요양불승인처분취소

【연관판결】대구지방법원,2011구단612,1심-대법원,2014두4870,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 원고의 청구를 기각한다.3. 소송총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2010. 12. 1. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 항소취지주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2002. 11. 19. ○○○○ 주식회사(이하 '○○여객'이라 한다)에 입사하여 시내버스기사로 근무하던 중 2009. 12. 7. 피고에게 "2009. 11, 23. 04:30경 집에서 출근을 하기 위해 화장실에서 세면을 하고 나오던 중 허리에 통증이 심하여 움직일 수 없어 119구급차에 의하여 후송되어 ○○병원에서 '제3-4요추부 추간판탈출증, 마미총증후군(하지마비), 신경인성 방광·항문'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받아 수술을 받았다"고 주장하면서 요양급여신청을 하였다.이에 대하여 피고는 2010. 3. 2. 원고에 대하여 "원고의 업무내용 등으로 보아 이 사건 상병과 업무와의 관련성이 낮고, 업무수행 중이 아닌 집에서 갑작스런 마비현상이 발생하였고 발병 당시 유발인자가 불분명하다고 보아 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다"는 이유로 위 요양급여를 불승인하는 처분(이하 '당초 처분'이라 한다)을 하였다.나. 원고는 2010. 11. 30. 피고에게 전항과 같은 사유로 다시 요양급여신청을 하였다.이에 대하여 피고는 2010. 12. 1. 원고에 대하여 "원고가 2009. 12. 7. 제출한 요양급여신칭서와 동일한 재해경위 및 상병으로 확인되어 당초 처분과 마찬가지로 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다"는 이유로 위 요양급여를 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 7호증, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 ○○여객을 비롯하여 여러 버스회사에서 약 20년 간 시내버스기사로 근무하면서 쿠션이 좋지 않은 낡은 차량을 운전하여 기점에서 종점까지 왕복하여 운행시간이 약 4시간 30분 가량 소요되는 장거리노선을 운행하였고, 특히 대구지하철 제1, 2호선 신축공사 구간에 설치된 복공판으로 도로면이 울퉁불퉁한 구간을 지나면서 허리에 지속적으로 부담이 누적되어 왔으며, 2009. 11. 16. 22:30경 근무를 마치고 버스에서 하차하다가 버스계단에서 미끄러지면서 이 사건 상병이 발병하였다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정됨에도 불구하고, 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 업무내역 및 근무형태 등가) 원고는 2002. 11. 19. ○○여객에 입사하여 시내버스 운전기사로 근무하였는 데, 근무형태는 1일 2교대로 오전 근무시 05:30부터 운행하여 12:30 ~ 14:00에 교대, 오후 근무시 12:30 ~ 14:00에 교대하여 23:30까지 운행하였고, 오전 4일 근무 후 휴무와 오후 4일 근무 후 휴무(5일 근무 후 휴무하다가 약 6개월 전부터 근무형태가 변경 되었다) 형태로 반복되며, 1일 근무시간은 8 ~ 9시간으로서 연장근무는 없었다.나) 원고는 ○○여객에 입사한 후 ○○여객의 모든 시내버스를 번갈아 운행하다가 2006. 2. 20.부터는 600번 시내버스만을 운행하였다.600번 시내버스는 종점인 ○○시외버스터미널을 출발하여 기점인 ○○시장까지 약 2시간 가량이 소요되고, 다시 기점에서 종점으로 돌아오는데 2시간 정도 소요되며, 기점에서 종점으로 1일 2 내지 2.5회 정도 왕복하였다.원고의 휴식시간은 종점에서 20 ~ 25분간, 기점에서 5분간 주어지며, 휴식시간에 식사를 하거나 화장실을 다녀와야 한다.다) 600번 시내버스의 노선은 총 약 7.5km 정도이고, 그 중 두류네거리 역부터 ○○○○ 역까지 4개역 구간에서 대구지하철 제2호선 공사현장을 지나가고, 대곡역부터 성당못역(서부정류장 부근)까지 7개역 구간에서 대구지하철 제1호선 공사현장을 지나간다. 이 사건 상병의 발병 직전에 운행하였던 600번 시내버스는 운전석 쿠션이 좋은 편이고 운전자 보호막도 설치되어 있었다.라) 대구지하철 제1호선 건설 공사는 1991. 11. 18. 착공하여 2002. 5. 10.까지 이루어졌고, 그 중 복공판을 설치한 상태로 공사가 진행된 기간은 1992. 9.부터 2001. 10.까지이며(1997. 9.경까지는 대부분의 구간에 복공판이 설치되어 있었다), 대구지하철 제2호선 건설공사는 1997. 1. 16. 착공하여 2005. 10. 18. 전구간이 개통되었다(그 중 1997. 6.경부터 2004. 11.경까지 정거장 부분에 복공판이 설치되어 있었다).마) 원고는 1990년경부터 ○○교통, ○○교통에서 버스 기사로 근무하였고, ○○여객에서의 경력을 합하면 이 사건 상병이 발병할 무렵까지 약 20년 간 버스운전업무를 담당하였다.2) 원고의 평소 건강상태 등원고에 대한 건강보험 요양급여내역에 의하면, 원고는 2004. 9. 6. ○○한의원에서 요각통으로 진료를 받은 것을 비롯하여 2005. 3. 21. ○○마취통증의학과의원(척추 협착 - 허리 부위), 그 달 25. ○○○○○방사선과의원(좌골신경통 - 허리 부위), 그 해 4. 5. 의료법인 ○○의료재단 ○○병원(기타 명시된 추간판 전위), 그 해 5. 3. ○○한의원(요각통), 그 달 17. 의료법인 ○○의료재단 ○○병원(아래허리통증), 그 해 7. 27. ○○마취통증의학과의원(좌골신경통을 동반한 허리통증), 그 해 8. 9. ○○마취과의원 (척추 협착 - 허리 부위), 2006. 1. 27. ○○○○정형외과의원(척수병증을 동반한 허리 척추뼈 및 기타 추간판 장애),그 해 4. 7. ○○마취통증의학과의원(아래허리통증), 그 해 5, 1. ○○○○○○○○의학과의원(척추 협착), 그 해 12. 26. ○○정형외과의원(척추 협착), 2007. 12. 28, ○○○○의원(허리뼈의 염좌 및 긴장) 등에서 여러 차례에 걸쳐 허리 부위에 관한 치료를 받았다. 원고는 2009. 11. 23. 이 사건 상병으로 진단받고 척추고정술을 시행받았다.3) 이 사건 상병에 관한 의학적 견해가) 원고의 주치의 소견(○○병원)- 내원일시 : 2009. 11, 23.- 상병상태 : 제3-4 요추부 추간판탈출증 및 마미총증후군- 진단근거 : 신체검진 및 영상의학 검사(MRI 등)- 발명시기 . 내원일 새벽으로 추정됨- 내원당시 원고가 진술한 발병경위 : 내원일 아침 세수하던 중 갑작스런 허리 통증과 하지의 근위 약이 발생나) 피고의 자문의 등피고의 자문의 소견- 원고의 업무내용으로 보아 특별히 요추부에 심한 충격이 가해지는 작업이 아니었고, 과거력상 요통에 대해 수차례 치료한 병력이 있는 상태에서 집에서 갑자기 증상이 심해져 진료한 환자이므로 업무와 관계있는 재해는 없었던 것으로 재해와는 인과관계가 없는 본인의 질병으로 사료됨대구업무상 질병판정 위원회 심의의견- 원고의 업무내용 등으로 보아 업무관련성은 낮다고 판단되는 점, 건강보험 수진내역상 과거력으로 여러 차례 요통에 대한 진료를 받았고, 2005년 MRI 촬영결과에서도 이 사건 상병 부위에 추간판 변화 및 신경압박 소견이 보였던 점, 발병 시점이 업무수행 중이 아닌 집에서 갑작스런 마비현상이 발생하였고 발병 당시 유발인자가 불분명하여 업무와의 관련성이 낮은 점 등으로 보아 원고의 업무 및 발병경위와 이 사건 상병 간에 상당인과관계가 없음다) 제1심 법원의 ○○○○○병원장에 대한 2011. 5. 12.자 신체감정측탁결과(신경외과)질문답변원고 측 질문에 대하여1. 원고에게 이 사건 신청상병인 “제3-4요 추부 추간판탈출증, 마미총증후군, 신경인성 방광항문" 등의 상병이 존재하는지, 존재한다고 할 경우 현 증상은 어느 정도인지원고에게 제3-4요추부 추간판 탈출증으로 인한 마미총증후군, 신경인성 방광 및 항문으로 인한 증상이 존재하고, 현재 양측 발목 및 엄지발가락의 불완전마비(우측이 더 심함)로 인한 보행장애가 있으며 계단을 오르내리기가 불편한 상태임. 발병 후 소변보는 것이 조절이 되지 않아 약 5개월간 배뇨관을 통해 소변을 해결하였으나 차츰 호전되어 현재는 비뇨기과 약물을 복용하면서 배뇨관 없이 2 ~ 3시간마다 정기적으로 자발적인 배뇨가 가능한 상태이고, 항문주위의 감각저하로 배변하는데 시간이 많이 소요됨2. 가. 원고에게 위 “제3-4요추부 추간판 탈출증, 마미총증후군, 신경인성 방광·항문" 상병이 발병한 원인이 무엇으로 보이는지수술 전 요추부 MRI 촬영결과상 요추 3-4번간 협착증이 있다가 갑작스런 추간판의 탈출로 인해 마미총 척추신경의 심한 압박을 가하여 상기 증상이 생긴 것으로 보임나. 특히 원고의 평소 업무내용 및 업무환경(업무적 특성)으로 보아 원고의 업무수행으로 증상이 발현되거나 악화된 것으로 볼 수 있는지업무상 많이 앉아 있는 시내버스 운전기사이나 특별히 요추부에 충격이 가해지는 직업은 아닌 것으로 판단되고, 과거력상 요통으로 인해 여러 차례 치료받은 점과 요추부 MRI 촬영결과상 심한 퇴행성 변화 소견으로 볼 때, 기왕증이 있는 중에 집에서 갑자기 증상이 심해진 것으로 보임.3. 가. 원고가 입사한 이후 이 사건 상병 부위와 관련한 증세가 있었는지 여부, 그 정도 및 그 증세가 원고의 업무내용에 따른 증상으로 보이는지2002년 ○○여객에 입사하여 시내버스 운전기사로 근무하기 시작하였음. 특별히 요추부에 충격이 가해지는 직업은 아닌 것으로 판단되어 업무와 관련된 것으로 보기 힘들고 본인의 질병인 것으로 판단됨나. 원고의 이 사건 상병이 업무내용과 관련 없이 자연적인 경과로 인한 추간판의 퇴행성 변화로 발생한 것인지2009. 11. 23. 수술 전 요추부 MRI 촬영결과상 요추 3-4번 추간판의 퇴행성 정도, 황색인대의 비후, 후관절의 퇴행 등의 영상학적 소견으로 보아 입사하기 오래 전부터 기왕증이 있었던 것으로 보이고, 자연적인 경과로 인한 추간판의 퇴행성 변화로 발생했다고 판단됨다. 원고의 기왕증과 관련하여 원고의 현 상태가 원고가 담당한 업무로 인해 그 증상이 더욱 악화된 것으로 볼 수 있는지 여부라. 업무내용에 비추어 원고의 요추부에 작용한 힘이 원고의 기왕증을 자연적인 경과 이상으로 악화시켰다고 인정할 수 있는지 여부쿠션이 있는 버스의 운전석에서 도로사정이 좋은 시내에서 운전을 주로 하였으므로 차제의 요동으로 인한 허리의 충격은 거의 없었을 것으로 보이므로 업무상 증상을 악화시켰다고 볼 수 없음마. 특히 입사 이전에 원고에게 기왕증이 있었다고 판단된다면, 원고가 신청한 상병의 발병원인으로서 기왕증과 원고의 업무 내용 중 어느 쪽이 결정적 원인이 되었다고 보이는지입사 전에 발생한 기왕증으로 인해 상병이 생한 것으로 판단됨피고 측 질문에 대하여1. 감정대상 방사선(MRI) 필름의 환자명, 검사일은 어떻게 되는지요추부 MRI상 필름의 환자 명은 소외1이며, 증상발현 후 찍은 날짜는 2009. 11. 23.임2. 위 방사선(MRI) 필름에서 확인되는 상병은 어떻게 되는지2009. 11. 23. 요추부 MRI상 요추 3-4번 척추강 협착증에 추간판이 탈출되어 경막을 누르고있음3. 위 방사선(MRI) 필름에서 확인되는 퇴행성의 정도는 어떻게 되는지추간판의 퇴행으로 인한 후방 탈출, 황색인대 비후 및 후관절의 비대 등의 중등도 이상의 퇴행성 변화를 보임4. 건강보험 요양급여내역에 원고는 2005년부터 요추부위질환(척추 협착 등)으로 지속적인 치료를 받은 것으로 확인되는데, 원고의 연령 등을 감안할 경우 2009. 11. 23. 진단된 "제3-4 요추부 추간판탈출증"은 자연적인 경과로 인하여 발병되었다고 볼 수 있는지원고의 나이에 비해 요추 3-4번의 퇴행성 변화가 심한 것으로 볼 때 자연경과로 인해 발생한 것으로 보임. 업무상 특별히 요추부에 충격이 가해지는 직업은 아닌 것으로 판단되며, 과거력상 요통으로 인해 수차례 치료받은 점과 요추부 MRI 촬영결과상 심한 퇴행성 변화 소견으로 볼 때, 기왕증이 있는 중에 집에서 갑자기 증상이 심해진 것으로 보임5. 위 방사선(MRI) 필름에서 확인되는 퇴행성의 정도와 만약, 원고에게 기존질환으로 '척추협착'이 있었다면, 원고의 업무로 인하여 '제3-4 요추부 추간판탈출증'이 발병 내지 악화될 수 있는지, 있다면 그 기여도는 어느 정도(%) 되는지업무와 상관된 재해도 없었으며, 업무와 관련된 것으로 보기 힘들며 본인의 질병인 것으로판단됨라) 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 2011. 9. 29.자 신체감정보완촉탁결과(신경외과)질문답변1. 가. 추간판의 퇴행도 전신진동이나 장시간 앉아있는 직업과 관련이 있는지관련이 있음나. 전신진동과 장시간 앉아 있는 자세가 척추에 지속적인 상하압박을 가져오는。요추부에 미세한 변화를 일으키고 이의 누적으로 추간판 탈출증을 발생시기나 척추 및 추간판 퇴행을 더욱 가중시켜 그로 인해 추간판 탈출증의 가능성을 증가시킬 수 있는지전신진동이나 장시간 앉아 있는 일을 오래 동안 수행할 경우 척추의 퇴행성 변화(추간판 탈출증 등)를 증가시키는 것으로 알려져 있음2. 가. 원고의 위와 같은 업무내용상 특별히 요추부에 충격이 가하지는 작업이 아니라고 볼 수 있는지, 그 판단근거는 무엇인지만일 원고가 과거에 허리의 충격을 충분히 흡수할 수 있는 쿠션이 없는 버스를 장기간 운전하였고, 평탄치 못한 노면에서 운전한 적이 있다면 척추의 퇴행성 변화(추간판 탈출증 등)를 증가시켰을 것으로 판단됨나. 원고의 업무내용이 일상생활에서 요추부에 수시로 부가되는 힘과 비교하여 볼 때 요추부에 부담을 줄 수 있는지다. 원고가 버스운전기사로 근무할 당시인 1991. 12.경부터 2005. 10.경까지는 지하철 1, 2호선 공사가 진행되어 도로노면이 평탄하지 못한 구간이 있었는바, 위와 같은 사정을 고려하였을 때에도 차체의 요동이 없어 허리에 충격을 줄 수 있는 상황이 아니었는지라. 원고는 시내버스 운전기사로 전신에 진동이 가해지고 장시간 앉아서 일하는 직업에 종사하는바, 위와 같은 직업적 요인이 허리에 부담을 주어 추간판 탈출증의 원인으로 작용할 수 없는지원고의 과거 업무 내용을 고려하였을 때, 일상생활에서 보다는 요추부에 부과되는 힘이 더 컸을 것으로 판단됨.그로 인한 허리에 미치는 부담의 증가가 요통의 원인이 될 수 있으며, 추간판 탈출증의 원인으로 작용하였을 것으로 판단됨3. 가. 2005년경 원고의 상태와 관련하여1) 원고에게 추간판 탈출증 증상이 있다고 보이는지당시 퇴행성 척추강 협착증 및 추간판 탈출증으로 인해 우측 하지 방사통 및 신경인성 간헐적 파행이 있었음2) 당시 원고에게 요통 외에 명백한 신경학적 증상이 확인되거나 신경학적 증상으로 인하여 치료를 받은 기록이 있는지우측 하지 방사통 및 신경인성 간헐적 파행으로 치료 받았음나. 2005년 MRI와 2009년 MRI를 비교하였을 때 원고의 상태 변화는 구체적으로 어떠한지2005년 요추부 MRI 촬영결과에서는 요추 제3-4번 척추강 협착증 및 추간판 탈출증이 보임. 2009년 요추부 MRI상 요추 제3-4번 척추강 협착증에 기존에 있던 추간판이 더 심해져 탈출된 추간판이 경막 및 신경들을 심하게 누르고 있으며, 그로 인해 양측하지 방사통 및 마미총 증후군, 신경인성 방광 및 항문, 및 양측 발목 및 엄지발가락의 불완전마비로 인한 보행 장애가 발생함다. 환자의 나이에 비해 요추 3~4번의 퇴행성 변화가 심한 것으로 판단하였는바, 위와 같은 판단한 구체적인 근거는 무엇인지원고의 요추 제3-4번의 황색인대가 비후되어 있고 추간판의 퇴행으로 인한 후방 돌출로 인해 척추관의 협착 소견을 보이며, 후관절의 비후, 추체의 골극 등의 소견으로 볼 때 퇴행성 변화가 심한 것을 알 수 있음라. 원고의 증상에 관하여 “수술적 요추부 MRI상 요추 3-4번간 협착증이 있다가 갑작스런 추간판의 탈출로 인해 마미총 척추신경의 심한 압박을 가하여 상기 증상이 생긴 것으로 보임” 이라고 판단하였는바, 갑작스런 추간판의 탈출의 발생원인은 무엇인지무거운 물건을 들거나 허리의 비틀림 동작 등의 과도한 외력의 작용에 의해 갑작스런 추간판의 탈출이 발생하는 것 으로 알려져 있음마. 피고 측 의견서에 대하여 "방사선 필름에서 급성의 소견이 보이고, 원고의 요추부의 퇴행성 변화가 심하다”고 판단하였는바, 급성으로 인한 증 상과 퇴행성으로 인한 증상은 구체적으로 무엇이 고, 그렇게 판단한 근거는 무엇인지퇴행성으로 인한 증상의 경우 요통 및 하지 방사통이 가볍게 시작되어 점점 심해지는 것이 일반적이나, 원고의 경우 퇴행성으로 요추 3-4번 척추강 협착증 및 추간판 탈출증이 기왕증으로 있는 가운데 추간판 탈출증이 심해져 갑작스럽게 마미총 증후군이 급성으로 발생한 경우로 판단됨바. 퇴행성 변화가 있는 추간판도 반복적으로 과다한 힘을 받으면 퇴행성의 변화가 촉진되어 추간판이 탈출될 수 있는지가능성 있음마) 제1심 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 2011. 6. 29.자 신체감정촉탁결과(산업의학과)질문답변1. 원고에게 “제3-4요추부 추간판 탈출증, 마미총증후군, 신경인성 방광, 항문" 등의 상병이 존재하는지, 존재할 경우 증상은 어느 정도인지2009. 11. 23. 촬영된 요추 MRI상 요추 3-4번 추간판 탈출증으로 인한 신경압박이 관찰되며 마미총증후군과 신경인성 방광 등은 신경 압박으로 인한 후유증으로 판단됨2. 이 사건 상병의 일반적인 발병원인은 무엇이며 원고에게서 상병이 발생한 원인은 무엇인지추락, 협착 등의 사고에 의한 발생과 퇴행으로 인한 발생 등 요인이 다양하며 직업적 요인으로는 중량물 취급, 전신진동, 요추부의 반복적인 굴신이나 비틀림 등이 주요 원인으로 되어 있음3. 원고의 평소 업무내용 및 환경으로 보아 업무수행으로 증상이 발현되거나 악화된 것으로 볼 수 있는지충분히 가능함. 전신진동은 척추에 지속적인 상하압박을 가져와서 척추 및 추간판 퇴행을 더욱 가중시키어 그로 인해 추간판 탈출증 및 척추증의 가능성을 증가시킴4. 원고가 이 사건 상병과 관련된 요추부 진료를 받기 시작한 시점은 언제인지2009. 11. 23. MRI 촬영 사진이 있는 것으로 보아 이 시점으로 판단됨5. 원고의 기왕증과 관련하여 업무로 인해 기왕증이 악화된 것으로 볼 수 있는지2005년 요추 3번의 추간판 팽윤증이 기왕증으로 간주한다면 기왕증이 악화된 것으로 볼 수 있음. 그러나 요추 3번 추간판 퇴행도 버스 운전의 전신진동과 연관되어 발생할 수 있음. 2005년은 원고가 버스 운전을 시작한 지 15년이 경과한 시점으로서 15년 동안 전신진동으로 인한 척추부담이 척추 및 추간판의 퇴행, 나아가서 요통의 발생으로 이어질 가능성은 충분하다고 판단됨6. 입사이전에 기왕증이 있었다면, 신청 상병의 발병원인은 기왕증과 업무내용 중 어느 쪽이 결정적 원인이 되었다고 보는지2005년의 경우 추간판 탈출증으로 보기 어려우며 퇴행성 팽윤상태로 보임. 그러나 2009, 11. 23. 발생한 증상의 경우 MRI상 2005년과 비교하여 명백한 차이가 있으며 그 정도가 매우 심하여 신경인성 방광 등의 후유장애를 야기한 것임.따라서 2009년의 요추 3번 추간판탈출증은 이전에 있었다고 보기 어려우며 특히 신경손상이 있었다고 보기는 더욱더 불가능하다고 생각됨.바) 당심 법원의 ○○○○협회장에 대한 2013. 2. 1.자 진료기록감정촉탁결과질문답변1. 감정대상 방사선(MRI)필름의 환자명, 검사일성명 : 소외1, 검사일은 수술 전 2005. 5. 17. 및 2009. 11. 23., 수술 후 2009. 12. 1.임2. 위 방사선(MRI)필름에서 확인되는 상병은 어떠한지- 2005년 : 제3-4요추 간 추간판 팽윤과 추간판의 좌측으로 비대칭적 돌출소견임(이런 소견을 추간판 탈출증의 근거로 보는 견해도 있음). 황색인대의 비후가 거의 없는 것으로 보아 통상적인 요추협착증과는 차이가 있어 보임. 요추 전반에 걸친 발육성 요추 협착증의 상태임. 제 12흉추에서 제4요추 상부에 이르는 모든 추간판에서 추간종판(endplate) 결손, 추간판 변성 및 Schmorl씨 결절이 확인되는바 청소년기에서 시작된 퇴행성 변화의 소견이 있음을 확인할 수 있음- 2009년 : 과거 2005년 MRI와 비교하여 제3-4 요추간 추간판 팽윤의 진행이 확인되고 추간판 탈출증의 발생도 의심됨. 같이 시행한 CT검사에서 요추전반의 전후경이 10㎜ 이내이고, 제4요추 상부에서는 7㎜ 정도로 정상(12㎜이상) 보다 좁은 발육성 협착증의 소견을 보임3. 위 방사선(MRI)필름에서 확인되는 퇴행성의 정도는 어떠한지수술 전 두 MRI 촬영결과 모두에서 수핵의 신호 강도(중간 신호강도), 척추간 간격 협소(경미), 골극형성(경미) 등의 소견으로 중등도(moderate)의 퇴행성 병변으로 판단됨4. 위 방사선(MRI) 필름에서 확인되는 상병 상태가 퇴행성 병변인지 아니면 외력에 의한 급성 탈출상태인지에 대한 자세한 소견은 무엇인지MRI필름에서 퇴행선 병변은 확인되고 파열 여부는 의심되나 명확치 않음. 통상의 협착증만으로는 급격한 통증과 마비는 잘 발생하지 않으므로 임상적으로는 추간판의 갑작수런 후반 돌출 혹은 파열이 있었을 것으로 추정됨, 최종 판단은 수술에 참여한 의료진의 확인에 의존할 수 밖에 없음5. 원고의 협착증과 추간판 탈출증 및 마미총 증후군의 발병이 생활에서 자연스런 동작으로 진행한 것인지 아니면 이 사건의 직업력(20년 버스 운전에 종사)으로 인하여 진행한 것이라 구분할 수 있는지원고의 발육성 요추협착과 전반적인 퇴행성 병변 등으로 보아 자연스런 질병의 진행과정에서 발명하였다고 보아야 할 것임6. 원고와 같이 약 20년 동안의 버스운전기사 경력자의 업무가 요추부에 주는 부담의 정도는 얼마나 되는지(기여도를 %로 표시)1일 약 8 ~ 9시간 근무하여 회차 후 약간의 중간 휴식이 있다면 특별히 요추부에 과중한 업무라고 볼 수 없음7. 원고가 2005년경부터 요추부에 지속적인 치료를 받은바 연령을 감안할 경우 2008년의 추간판 탈출증은 통상적인 진행경과 이상의 급격한 악화로 볼 수 있는지통상적인 진행경과로 보임. 임상적으로는 탈출 후 급격한 증상악화를 경험하므로 급격한 병의 악화로 생각되지만, 한번 파열된 섬유륜(추간판 외벽)으로는 수핵이 잔존하는 동안 수핵의 압력이 높아지는 상태에서는 반복하여 탈출하는 것이 일반적인 경과임. 이건의 경우 2005년도에 이미 탈출의 흔적이라고 판단되는 소견이 있었 고, 또한 수핵도 잔존하므로 수년 내에 재파열되는 경우를 예측할 수 있음8. 원고에게 기존질환으로 척추협착이 있었다면 업무로 인하여 발병 내지 악화될 기여도와 자연 경과로 발생할 기여도는 얼마나 되는지통상 발생학적인 문제를 가진 경우 연령이 증가하면서 신체의 사용에 따른 퇴행성 병변이 가중되게 되므로 질환으로 발병하게 될 위험도가 높음. 원고에게는 두 가지의 발생학적 문제(다발성 요추 추간판 변성과 요추협착)가 있었으므로 이것들이 발병에 미치는 영향이 지대하다고 볼 수 있음. 원고의 업무가 인체공학적으로 요추에 부담이 높은 업무로 인정된다면 업무가 발병을 촉진한 것으로 보아 일부의 기여도를 인정할 수 있겠으나 통상적인 업무라고 보이는 이건에서는 질병의 자연경과로 보아야 타당할 것임사) 당심 법원의 ○○○○협회장에 대한 2014. 1. 6.자 진료기록감정보완촉탁결과질문답변1. 가. 전신진동과 장시간 앉아 있는 자세가 척추에 지속적인 상하압박을 가져오는 등 요추부에 미세한 변화를 일으키고 이의 누적으로 추간판 탈출증을 발생시키거나 척추 및 추간판 퇴행을 더욱 가중시켜 그로 인해 추간판 탈출증의 가능성을 증가 시킬 수 있는지근거는 미약함. 과거(주로 90년대) 자동차운전에 따른 전신진동과 장시간 앉아 있는 자세가 추간판 탈출증의 위험도를 높인다는 연구가 여럿 있었으나, 최근의 연구에서는 이와는 달리 위험도가 높지 않다는 견해가 나오고 있음나. 전신진동과 장시간 앉아 있는 자세가 요추부의 증상을 악화시킬 수 있는지장시간 앉아 있는 자세가 근 긴장 및 통증 등의 증상을 일으킬 수 있을 것임2. 가. 원고의 업무내용상 특별히 요추부에 충격이 가해지는 작업이 아니라고 볼 수 있는지, 그 판단 근거는 어떠한지주로 앉아 있으므로 배부의 긴장은 있을 것이나 요추부의 충격은 미미할 것임나. 원고의 업무내용이 일상에서 요추부에 부가되는 힘과 비교하여 볼 때 요추부에 부담을 줄 수 있는지장시간 앉아있다면 긴장이 높아질 것으로 생각되나 근무와 휴식이 반복되므로 부담은 크지 않을 것으로 판단됨다. 원고가 시내버스 운전기사로 근무할 당시인 1991. 12.경부터 2005. 10.경까지는 대구지하철 제 1, 2호선 건설공사가 진행됨에 따라 복공판의 설치로 도로노면이 평탄하지 못한 구간이 있었는바, 위와 같은 사정을 고려할 때에도 차체의 요동으로 허리에 충격을 줄 수 있는 상황이 아니었는지도로상의 요철에 따라 하부에서 진동의 형태로 가해지는 충격은 진행 속도에 비례하는데 대부분의 대형 대중교통 차량은 요철부위를 통과할 때 감속하여 서서히 진행하므로 흔들림은 매우 있었을 것이나 충격은 미미하였을 것임라. 원고는 시내버스 운전기사로 전신에 진동이 가해지고 장시간 앉아서 일하는 직업에 종사하는바, 위와 같은 직업적 요인이 허리에 부담을 주어 추간판 탈출증의 원인 및 악화요인으로 작용할 수 없는지 여부요통의 원인이 되었을 수 있으나 추간판 탈출증의 원인으로는 미약한 것으로 보임3. 원고의 2005년 상태와 관련하여, 감정인은 요추 전반에 걸친 발육성 요추 협착증의 상태임. 제 12흉추에서 제4요추 상부에 이르는 모든 추간판에서 추간판결손, 추간판변성 및 Schmorl씨 결절이 확인되는바 청소년기에서 시작된 퇴행성 변화의 소견이 있음을 확인할 수 있다고 감정하였는바, 원고가 발육성 요추 협착증의 상태이고, 청소년기에서 시작된 퇴행성 변화의 소견이 있다고 판단한 구체적인 근거는 무엇인지전반적으로 척추 전후경이 좁고 Schmorl씨 결절 등 추간판 종판의 결손이 있음[인정근거] 갑 제2 내지 5, 8, 11호증 제1, 3 내지 7호증(가지번호 포함)의 각 기재 및 영상, 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 신체감정 보완촉탁결과, 제1심 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○○○○○건설본부에 대한 사실조회결과, 당심의 ○○○○협회장에 대한 진료 기록감정촉탁결과 및 진료기록보완감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법에서 말하는 업무상의 재해로 인정되기 위해서는 업무수행성이 있어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다. 그런데 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결, 대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).2) 이 사건에 돌아와 보건대 앞서 든 각 증거와 앞서 본 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 원고가 제출 내지 신청한 증거들만으로 원고의 업무가 이 사건 상병을 발병시켰거나 기존질환을 자연적 진행경과 이상으로 급속히 악화시켜 이 사건 상병에 이르게 하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.가) 일반적으로 요추부 추간판 탈출증은 인간이 근본적으로 직립보행을 하면서 중력을 이겨내며 살아가게 된 이후로 발생한 질환으로서 기본적으로는 퇴행성 질환으로 분류되고, 실험적으로 추체가 골절을 일으킬 정도의 강력한 힘을 받는 경우에 외상력에 의한 추간판 탈출증이 진단되는데, 원고가 2002. 11. 19. ○○여객에 입사하여 시내버스 운전기사로 근무하면서 이 사건 상병이 발병한 2009. 11. 23.경까지 1일 8시간의 근무를 하면서 종점 및 기점에서 틈틈이 휴식을 취하여 특별히 업무상 과로한 것으로 보이지 아니한다.나) 원고가 이 사건 상병이 발병할 무렵까지 버스운전기사로 약 20년간 근무하면서 그 업무에 숙달되었고, 시내버스 운전기사의 업무가 장시간 앉아서 하는 업무이기는 하나 중량물의 취급이나 반복적으로 허리에 부담을 가하는 작업이 아니어서 그 자체로 요추부의 퇴행성 변화를 촉발시키는 업무로 보기는 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 자료가 없다. 원고가 2009. 11. 16. 근무를 마치고 하차하다가 버스계단에서 미끄러지는 사고를 입었다고 볼 만한 아무런 자료가 없고, 달리 원고가 담당한 시내버스 전업무로 인하여 추체가 골절을 일으킬 정도의 강력한 힘을 받는 외상을 입었다고 볼 만한 아무런 자료가 없다.뿐만 아니라 원고가 600번 시내버스를 운행할 무렵 대구지하철 1호선 건설공사는 이미 완공되었고, 그 정류장 74개 중 대구지하철 2호선 건설공사로 복공판이 설치된 구간은 5곳에 불과하였으므로 그 노면이 울퉁불퉁하여 원고의 허리에 부담을 줄 정도는 아니었고, 당심 법원의 ○○○○협회장에 대한 2014, 1. 6.자 진료기록감정보완촉탁결과에서도 복공판의 설치로 도로노면이 평탄하지 못한 구간에서 도로상의 요철에 따라 하부에서 진동의 형태로 가해지는 충격은 진행 속도에 비례하는데 시내버스 등 대부분의 대중교통차량은 요철 부위를 통과할 때 감속하여 서서히 진행하므로 흔들림은 매우 있었을 것이나 그 충격은 미미하였을 것이라는 소견을 제시하였다.다) 원고는 2004. 9. 6. ○○한의원에서 요각통으로 진료를 받은 것을 비롯하여 그 무렵부터 2007. 12. 28.경까지 ○○마취통증의학과의원(척추 협착 - 허리 부위), ○○○○○방사선과의원(좌골신경통 - 허리 부위) 등에서 여러 차례에 걸쳐 허리 부위에 관한 치료를 받는 등 기존질환이 있었다가 2009. 11. 23.에 이르러 이 사건 상병으로 진단받고 척추고정술을 시행받았던 점, 원고가 이 사건 발병 당시 만 56세 9개월 남짓으로서 요추부 등에 이미 상당한 정도의 퇴행성 변화가 진행되었을 시기이고 그에 의한 자연적인 경과에 의하여서도 이 사건 상병에 이를 수 있는 연령에 이른 점 등에 비추어, 이 사건 상병은 기존질환이 급격히 악화됨으로써 발병한 것으로 보이지 아니한다.라) 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 2011. 5. 12.자 신체감정촉탁결과 및 2011. 9. 29.자 신체감정보완촉탁결과에서 ① 원고의 평소 업무내용 및 업무환경(업무적 특성) 측면에서 볼 때 원고는 업무상 많이 앉아 있는 시내버스 운전기사이나 특별히 요추부에 충격이 가해지는 직업은 아닌 것으로 판단되고, 과거력상 요통으로 인해 여러 차례 치료받은 점과 요추부 MRI 촬영결과상 심한 퇴행성 변화 소견으로 볼 때, 기왕증이 있는 중에 집에서 갑자기 증상이 심해진 것으로 보이고, 업무와 상관된 재해도 없었으며, 업무와 관련된 것으로 보기 힘들며 원고 본인의 질병인 것으로 판단되며, ② 2009. 11. 23. 수술 전 요추부 MRI 촬영결과상 요추 제3-4번 추간판의 퇴행성 정도, 황색 인대의 비후, 후관절의 퇴행 등의 영상학적 소견으로 보아 입사하기 오래 전부터 기왕증이 있었던 것으로 보이고, 자연적인 경과로 인한 추간판의 퇴행성 변화로 발생했다고 판단되며, ③ 쿠션이 있는 버스의 운전석에서 도로사정이 좋은 시내에서 운전을 주로 하였으므로 차체의 요동으로 인한 허리의 충격은 거의 없었을 것으로 보이므로 업무상 증상을 악화시켰다고 볼 수 없고, 원고의 나이에 비해 요추 제3-4번의 퇴행성 변화가 심한 것으로 볼 때 자연경과로 인해 발생한 것으로 보이며, 과거력상 요통으로 인해 수차례 치료받은 점과 요추부 MRI 촬영결과상 심한 퇴행성 변화 소견으로 볼 때, 자연경과로 발생한 기왕증이 있는 중에 집에서 갑자기 증상이 심해진 것으로 보이고, ④ 원고의 요추 제3-4번의 황색인대가 비후되어 있고 추간판의 퇴행으로 인한 후방 돌출로 인해 척추관의 협착 소견을 보이며, 후관절의 비후, 추체의 골극등의 소견으로 볼 때 퇴행성 변화가 심한 것을 알 수 있다는 의학적 소견이 제시되었다.마) 당심 법원의 ○○○○협회장에 대한 2013. 2. 1.자 진료기록감정촉탁결과 및 2014. 1. 6.자 진료기록감정보완촉탁결과에서 ① 수술 전 2005. 5. 17. 및 2009. 11. 23.과 수술 후 2009. 12. 1. MRI 촬영결과에 의할 때, 2005년에는 요추 제3-4번 간 추간판 팽윤과 추간판의 좌측으로 비대칭적 돌출소견이 있고 요추 전반에 걸친 발육성 요추 협착증의 상태로서 제12흉추에서 제4요추 상부에 이르는 모든 추간판에서 추간종판(endplate) 결손, 추간판 변성 및 Schmorl씨 결절이 확인되는바 청소년기에서 시작된 퇴행성 변화의 소견이 있음을 확인할 수 있는 반면 2009년에는 과거 2005년 촬영 결과와 비교하여 요추 제3-4번 간 추간판 팽윤의 진행이 확인되고 추간판 탈출증의 발생도 의심되며, ② 원고의 발육성 요추협착과 전반적인 퇴행성 병변 등으로 보아 자연스런 병의 진행과정에서 발병하였다고 보아야 할 것이고, ③ 원고가 1일 약 8 ~ 9시간 근무하여 회차 후 약간의 중간 휴식이 있었다면 특별히 요추부에 과중한 업무라고 볼 수 없으며, ④ 수술 전 두 MRI 촬영결과 모두에서 수핵의 신호강도가 감소하고(중간 신호강도), 척추간 간격 감소(경미), 골극형성(경미) 등의 보이므로 이를 종합하면 중등도(moderate)의 퇴행성 병변에 해당하고, ⑤ 원고의 요통, 요추 협착증이 기왕증이라고 한다면 원고의 20년 동안의 업무로 인한 전신진동 및 장시간 앉아 있는 자세로 인하여 원고의 요추부에 작용한 힘이 원고의 기왕증을 자연적인 경과 이상으로 악화시켰다고 보기는 어렵다는 의학적 소견이 제시되었다.3) 소결론따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 본 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 위 주장은 이유가 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유가 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리 하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 이를 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2