최초요양급여불승인처분취소

【연관판결】제주지방법원,2011구합185,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2010. 8. 23. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위다음의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증, 을 제1호증의 1,2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.가. 원고는 2008. 9. 1. 사회복지법인 ○○○ 부설 장애인생활시설 ○○(이하 '이 사건 시설'이라고 한다)에 입사하여, 그때부터 생활지도사로 근무하다가 2009. 10. 26부터는 조리종사원으로 근무하였고, 2010. 1. 31. 퇴사하였다.나. 원고는 2010. 5. 10. ○○대학교 병원에서 '제4-5요추 추간판 탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)의 진단을 받고, 2010. 5. 19. 피고에게 이 사건 상병에 관하여 최초 요양급여 신청을 하였다. 그러나 피고는 2010. 8. 23. 원고에 대하여 원고의 근무경력 및 업무내용상 원고의 업무가 허리에 부담을 주는 작업이라고 보기 어려워 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 요양급여 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.다. 원고는 피고에 대하여 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사청구를 제기하였으나, 2010. 12. 15. 기각결정을 받았다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장1) 원고는 2008. 9. 1. 이 사건 시설에 생활지도사로 채용되었는데, 당시 인력 부족으로 말미암아 장애인 목욕 업무, 이불 등 세탁 및 건조 업무, 생활실 등 청소 및 도배 업무, 주방 업무 등 다양한 업무를 일상적으로 수행하였고, 당시 월 40시간 이상 연장근무를 하였으며, 2009. 10. 26.부터는 조리종사원으로 보직이 변경되어 07:30부터 18:00까지 하루 10시간 이상을 좁은 주방에서 조리실 업무를 보조하면서 무거운 쌀이나 김치통 이동, 청소, 김치 담그기, 식판 이동 등과 같이 허리에 무리를 주는 업무를 휴식시간도 없이 수행하였다. 또한, 원고는 2009. 12. 9. 15:30경 김장김치를 담그던 중 다리를 잘못 디뎌 허리를 삐끗하는 사고를 당하였고, 2010. 1.경에는 교회의 수요예배에서 70인분의 음식을 준비하고 국그릇을 옮기던 중 넘어져서 재차 허리를 삐끗하는 사고를 당하였다. 이와 같이 원고가 이 사건 시설에서 허리에 부담을 주는 업무를 지속적으로 수행하였을 뿐 아니라 그 업무수행과정에서 사고까지 당함으로써, 이 사건 상병이 발병하였거나 적어도 이 사건 상병이 자연적인 경과 이상으로 악화되었다 할 것이므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 인정된다.2) 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당하는지 여부를 판단함에 있어서는 단순히 원고가 이 사건 시설에서 근무한 경력만 가지고 업무와의 상당인과관계를 판단할 것이 아니라 원고가 이 사건 시설에서 근무하기 이전에 이 사건 상병을 발병시기거나 악화 시킬 우려가 있는 업무에 종사하였던 이력을 모두 포함하여 판단하여야 한다.나. 인정사실다음의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1, 2, 4호증, 갑 제10호증의 1, 2, 갑 제12호증의 1, 2, 갑 제18, 19호증, 을 제1, 2, 4 내지 9호증(가지번호 있는 경우 각 가지번호 포함)의 각 기재, 갑 제3호증의 1 내지 8,을 제3호증의 각 일부 기재, 제1심 법원의 ○○○○○○의원, ○○○ 한의원, ○○○ 신경외과의원, ○○대학교 병원, ○○병원, ○○병원, ○○대학교 의과대학 법의학연구소에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.1) 원고가 이 사건 시설에서 근무하기 이전까지의 근무경력순번사업장근무개시일근무종료일근무내용1○○○○○○○○○○○○○(감귤가공)2006. 11. 27.2007. 1. 23.구내식당(50명 이상)급식담당2○○어린이집2007. 6. 1.2007 10 25보육사 및 생활지도원3○○○○아동센터2007. 11. 6.2008. 2. 6.아동급식 조리원4○○○병원2008. 6. 1.2008. 8. 28.주방장 및 조리사2) 원고의 이 사건 시설에서의 업무 내용가) 이 사건 시설은 사무국과 생활실로 구성되어 있는데, 2010. 7.을 기준으로 사무국 직원은 8명(남 5명, 여 3명), 생활실 직원은 11명(남 6명, 여 5명)에 이른다.나) 원고는 2008. 9. 1.부터 2009. 10. 25.까지 이 사건 시설의 생활지도사로 근무하였는데, 당시 2교대 근무로서 당직근무를 한 다음 날에는 휴무하였고, 장애인 프로그램 진행, 청소 및 식사 마무리 작업, 장애인 목욕, 외출시 동행, 의사소통 등 장애인의 생활을 보조하는 업무를 수행하였다.다) 원고는 2009. 10. 26. 조리종사원으로 보직이 변경되어 그때부터 퇴사일인 2010. 1. 31.까지 조리실에서 조리원의 업무를 보조하는 역할을 수행하였는데, 통상적으로 약 30 내지 40인분의 아침, 점심, 저녁식사 준비 및 배식 업무, 설거지 등 식사 마무리 업무, 청소 업무 등을 담당하였다.라) 원고는 일요일에는 반찬류를 준비하여 이 사건 시설에서 제주시 하귀읍에 있는 교회로 옮기는 업무도 담당하였다.3) 원고의 건강 상태 등가) 원고는 2009. 3. 27. 18:19경 제주시 한림읍 이하생략 부근에서 교통사고를 당하여 우측 다리와 허리 등에 상해를 입었다.나) 원고가 이 사건 시설에 입사한 이후 병원에서 아래허리통증 등으로 치료받은 주요 내역은 다음과 같다.순번진료기관진료기간진료일수병명1○○병원2009. 4. 7.1일목뼈의 염좌 및 긴장2○○병원2009. 8. 24.1일아래허리통증 (약처방)3○○○신경외과2009. 9. 5.~2009. 10. 8.6일후경부통 및 요통4○○○○○○의원2009. 10. 6. 및 같은 달 7.2일우측 어깨 및 허리 근골격계 통증 (물리치료)5○○○한의원2009. 11. 4. ~ 2010. 1. 27.19일경추증상과 어깨로 방산되는 통증, 허리의 통증과 다리로 방산되는 통증, 무릎의 통증 (물리치료)6○○대학교병원2010. 2. 3. ~ 2010. 3. 4.4일복합부위 통증증후군 1형7○○○의원2010. 3. 12.1일상세불명의 추간판 장애, 근육긴장, 골반 부위 및 넓적다리8○○○한의원2010. 3. 15., 같은 달 22. 및 같은 달 25.3일목뼈의 염좌 및 긴장, 허리뼈의 염좌 및 긴장9○○○신경외과2010. 3. 17.1일신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 등10○○○○요양병원2010. 3. 18.1일아래허리통증, 허리 부위 등다) 원고는 ○○○○○○○보험 주식회사로부터 위 교통사고와 관련하여 보험금으로 2009. 8. 27.부터 2010. 3. 9.까지 ○○○○○○의원, ○○병원, ○○○ 한의원, ○○○ 신경외과의원 등에서 치료를 받으면서 발생한 치료비 합계 180만원을 지급받았다.라) 원고는 이 사건 시설에 입사할 당시 키 154cm, 몸무게 63kg이었고, 이 사건 요양급여 신청 당시 키 159cm, 몸무게 54kg이었다.4) 의학적 소견 등가) 추간판 탈출증추간판은 척추골 체부의 상하면을 덮고 있는 연골판과 중심부에 있는 수핵, 그리고 수핵을 둘러싸고 있는 섬유륜 세 부분으로 되어 있는데, 나이를 먹음에 따라 수핵의 수분이 감소하면서 점차적으로 수핵의 탄력성과 척추골을 압박하는 힘의 흡수 능력이 감소하게 된다. 이런 상태에서 외력이 작용하면 수핵이 섬유륜을 째고 후방으로 돌출하는데, 이를 추간판 탈출증이라고 한다. 추간판 탈출증은 퇴행성 변화가 진행한 추간판에 외력이 작용하여 유발될 수 있는데, 외력이 추간판 탈출을 유발하더라도 반드시 힘의 크기에 비례하는 것은 아니고 일상생활 동작으로도 유발하므로 반드시 특정 외력과 결부할 수 없는 경우가 많으며, 아무런 증상이 없는 사람에서도 MRI나 CT 검사에서 추간판이 돌출된 소견을 발견하는 수가 많고(정상인의 30% 이상), 당해 부위의 단순한 통증뿐만 아니라 방사통(팔이나 다리로 내리 뻗치는 통증)과 같은 독특한 증상을 보인다.나) ○○대학교 병원 주치의 소견○ 2010. 8. 9.자 소견조회서MRI상 제4-5요추관 신경공 및 좌측방 디스크 탈출로 제4-5요수근 신경이 확인되며 임상증상과 일치한다. 일반적으로 한 번의 교통사고로 수핵탈출증 등의 병을 발생시키기 어렵고, 신경근 압박시점은 증상이 시작된 시점으로 보는 것이 합당하다.원고에 대한 소견은 상기 진단의 자연경과에 준하는 상태이다.○ 2010. 8. 9.자 소견서2010. 6. 1. 탈출된 수핵제거술을 시행하였고, 원고의 병력상 반복적으로 무거운 물건을 들거나 장애인들을 옮기는 일 등은 디스크 질환을 일으킬 수 있는 개연성이 높은 것으로 사료된다.○ 2010년 일자미상 소견조회서이 사건 상병은 MRI상 2009. 3. 27. 발생한 교통사고와 관련성은 적을 것으로 사료되고, 업무내용상 육체적 신체부담이 작용하여 발생하였을 것으로 사료된다.다) ○○업무상질병판정위원회 판정 내용MRI상 제4-5추간판 탈출증이 보이나, 원고의 작업내용, 작업환경, 근무기간, 자문의 소견 등을 종합적으로 검토한 결과, 원고의 근무경력 및 업무내용상 요부에 부담을 주는 작업으로 보기 어려워 업무와 인과관계가 인정되지 아니한다.라) ○○대학교 의과대학 법의학연구소에 대한 사실조회결과 원고의 업무의 내용이 특별히 추간판 탈출증과 관련이 많은 특수한 것으로 보기는 어렵고, 이 업무에 종사한 기간이 그리 길지 않으며, 방사선 검사에서 만성적인 퇴행성 변화가 관찰되어 상당히 긴 시간에 걸쳐 퇴행성 변화가 진행되었을 것으로 보인다. 원고의 임상 경과가 일상적인 추간판 탈출증 환자와 크게 다르지 않고, 특별히 급성적인 악화 과정을 거쳤다고 보기 어렵다.다. 판단1) 산업재해보상보험법 소정의 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하는 것이므로 그 재해가 질병인 경우에는 업무와 질병 사이에 상당인과 관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다 (대법원 1997. 9. 5. 선고 97누7011 판결 참조).2) 살피건대, 위 인정사실 및 앞서 거시한 증거에 의하여 인정되는 아래의 사정을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 이 사건 시설 내지 그 이전에 근무한 각 사업장에서 허리에 무리를 주는 업무를 수행하고 업무수행 과정에서 허리를 다치는 사고를 당하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연적인 경과를 넘어서 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없으므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.가) 원고가 이 사건 시설에서 수행하였던 업무의 내용이 특별히 이 사건 상병과 관련성이 있다고 보이지 아니한다.나) ○○대학교 병원의 원고에 대한 방사선 영상검사 결과, 원고에게 만성적인 요추 부분의 퇴행성 변화가 관찰되었는바, 이와 같은 퇴행성 변화에 따라 자연경과적으로 이 사건 상병이 발병하였을 개연성이 높다. 그리고 원고의 과체중은 요추 부분의 퇴행성 변화를 촉진시키는 요인이 될 수 있다.다) 2009. 12. 9. 및 2010. 1.경 업무수행 과정에서 원고의 주장과 같은 사고가 발생하였음을 인정할 만한 증거가 없다. 설령 그러한 사고가 발생하였다고 하더라도, 원고가 주장하는 각 사고일자 전에도 원고가 허리통증으로 치료를 받아 왔고 위 각 사고일로부터 상당 시간이 경과한 후에야 원고가 허리통증으로 치료를 받는 등 사고 전·후의 치료 내역 등에 비추어 볼 때, 위 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하거나 악화되었다고 단정하기 어렵다.라) 원고는 2009. 3. 27. 교통사고를 당하여 허리, 어깨, 다리 등에 상해를 입었다고 주장하면서 보험회사로부터 2009. 8. 27.부터 2010. 3. 9.까지 상당기간 동안 아래허리통증 등으로 치료받으면서 발생한 치료비를 보험금으로 수령하였다(한편 원고는 2012. 7. 18자 준비서면에서 원고가 당시 이 사건 시설에서 근무를 마치고 자택으로 퇴근하던 도중에 위 교통사고를 입게 되었으므로 이 사건 상병을 업무상 재해로 보아야 한다는 취지로도 주장하나, 을 제8호증의 2의 기재만으로는 위 교통사고가 원고가 주장하는 바와 같이 퇴근 중에 발생한 것임을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 아무런 증거가 없으므로 원고의 위 주장은 이를 받아들이지 아니한다).마) 원고가 이 사건 시설에 근무하기 이전에 종사한 각 사업장에서의 근무기간은 짧게는 약 2개월에서 약 5개월에 이르는 단기간에 불과할 뿐 아니라, 원고가 위 각 사업장에서 수행하였던 업무의 구체적인 내용을 확인할 아무런 증거가 없으므로, 이 사건 시설에서의 근무 이전의 원고의 근무경력과 이 사건 상병의 발병 내지 악화와의 관련성을 인정하기도 어렵다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2