요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2011구단6311,1심-대법원,2013두9243,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2010. 3. 26. 망 소외1에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 소외1(이하 '망인'이라 한다)는 주식회사 ○○○○(이하 '○○○○'이라 한다)에서 근무하던 중 2009. 11. 7. 08:10경 출근 준비를 하다가 두통을 호소하며 쓰러져, 병원에서 '뇌출혈, 대뇌혈관의 동정맥기형'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받고 피고에게 요양신청을 하였다.나. 이에 피고는 2010. 3. 26. 망인에게 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 망인은 이 사건 소 제기 후 2011. 10. 30. 사망하였고, 원고는 망인이 사망할 당시 생계를 같이 하던 망인의 배우자이다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지이 사건 상병은 망인의 업무상 과로와 스트레스로 인해 발병하였거나 기존질환이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 결과이므로, 망인의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 망인의 업무내용 및 근무상황가) 망인은 2003.경 ○○○○에 학습지 교사로 입사하여 근무하다가 2007. 4.경 '지구장'으로 승진하여 춘천지역국, 제천지역국, 원주지역국에서 근무한 후 2009. 7.경부터 제천지역국의 ○○○○으로 근무하였고, ○○○○은 주로 유치원생, 초등학생을 상대로 학습지를 통한 교육을 하는 업체로서 학습지 교사가 학생 집에 방문하여 학습지를 전달하고 교육하는 방식으로 영업하고 있른데 제천지역국에는 3개 지구가 있다.나) 망인은 지구장으로서 학습지 교사 관리 및 지원, 영업실적 관리를 담당하는 업무를 수행하였고, 지구장의 통상업무 외 추가 업무는 없었으며, 9명의 학습지 교사와 1,178명의 회원을 관리하여 왔다.다) 지역국은 본사 직영사업장으로서 그 지구장의 근무시간은 09:30부터 18:30까지이고, 주 5일 근무제이며, 연장근무 및 휴일은 본인의 판단에 따라서 이루어진다. 망인은 월요일부터 금요일까지 주 5일 근무하였고, 일요일, 법정공휴일은 휴무하였으며, 토요일은 월 2회 정도 근무하였다. 뇌혈관 심장질환 재해조사시트(을 제5호증의 1)에는 망인이 이 사건 상병으로 쓰러지기 전 일주일간 2, 3시간 정도 초과 근무한 것으로 기재되어 있으나, 이는 조사원이 가족 및 직장동료 등으로부터 확인한 바에 의한 것일 뿐 망인의 정확한 근무시간을 확인할 수 있는 객관적인 자료는 없다.2) 망인의 건강상태 및 생활습관망인의 2007년, 2008년 건강검진결과에 따르면 건강에 특별한 이상이 없었고, 고혈압도 없었으며, 흡연도 하지 않았다.3) 의학적 소견가) 망인 주치의(○○대학교병원)○ 망인에게 뇌내출혈이 발생한 원인은 뇌동정맥기형의 파열로 인한 것으로 판단됨.○ 망인과 같이 선천적인 동정맥기형이 있는 환자의 경우 과로나 스트레스를 받을 경우 일부에서 동정맥기형의 파열에 과로나 스트레스 같은 인자가 작용할 수 있음.나) 피고 자문의○ 발병 전 일부 연장근무 및 업무상 실적에 대한 스트레스는 있었다고 하나 이는 영업관리자의 일상 업무에 속한다고 판단되며, 객관적이고 뚜렷한 업무상 과로나 스트레스는 인정되지 않고, 업무형태의 변화도 없었으며, 망인의 뇌출혈은 기존질환(뇌동정맥기형 등)의 자연경과적인 악화로 발병했다고 생각됨.다) 진료기록 감정의(○○대학교 ○○○○병원)(1) 제1심○ 자발성 뇌출혈은 외상 등 외적인 요인으로 인한 뇌출혈을 제외한 모든 뇌출혈을 가리키는 것으로, 고혈압 혹은 아밀로이드 뇌혈관 병증에 의한 작은 혈관의 파열에 의한 '원발성 뇌출혈(primary SICH)'과 혈관기형, 혈액응고장애, 뇌종양, 그리고 다양한 약물 치료에 의한 영향 등에 의한 '속발성 뇌출혈(secondary SICH)'로 구분됨. 망인은 동정맥기형 파열에 의한 것으로서 속발성 뇌출혈임.○ 자발성 뇌출혈의 발생은 일주기와 연주기 형태를 보이는데, 주로 아침에 높은 발병률을 보이는 심혈관 질환 및 뇌혈관 질환과 마찬가지로 자발성 뇌출혈은 아침과 겨울에 높은 발병률을 보임. 이는 교감신경의 상태나 동맥혈압의 증가에 의한 혈관계의 변화에 의한 것이라 추측됨.○ 동정맥기형은 선천적으로 잘못 발달되어진 혈관들로 동맥과 정맥간의 단락을 보이는 선천성 혈관기형으로서, 대부분 발생 3~4주 시기에 이루어지는 혈관 형성기의 잘못으로 일어남. 증상이 발현되는 것은 주로 10대에서 40대로, 주된 임상 발현은 뇌출혈로 동정맥기형 환자의 1/2~3/4에서 출혈을 일으킴. 그 외에 경련발작을 일으키거나 두통을 유발하기도 함. 고혈압은 출혈의 발생률을 높이는데 기여하지만 무거운 것을 들거나 성교, 감정적인 스트레스 등이 출혈을 증가시킨다는 근거는 없음.○ 초기증상으로서 출혈의 위험은 매년 2~4%로 보고되고 있고, 기대여명이 40년이고 출혈이 생길 확률이 매년 3%라고 가정한다면 일생동안의 출혈의 위험도는 약 70%가 됨.○ 과로나 스트레스의 급격한 변화에 의해 뇌내 출혈이 발생할 수도 있으나 드묾.○ 망인의 경우 급격한 스트레스 등의 정황보다는 11월, 아침에 발생한 점으로 미루어 질병의 자연경과에 의한 출혈이 발생한 것으로 사료됨(이상 진료기록 감정촉탁결과).○ 고혈압은 출혈의 발생률을 높이는데 기여한다고 보고가 되었고, 피로 누적, 스트레스 등 감당키 어려운 상황이나 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장, 흥분상태라면 혈압상승에 의해 출혈이 야기될 수도 있다고 가정됨. 이 경우 환자의 요인 등 개인적인 상황에 대해 해석을 해야 할 것으로 생각됨(이상 사실조회결과).(2) 당심○ 뇌출혈의 자연경과는 연주기와 일주기로 발생이 높다고 하는데 모든 뇌출혈 환자가 추운 곳에서 혹은 아침에 출혈되는 것이라고 할 수 없음. 즉 대체로 이런 환경에서 출혈이 비교적 많다는 뜻임.○ 급성 변화가 없는 한 동정맥기형의 파열은 자연경과에 의한 것이라 판단됨.[인정근거] 갑 제4, 5호증, 을 제2, 4, 5, 6, 7호증(가지번호 포함), 당심 증인 소외2의 증언, 제1심 법원의 ○○○○, ○○○○ 제천지역국, ○○대학교병원장, ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 당원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 이 사건의 쟁점앞서 든 각 증거에 의하면 망인은 선천적인 혈관기형인 뇌동정맥기형을 갖고 있었던 것으로 인정된다. 그러나 뇌동정맥기형의 기존질환을 가지고 있던 망인이 급격한 환경의 변화 및 연속된 긴장과 직무수행으로 인하여 육체적 피로 및 정신적 스트레스가 누적되면서 위 기존질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화됨으로써 뇌출혈이 발생하고 결국 사망하게 된 것이라면, 망인의 사망과 업무 사이에는 상당인과관계가 있을 수 있으므로, 결국 이 사건 상병이 망인의 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 자연경과 이상으로 급격히 악화되었는지 여부가 이 사건의 쟁점이라 할 수 있다.2) 이와 관련하여 원고는 다음과 같은 점을 들어, 망인에게 과도한 스트레스가 가해졌고, 이로써 고혈압(혈류역학적 변화)이 유발되어 위 기존질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화되어 뇌출혈에 이르게 되었다고 주장한다.① 망인은 2007. 4. 1. ○○○○의 지구장으로 승진하였고, 2009. 7.경부터 제천지역국 ○○지구장으로 학습지 교사의 영업지원 및 관리를 담당하면서 9명의 학습지 교사와 1,178명의 회원을 관리하여 왔는데, 망인이 다녔던 재능교육의 정식 출근시간은 0930, 퇴근시간은 18:30이었으나, 망인은 실질적으로 09:00경에 출근하고, 21:00경에 퇴근하였으며, 휴일인 토요일에도 근무하는 경우가 많았다.② 망인이 담당한 제천지역국 ○○지구는 2009. 10.경부터 할당받은 회원 수를 채우지 못하는 등 영업부진으로 인하여 상급조직인 사업국으로부터 실적 제고를 독촉받아왔다.③ 그 무렵 망인이 관리하던 9명의 학습지 교사 중 2명이 계약해지를 요구하여 이들을 만류하기 위하여 망인에게 추가적인 업무부담이 발생하였다.3) 살피건대, 앞서 든 각 증거들과 위 인정사실 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 갑 제4호증의 기재 및 당심 증인 소외2의 증언만으로는 망인에게 통상적인 업무범위를 넘어선 과다한 업무부담이 존재하였다거나, 그러한 업무부담으로 인한 과로나 스트레스로 기존질환이 자연경과 이상으로 악화되었다는 점을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.① 원고와 망인의 직장상사 및 동료는, 망인이 평일에는 9:00부터 21:00까지 근무하였고, 토요일에도 출근함으로써 초과근무를 하였다고 진술하고 있으나, 망인의 초과근무시간 및 휴일근무 여부를 확인할 수 있는 객관적인 자료가 없으므로, 망인의 과로 여부 및 그 정도를 확인하기 힘들고, 당심 증인 소외2의 증언에 의하더라도 망인이 수행했던 업무는 육체적으로 부담이 가는 업무는 아니었다는 것이다.② 망인이 담당한 제천지역국 ○○지구의 2009. 하반기 실적현황은 다음 표와 같다.날짜(마감시기)보급퇴회순증7월(8월 초)7939408월(9월 초)494369월(10월 초)109911810월(11월 초)3867-2911월(12월 초)30127-97이에 따르면 망인이 담당한 제천지역국 ○○○○는 2009. 9.경까지는 성장세를 보이다가 2009. 10.경에 이르러 하락세를 보이고 있지만, 2009. 11. 7. 망인이 이 사건 상병으로 쓰러지기 전까지 그 기간이 불과 한 달여에 불과하고, 그 하락폭이 그리 크지 아니하며, 2009. 11.의 실적은 망인의 이 사건 상병 발병일자(2009. 11. 7.)를 고려할 때 망인의 이 사건 상병에 의미 있는 영향을 미쳤다고 볼 수도 없다. 아울러 당심 증인 소외2의 증언에 따르더라도 당시 제천지역국이 전반적으로 어려운 상황이었다는 것이고, 위 실적만 놓고 비교할 때 2009. 상반기와 비교하여 2009. 10. 말경의 전체 회원수는 결과적으로 증가한 상태로 보인다. 이러한 점 등에 비추어 망인이 실적 저하로 인하여 평소보다 과중한 업무부담을 안고 있었다고 추단하기는 어렵다.③ 망인이 관리하던 제천지역국 제1지구 소속 학습지 교사 2명이 2009. 10.과 2009. 11. 각 계약해지를 한 사실은 인정되나, 한편 위 제천지역국에서 2009. 7.에는 2명, 2009. 8.에는 1명, 2009. 9.에는 2명의 학습지 교사가 연이어 계약해지를 한 사실을 인정할 수 있고, 이에 의하면 지구장의 입장에서는 학습지 교사의 계약해지요구가 전혀 예측 불가능하고 급작스런 사태라고 보기는 어렵고, 이들의 계약해지에 따른 업무처리는 지구장의 일상적이고 통상적인 업무내용에 속한다고 봄이 상당하다.④ 망인에게 지구장의 통상업무인 학습지 교사 관리 및 지원 외에 추가 업무가 부과된 적은 없고, 당심 증인 소외2의 증언에 의하더라도 망인은 2007. 4. 지구장으로 승진하여 이 사건 상병이 발생하기 전까지 2년 7개월간 위와 같은 관리업무를 수행했으므로 해당 업무에 이미 적응한 상태라고 할 수 있으며 뚜렷한 생리적 변화를 일으킬 정도로 급격한 업무 환경의 변화가 있었다고 볼 증거가 없다.⑤ 망인 주치의의 의학적 소견은 망인과 같이 선천적인 동정맥기형이 있는 환자의 경우 과로나 스트레스를 받을 경우 일부에서 동정맥기형의 파열에 과로나 스트레스 같은 인자가 작용할 수 있다는 것이고, 진료기록 감정의의 의학적 소견은 피로 누적, 스트레스 등 감당하기 어려운 상황이나 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장, 흥분상태라면 혈압 상승에 의한 출혈이 야기될 수 있다는 것이나, 앞서 본 바와 같이 망인이 피로누적, 스트레스 등 감당하기 어려운 상황이나 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장, 흥분상태에 있었다고 인정되지 않는 이상 그와 같은 의학적 소견만을 근거로 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정할 수는 없다.⑥ 진료기록 감정의는, 망인의 상병은 혈관기형 등에 의한 속발성 뇌출혈(secondary SICH)에 해당하는데, 고혈압에 기한 것은 원발성 뇌출혈(primary SICH)에 해당하고, 환경의 급격한 변화로 인한 스트레스도 뇌출혈의 원인이 될 수 있으나 드문 경우이며, 망인의 경우 동정맥기형에 의한 출혈로서 자연경과에 따른 발병이라는 의학적 소견을 제시하였는데, 그러한 소견이 의학적 근거를 갖고 있지 않다고 보기 어렵다.4) 따라서 망인의 이 사건 상병은 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다 할 것이고, 그와 같은 취지에서 망인의 요양급여신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 제1심 판결은 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2