미쳤다고 볼 여지가 있음. 스티렌의 경우 고농도에 장기간 노출 시 신장질환 발생 발생위험이 높고 ○○○○○에 대한 작업환경측정결과에서 스티렌의 노출량이 39.52ppm으로 노출기준인 50ppm보다는 낮지만 노출기준의 79%에 해당하는 농도로 상당히 많은 양에 폭로되어 있음. 따라서 원고의 경우 유기용제인 스티렌에 장기간 노출로 인하여 원고의 현재 상병의 발병 혹은 기존질환의 악화에 영향을 주었을 가능성을 배제할 수 없음- 고혈압은 80 ~ 95% 정도에서 본태성 고혈압이고 5 ~ 20% 정도 혈압을 높이는 특정한 기저질환이 확인된 이차성 고혈압임. 본태성 고혈압은 가족성 성향이 강하고 환경인자와 유전적 요인의 상호작용의 결과이고 여러 병태심리를 기전으로 하는 다양한 질환들에 의해 나타나는 것으로 추정됨. 대부분 원인을 확실히 알 수 없는 본태성 고혈압이고 유기용제인 스티렌과 에탄올의 경우 고혈압과 관련성에 관한 이전 연구결 과가 명확하지 않으므로 고혈압과 유기용제 사이에 연관성은 낮을 것으로 사료됨- 이전 건강검진자료도 없고 처방받은 기록도 없는 상태에서 원고가 2009. 8. 25. ○○대학병원에서 진료를 받으면서 '20년 전부터 고혈압이 있어 약을 복용하여 왔다'라고 진술하였다는 진료기록만으로는 최초 고혈압 진단 시점을 1989년으로 볼 수는 없음. 원고의 최초 신기능 저하증 진단은 진료기록 상만으로는 1997. 3. 26.로 볼 수 있음- 원고의 고혈압 발병과 신기능 저하증 발병 중 어느 것이 먼저 발생하였는지와 신기능 저하증이 고혈압에 의한 신기능 저하증인지는 주어진 자료를 통하여서는 확인할 수 없음. 고혈압과 만성 신부전증 사이에서 선후관계를 주어진 자료를 통하여서는 확인할 수 없으므로 고혈압에 의한 신부전인지는 알 수 없음. 또한 건강검진시 체크 될 수 있는 질환에 한하여서는 검사결과 상 이상이 없으므로 다른 원인(당뇨 등)으로 동반되었다 할 수 없음- 개개인마다 노출물질에 대한 감수성이 다르고 작업환경측정치가 절대적인 것은 아니므로 유기용제의 노출이 만성 신부전의 발병에 미친 기여도를 정확히 표현할 수 없음. 다만, 유기용제(스티렌)의 경우 작업환경측정에서 노출기준을 초과하지 않았으나 지속적으로 폭로되었으며 이전의 연구 결과에서 고농도에 장기간 노출 시 신장질환 발생위험이 높은 것으로 알려져 있어 원고의 경우 유기용제(스티렌 등)에 장기간 노출로 인하여 원고의 현재 상병의 발병 혹은 기존질환의 악화에 영향을 주었을 가능성은 배제할 수 없음㈕ 당심 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록재감정촉탁결과- 원고가 1997. 3. 26. ○○○대학교 ○○병원에서 '고혈압을 동반한 신기능 저하증'진단을 받았고, 2009. 8. 25. ○○대학교병원에서 원고 진술로 20년 전부터 고혈압이 있어 약을 복용하여 왔다는 진술을 감안하면 원고에 대한 고혈압의 최초 진단시점은 최소한 1989년경으로 판단됨- 1996. 10. 14. ○○○대학교 ○○병원의 직장검진에서 "혈압 170/110mmHg, 소 변검사 단백뇨(+), 혈뇨(+), 안저검사와 심전도상 비정상"의 소견이 있었던 것으로 보아 최초 신기능 저하증의 확진일은 1997. 3. 26.이지만 1996. 10. 16. 이전에 신장질환이 존재하였을 가능성이 있음- 현재의 기록으로 고혈압은 최소 1989년도 이전부터 존재하였다고 하고, 신기능 저하증의 소견인 단백뇨와 혈뇨의 소견이 1996년에 확인되었다는 기록이 있으나, 어떤 질환이 선행되었다는 것은 확정지을 수 없음. 그러나 1996년 진단된 '안저검사와 심전도 검사상 비정상' 소견은 고혈압에 의한 합병증으로 고도의 고혈압이 오래전부터 존재하였을 가능성이 있음. 이러한 모든 정황을 검토하였을 때, 고도의 고혈압이 (치료유무와 관계 없이) 오랜 기간 존재하여 그 합병증으로 심장합병증(심전도 비정상), 망막의 합병증(안저검사 비정상), 그리고 신장합병증(단백뇨, 혈뇨 등 신장질환)이 발병하였 다고 보는 것이 일반적인 의학적 견해로 판단됨.- 만성신부전은 당뇨, 고혈압, 만성사구체신염, 다당성 신질환이 원인이 되어 발생하는 질환이지만, 일부의 약물이나 화학물질에 의하여 발병하거나 악화할 수 있음. 원고의 경우 고혈압과 함께 화학물질의 노출이 동반원인으로 판단됨- 화학물질의 경우 인체 내에 흡수되면 여러 대사과정을 통하여 대사물질로 변환 되어 신장을 통해 배설하게 되는데, 이러한 배설과정에서 세뇨관이나 사구체에 손상을 주어 사구체신염을 발생시키거나 악화시킬 수 있음. 원고의 경우 1982. 9. 25. 입사하여 1987년부터 2009. 8. 31. 퇴직할 때까지 욕조의 몰드 및 생산작업과정 등의 업무를 수행하였고, 그 과정에서 유기용제(주로 스티렌, 아세톤은 미량)에 노출되었다고 하는 바, 이러한 노출로 신부전의 원인이 되는 사구체신염을 발병시키거나 악화시킬 가능성을 배제할 수는 없음. 그러므로 원고의 경우 이미 고혈압이 있는 상태이므로 유기용제 의 노출은 사구체신염의 발병이나 악화에 미약하게나마 영향을 미쳤을 것으로 사료됨. 그러나 만성신부전의 각 원인별(고혈압과 스티렌) 기여도를 표현하는 것은 어려울 것으로 생각됨. 다만, 해당원인(화학물질)에 의한 결과 질환의 발병정도를 판단하는 의학 적 관련성 평가(Medical probability)에 의하면, 원고가 취급한 화학물질(스티렌과 아세톤)에 의한 만성신부전의 역학적 연구 성과가 없고 그 임상적 사례 역시 찾을 수 없으나 만성신부전의 발병기전을 생물학적으로 추론할 수 있는 정도이므로 해당 화학물질에 의한 질병발생의 역학적 증거는 의심스러움(suspicious probability)의 정도이고, 원고가 해당물질에 노출된 정도는 허용기준 미만이므로 노출의 증거는 가능성이 있음(possible probability)의 정도이므로 이를 종합하면, 원고의 경우 해당물질에 의한 만성 신부전의 관련성 정도는 '의심스러움의 관련성(suspicious relatedness, 1 25%, 전체 5등급 중 아래에서 두 번째 등급임, 가능성 확실함은 76 ~ 100%임)'에 해당함[인정근거] 앞서 든 증거, 갑 제3 내지 9, 11, 12, 13, 17호증, 을 제1, 3, 4호증의 각 기재, 제1심 증인 소외3의 증언, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장(신장내과, 직업환경의학과)에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 당심 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록재감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상 재해'란 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해발생 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로, 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 질병의 원인, 작업장에 발병원인물질이 있었는지 여부, 발병원인물질이 있는 작업장에서의 근무기간, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다 른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 1997. 2. 28. 선고 96누14883 판결, 대법원 2004. 4. 9. 선고 2003두12530 판결, 대법원 2008. 7. 24. 선고 2006두9771 판결 등 참조). 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병 이나 기존질병이 업무가 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병 또는 사망과의 인과 관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 1999. 2. 9. 선고 98두16873 판결, 대법원 2009. 3. 26. 선고 2009두164 판결 등 참조).(2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거와 앞서 본 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 아래의 사정들을 종합하여 보면, 원고가 업무 수행 중 스티렌에 노출되어 이 사건 상병이 발병한 것이거나 적어도 그것이 기존질환인 고혈압 또는 그로 인한 신장병을 자연적인 진행경과 이상으로 급속히 악화시켜 이 사건 상병에 이르게 하였다고 추단된다고 할 것이므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다 할 것이다.① 원고는 1957. 8. 5.생의 남자로서 ○○○○○에 1982년 입사할 당시 특별한 질병은 없었다. 원고는 ○○○○○에 근무하면서 1987년부터 근무일의 08:40부터 17:20까지 유리강화섬유플라스틱(FRP) 욕조의 몰드 및 생산작업을 담당하여 오다가 1996년 경부터 그 생산작업공정을 관리하는 업무까지 병행하여 왔는데, 그 작업공정에는 유해 물질인 스티렌 등 유기용제가 사용된 성형 작업 등이 대부분이었으므로 장기간 유해물질인 스티렌 등에 노출되어 왔다.② 원고의 작업환경을 보면, ○○○○○은 근로자들에게 방독마스크, 옷 등의 안전장비를 지급하였으나, 원고 등을 포함한 현장 작업자들이 안전장비를 착용하지 않은채 작업하는 경우가 대부분이었다.또한 ○○○대학교 ○○병원이 실시한 ○○○○○에 대한 2003년 및 2007년 작업 환경측정결과에 의하면, 유기용제인 스티렌, 아세톤 등의 노출량이 작업환경기준에 적합한 것으로 기재되어 있다. 그러나 위 작업환경측정이 이루어질 당시 ○○○○○의 현장근로자들이 병원직원들이 돌아가면 측정장비를 사업장 바깥에 두었다가 다시 착용 하는 등 그 측정과정에 다소 의심스러운 부분이 있어 이를 그대로 믿기 어렵고, 설령 그렇지 않다고 하더라도 2007년 작업환경측정결과에서 측정된 스티랜의 노출량 최고치가 39.52ppm으로서 적정노출기준의 약 79%에 달한다.③ 원고는 유리강화섬유플라스틱(FRP) 욕조 몰드 및 생산작업에서 근무한지 약 10년이 지난 1997. 3. 26. 고혈압을 동반한 신기능 저하증1의 진단을 받아 그 무렵부터 ○○○대학교 ○○병원 등에서 정기적인 진단을 받아 고혈압에 관련한 꾸준한 치료를 받아 오면서 비교적 성실히 건강상태를 관리하여 왔고, 그 기존질환이 업무 수행에 지장을 초래할 정도도 아니어서 그로부터 2004. 12. 14. 이 사건 상병이 발병하기 전까지 신기능 저하증의 장기적인 경과에 대하여 정확히 인식하지 못한 채 계속하여 스티렌 등 유기용제를 사용한 유리섬유강화플라스틱(FRP) 욕조 제작작업을 정상적으로 수행해 왔고, 달리 질병치료를 위하여 병가사용 등을 한 적도 없었다.④ 유기용제인 스티렌이 신장질환의 발병에 어느 정도의 영향을 미치는지의 여부에 관하여 의학적으로 명확히 정립된 견해는 없다. 그러나 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제2호, 제3항, 구 산업재해보상보험법시행령(2013. 6. 28. 대통령령 제24651호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제34조 제1, 3항, [별표3] 업무상 질병에 대한 구체적인 인정기준(제34조 제3항 관련) 제16호 가.목 5)에 의하면, 지방족 및 방향족 화합물 중 유기용제(스티랜 등)에 노출되는 업무에 종사하거나 종사한 경력이 있는 근로자에게 만성신부전 혹은 급성세뇨관괴사에 해당하는 증상 또는 소견이 나타나면 이를 업무상 질병으로 보아 원칙적으로 업무상의 재해로 인정하고, 외국에서는 스티렌 등 유기용제 의 장기간 노출이 원고의 현재 상병의 발생 또는 기존질환의 악화에 영향을 주었다는 의학적 견해가 제시되고 있으므로, 스티렌의 장기간 노출작업이 이 사건 상병을 발병 시키거나 기존질환인 고혈압을 더욱 악화시켜 이 사건 상병에 이르게 할 수 있다는 개연성은 충분히 인정된다.⑤ 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장(신장내과)에 대한 진료기록감정촉탁결과에 서는 고혈압은 원고의 이 사건 상병의 발생과 진행에 아주 밀접한 인과관계를 가지며, 유기용제의 영향은 알 수 없다는 의학적 소견을 제시하였다.그러나 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장(직업환경의학과)에 대한 진료기록 감정촉탁결과에서, 고혈압이 있는 경우 만성 신부전증이 필수적으로 동반되지는 않고, 원고의 고혈압 발병과 신기능 저하증 발병 중 어느 것이 먼저 발생하였는지는 자료가 없어 이를 확인할 수 없으며, 원고의 경우 1997년 이미 고혈압을 동반한 신기능 저하증이 발견되었음에도 지속적으로 유기용제에 노출되는 업무에 10년 이상 종사하였다면 이는 원고의 현재 상병의 발병에 영향을 미쳤다고 볼 여지가 있고, 스티렌의 경우 고농도에 장기간 노출시 신장질환 발생 발생위험이 높으며 ○○○○○에 대한 작업환경 측정결과에서 스티렌의 노출량이 39.52ppm으로 노출기준인 50ppm보다는 낮지만 노출 기준의 79%에 해당하는 농도로 상당히 많은 양에 폭로되어 있었으므로, 이를 종합하면 원고의 경우 유기용제인 스티랜에 장기간 노출됨에 따라 이 사건 상병의 발병 혹은 기존질환의 악화에 영향을 주었을 가능성을 배제할 수 없다는 의학적 소견을 제시하고 있고, 당심 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록재감정촉탁결과에서도, 만성신부전은 당뇨, 고혈압, 만성사구체신염 등이 원인이지만, 일부의 약물이나 화학물질에 의하여 발병하거나 악화할 수 있고, 원고의 경우 고혈압과 함께 화학물질의 노출이 동반원인으로 판단되며, 화학물질의 경우 인체 내에 흡수되면 여러 대사과정을 통하여 대사 물질로 변환되어 신장을 통해 배설하게 되고, 이러한 배설과정에서 세뇨관이나 사구체에 손상을 주어 사구체신염을 발생시키거나 악화시킬 수 있는데, 원고의 경우 1982. 9. 25. 입사하여 1987년부터 2009. 8. 31. 퇴직할 때까지 욕조의 몰드 및 생산작업과정 등 의 업무를 수행하였고, 그 과정에서 유기용제(주로 스티렌, 아세톤은 미량)에 노출되었다고 하는바, 이러한 노출로 신부전의 원인이 되는 사구체신염을 발병시키거나 악화시킬 가능성을 배제할 수는 없다는 의학적 소견을 제시하였다.(3) 따라서 피고가 이와 달리 보고 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다고 보아 한 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 주장은 이유 있다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유가 있어 이를 인용하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하고 피고의 항소는 이유가 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2