추가상병불승인처분취소

【연관판결】대전지방법원,2010구단1144,1심-대법원,2013두12720,3심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2009. 11. 4. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.2. 항소취지제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결의 이유 해당부분 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 처분의 적법여부가. 원고 주장의 요지원고는 이 사건 사고 이전에는 다한증과 같은 증상이 없었고, 이 사건 사고로 인하여 원고에게 다한증이 발생하였다. 그런데 피고는 이 사건 사고와 원고의 다한증 사이의 인과관계를 부인하여 원고의 다한증에 대하여 추가상병으로 승인하지 않는 이 사건 처분을 하였다. 따라서 이 사건 처분은 이 사건 사고와 다한증 사이의 인과관계를 잘못 판단한 것으로 위법하므로 취소되어야 한다.나. 의학적 소견(1) 원고 주치의(○○대학교 ○○대학 부속병원)- 다한증의 일반적 발병원인은 자율신경계 이상임.- 다한증이 재해로 인해 발생한 것으로 진단하게 된 이유 : 사고 이후 저명하게 발생하였고 수상부위가 경추부위여서 관련 가능성이 있으리라 판단했음.(2) 피고 자문의 1- 흉추부 교감신경에 손상이 있을 때 나타나는 증상이 다한증인데, 원고의 경우 둔탁한 타박상 정도이고, 교감신경에 직접 손상을 줄 만한 외상이 아닌바, 이 정도의 외상으로 인해서 다한증이 발생할 수 없어 원고의 다한증은 이 건 외상과 전혀 관련이 없음.(3) 피고 자문의 2- 다한증은 제7경수 이하의 교감신경의 과민반응으로 발병하는 것임.- 재해경위나 승인 상병명으로 볼 때 다한증을 유발시킬 만한 상병명이 없음.(4) 피고 자문의 3- 다한증의 경우 대부분 어릴 때부터 증상이 있어 치료를 요하는 상태로서, 외상(경추손상 등) 이후에 오는 경우는 극히 드물다고 볼 수 있어, 본 사고와 다한증은 인과관계가 없는 것으로 사료됨.(5) ○○○대학교 부속 ○○병원(제1심 신체감정결과 및 사실조회결과)○ 흉부외과 전문의 소외1- 사고로 인한 경추 골절과 손상 등으로 다한증이 발생된 보고가 외국에는 보고된 바있음.- 경추 염좌와 요추 염좌는 중대한 질병이라고 보기 어려우나, 사고로 인해 경추에 손상을 입은 점이 분명하고, 이후 다한증이 발생하였다는 원고의 진술에 의하면 경추의 손상이 자율신경계통에 이상을 초래하여 다한증이 발병하였을 가능성이 있음. 인과관계가 있을 것으로 생각됨.○ 신경외과 전문의 소외2- 실제 몸에는 특별한 이상이 없지만, 기능상 이상이 있을 수 있고, 심리적 요인에 의한 증상 발생 가능성이 있음(이를 확인하기 위해 신경정신과 진료를 하도록 했으나 환자가 거부하였음)- 다한증은 일차성과 이차성으로 구분하는데, 일차성은 원인 미상의 특발성을 말하고, 이차성은 갑상선기능항진증, 감염, 악성질환, 당뇨, 그리고 정신과 질환 때문에 이차적으로 땀이 많이 나는 것을 말함.- 외상으로 다한증이 생긴다는 의학적 근거는 없음. 따라서 다한증과 경추나 요추의 인과관계는 없다고 봄- 환자의 경우에는 주관적 통증 호소 이외에 복합부위통증증후군의 진단기준에 상응하는 객관적 이상 소견을 확인할 수 없었음. 따라서 인정되지 않는 질병으로 경추나 요추의 염좌와는 인과관계가 없음.○ 마취통증의학과 전문의 소외3- 신경전달경로의 변이가 이미 눈에 띄고 있고, 신경통으로 이행되면 현재의 통증이 평생 갈 수 있음. 자율신경이상은 꼭 교감신경절의 해부학적 손상으로만 초래되는 것은 아님. 경추부와 상흉부에 큰 충격을 받아 환자가 그 이후부터 심한 근육통과 더불어 똑바로 눕지 못할 정도의 통증으로 수면장애 등이 지속되어 양쪽 손의 다한 증뿐만 아니라 체부에도 눈에 보일 정도의 다량의 땀이 관찰되는바, 사고로 인한 다각적인 통증과 심리적인 불안감 등 여러 요인들이 자율신경의 불균형을 초래한게 아닌가 사료됨.- 원고의 경우 처음 방문 당시 극심한 근육통(목, 상배부 부위)을 호소하였고, 양쪽 수부가 흥건히 젖을 정도의 땀을 홀렸음. 냉수부하검사상 정상인에 비해 현저히 떨어진 체열회복률을 보여 다한증으로 진단하있음.- 방사선학적 검사 상 교감신경절이 위치하는 척추체의 전측부에 골절, 혈종 등 이상 소견이 발견되지 않는바 해부학적 손상은 없는 것으로 생각하있고, 극심한 통증에 의한 지속적인 교감신경계 항진효과에 의한 자율신경 이상으로 다한증이 초래된 것으로 판단했음.- 이후에 압통점 주사, 근육내 자극술 등으로 근육통 호전 양상 보였으나, 호전 악화를 반복하며 통증이 번지는 양상 보였고, 체열검사상으로도 통증 호소 부위에 의미 있는 체온저하 소견 보였음.- 지금까지 만성통증환자들을 치료하며 상기 환자와 같이 극심한 통증, 수면장애, 정서(심리적) 불안 등에 의해 통증이 증가되는 환자들을 보아왔으며 대부분의 복합부 위통증증후군 환자들도 비슷한 병태생리를 보인 것으로 판단됨.- 사고 전 상기 증상들이 없었다는 환자의 말을 진실로 받아들인다면 사고와 연관이 있는 것으로 생각됨.(6) ○○○○협회(당심 진료기록감정촉탁결과)- 사고 4개월 후부터 양측 겨드랑이, 양손 및 상반신 전면에 다한증이 발생하였는데, 만일 당시 사고로 수개월 후에 환자가 호소하는 다한증이 발생하려면 복합부위통증증후군(과거 진단기준 제1형) 외에는 발병기전이 없다고 판단됨.- 복합부위통증증후군은 환자별로 증상 및 징후가 다양하며, 강도 역시 다양함. 이학적 검사(신체적 검사) 또는 특정 검사실 검사법에 음성을 보이는 경우도 많아 지극히 임상적인 기준이 적용됨.- 세계통증의학회(2004년) 진단기준에 의하면, 네 범주[감각이상(자발통, 기계적 통각과민, 열적 통각과민, 심주 제성 통각과민), 혈관 이상(혈관확장, 혈관수측, 피부온도 비대칭, 피부색 변화), 부종 및 발한이상(부종, 다한증, 저한증), 운동 또는 이영양성 변화(근력저하, 떨림, 협조운동부족, 손발톱 및 모발 변화, 피부위축, 관절강직, 연부조직 변화)] 중 3범주 이상에서 각 1개 이상 증상과 2개 이상 범주에서 각 1개 이상 징후가 있어야 하는 '임상적용기준' , 4범주 모두에서 각 1개 이상 증상과 2개 이상 범주에서 각 1개 이상 징후가 있어야 하는 '연구목적용기준'이 있음(법적인 문제시 연구 목적용기준 적용).- 원고는 양측 어깨, 등, 허리 자발통 및 기계적 통각과민과 다한증 외에는 타 증상이 관찰되지 않으므로, 복합부위통증증후군의 한 증상으로 다한증을 설명하기에는 무리가 있어 보임.- 공단의 불성실 태도 등에 대한 울분 등 감정 손상으로 발생가능성에 대한 질문에 대하여 : 정상인의 일반적 수준을 넘어서는 정서적 자극이 동반된다면 과도한 땀 발생으로 이어지는 것은 당연한 신체반응임. 정신 신체증에 의한 다한증의 발생은 잘 알려져 있음.- 원고의 2007. 5. 12.경 교통사고 관련 외상 후 스트레스 장애 병력이 다한증 관련 위험인자인지에 대하여: 외상 후 스트레스증후군으로 항우울제 복용할 정도의 환자의 정서적 상태라면 충분히 다한증 유발원인이 될 수 있음.- 교감신경계의 외상성 손상으로 다한증 발생하였다고 보기에는 사고의 정도가 경미하며, 시간적 인과관계(사고 직후 발생)가 없어 보임.- 복합부위통증증후군은 사고 정도 경미하여도 발생가능하며 시간적으로 수개월 이후에 발생하는 경우도 종종 있음. 원고의 경우 복합부위통증증후군으로 진단을 내리기에는 동반증상 및 징후들이 뒷받침이 부족해보임- 제1심 신체감정의(소외3) 소견과 관련하여 원고의 경우 위 증후군에서 나타나는 자발통 및 기계적 통각과민의 양상을 보이고, 임상증상인 다한증이 동반되어 나타나나 그 이외 징후나 소견은 보이지 않는바, 이를 근거로 복합부위통증증후군으로 인한 극심한 통증과 다한증의 연관관계를 전혀 배제할 수 없으나, 임상적인 근거가 상당히 부족해 보임.[인정근거] 을 4호증의 1, 2, 3의 각 기재, 제1심 법원의 신체감정촉탁결과 및 ○○○대학교부속병원장에 대한 사실조회결과, 당심의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법 제4조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 그러나 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다(대법원 2005. 11. 10. 선고 2005두8009 판결 등 참조). 재해발생원인에 관한 직접적인 증거가 없는 경우라도 간접적인 사실관계 등 에 의거하여 경험법칙상 가장 합리적인 설명이 가능한 추론에 의하여 업무기인성을 추정할 수 있는 경우에는 업무상 재해라고 보아야 할 것이며(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결), 업무상 재해로 인한 상병을 치료하는 과정에서 다른 원인이 개입 되어 상병이 악화되거나 새로운 상병이 발생하였다고 하더라도 상당인과관계가 인정되는 한 업무상 재해에 해당하는 것으로 보아야 한다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결, 대법원 1999. 3. 9. 선고 98두18206 판결 등 참조).그러므로 원고의 다한증이 이 사건 사고로 인한 것인지에 관하여 보건대, 갑 1, 3 내지 6, 10호증(가지번호 포함)의 각 기재와 영상 및 앞서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 사고 이전에 ○○○ 주식회사의 LCD 생산라인에서 방진복을 입고 근무하였는데, 이 사건 사고 이전에 다한증이나 외상성 스트레스 증후군 등의 진단을 받거나 치료를 받은 사실이 없고, 다한증이 있는 경우 방진복을 입은 채 근무를 하는 것은 불가능한 것으로 보이는 점(실제로 원고는 이 사건 사고 이후 다한증 등으로 더 이상 근무를 할 수 없어 2010. 2. 28. 종전 직장에서 사직하였다), ② 2000. 8. 16.경부터 이 사건 사고발생일인 2009. 5. 22.까지 원고의 건강보험 요양급여내역을 보더라도 원고가 다한증과 관련하여 건강보험 요양급여를 받은 적이 없는 점, ③ 제1심 신체감정의 중 흉부외과 전문의 소외1은 '사고로 인한 경추골절과 손상 등으로 다한증이 발생된 사례가 외국에 보고된 바 있고, 원고가 이 사건 사고로 인하여 입은 상병인 경추 염좌는 중대한 질병이라고 보기 어려우나, 사고로 인해 경추에 손상을 입은 점이 분명하고, 이후 다한증이 발생하였으므로, 경추의 손상이 자율신경계통에 이상을 초래하여 이로 인하여 다한증이 발병하였을 가능성이 있다는 소견을 밝히고 있는 점, ④ 제1심 신체감정의 중 마취통증의학과 전문의 소외3 역시 원고의 경우 극심한 통증에 의하여 교감신경계 항진효과가 일어나 다한증이 발생하였을 가능성을 제기하고 있으며, 위와 같은 진단이 여타의 임상경험에 비추어 본 결과라는 관점에서 전혀 근거가 없다고 보이지는 않는 점, ⑤ 피고의 주장에 의하면 원고의 다한증이 사고일로부터 4개월여가 지나 발병하였다고는 하나, 그 시간 간격이 납득하기 어려울 만큼 길다고 보기 어렵고, 다한증 발병시점에 원고가 이 사건 사고 이후 얻게 된 통증들이 사라지지 않은 상태였으므로, 사고의 후유증에서 회복되지 못한 시기라고 보이는 점, 다한증의 원인은 다양하지만, 대체적으로 다한증의 일반적 발병원인은 자율신경 이상에 있으며, 그 중에서도 제7경수 이하의 교감신경이 이상 과민반응을 보이는 데 따른 것인데, 이 사건 사고 당시 원고의 최초 충격부위가 머리 부분이고, 최초 상병명에 '경추부 염좌'가 포함되이 있는 등 목 부위에 충격을 받은 것은 자명해 보이며, 피고 측 자문의는 '경추부 염좌'가 다소 가벼운 병증을 나타내는 병명임을 들어 교감신경에 이상이 생길 정도의 외상이라고 보지 않는 듯하나, 목격자에 의하면 사고 당시 원고는 잠시 의식을 잃을 정도로 충격이 컸었던 것으로 보이는 점, ⑦ 원고는 이 사건 사고로 인한 경추부 염좌 외에도 전신에 다양한 통증을 호소하며 장기간 치료를 받는 등 사고로 인한 충격은 작지 않았던 것으로 보이며, 단순히 상병명만을 가지고 교감신경에 충격이 가지 않았을 것으로 단정하기는 어려운 점, ⑧ 제1심 신체감정의 중 신경외과 전문의 소외2은 외상으로 다한증이 생긴다는 의학적 근거는 없고, 다한증과 경추나 요추의 인과관계는 없다는 취지이나, 다른 한편 원고의 몸에 기능상 이상이 있을 수 있고, 심리적 요인에 의한 증상 발생 가능성이 있음을 인정하고 있는 점 (○○○○협회 사실조회결과에 의하면, 피고측의 불성실한 태도 등에 대한 울분과 같은 감정 손상으로 인한 증상 발생가능성을 묻는 피고의 질문에 정신신체증에 의한 다한증의 발생은 잘 알려져 있다고 하면서 그 가능성을 긍정하고 있는바, 이는 오히려 기존 상병과 인과관계를 인정할 수 있는 근거가 될 수 있다고 보인다), ⑨ ○○○○협회의 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 교감신경계의 외상성 손상으로 다한증이 발생하였다고 보기에는 사고의 정도가 경미하며 시간적 인과관계가 없다는 취지인데, 앞서 본 바와 같이 최초 진단명이 '경추 염좌'였다는 사실만으로는 사고로 인한 충격의 정도가 경미하였다고 보기는 어렵고, 이 사건 사고 이후 4개월이 지난 시점에 다한증이 발병하였다는 것 역시 피고측의 주장에 불과하여 이 사건 사고와의 인과관계를 부정한 위 소견은 판단의 근거가 되는 사실관계에 다소 다른 점이 있는 점, ⑩ ○○○○협회의 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 복합부위통증증후군의 경우 사고 정도가 경미하여도 발생이 가능하나 원고의 경우 자발통 및 기계적 통각과민, 그리고 다한증 이외에 추가적인 징후나 소견이 보이지 않아 복합부위통증증후군으로 인정하기 어렵다는 것이나, 복합부위통증증후군은 환자별로 증상 및 징후가 다양하고, 강도도 다양하며, 원고의 복합 부위통증증후군으로 인한 극심한 통증과 다한증의 연관관계를 전혀 배제할 수는 없다고 밝히고 있는 점, ⑪ 인과관계를 부정하고 있는 내용의 의학적 소견들은 주로 이 사건 사고로 인한 외상이 경미하다는 점에 주목한 것들로서 교감신경항진과 같은 원고의 신체기능의 이상에 따른 다한증 발병의 가능성을 고려하지 않고 있어 다한증 발병의 다양한 소인들을 충분히 고려한 소견들이라고 하기는 어려운 점 등을 종합하여 보면, 비록 원고의 다한증 발병의 의학적 경로가 정확하게 밝혀지지 아니하였다고 하더라도, 이 사건 사고 이전에 아무런 증상이 없었던 것으로 보이는 원고가 사고 이후 여러 가지 신체적 변화가 생기는 과정에서 극심한 다한증이 갑작스럽게 발생하여 일상생활이 어려울 정도에 이른 것으로, 이러한 원고의 다한증은 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 추단함이 상당하다.라. 소결따라서 원고의 다한증은 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하고, 피고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2