추가상병불승인처분취소

【연관판결】부산지방법원,2010구단4128,1심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2009. 6. 8. 원고에 대하여 한 요양비 일부부지급처분과 2010. 1. 13. 및 2010. 2. 1. 각 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 각 취소한다.2. 항소취지제1심판결 중 2009. 6. 8. 원고에 대하여 한 요양비 일부부지급처분과 2010. 1. 13. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분에 관한 부분을 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다(피고가 2010. 2. 1. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분에 관하여 원고 승소판결을 선고하였으나 피고가 항소를 제기하지 아니 하여, 이 부분은 이 법원의 심판 범위에서 제외되었다).【이유】1. 제1심판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, ① 원고에 대한 의학적 소견으로, 아래 제2항의 "가. 이 법원에서의 원고에 대한 추가 의학적 소견”부분을 추가하고, ② 제2추가상병 불승인 처분에 관한 판단과 관련하여, 제1심판결 제16면 제1행부터 제18면 제4행까지의 "(다)"항 부분에 그 판단의 전제가 되는 제반 사정으로 아래 제2항의 "나. 제2추가상병 불승인처분에 관한 판단에 추가할 제반 사정"부분을 추가하며, ③ 이 사건 요양비 일부부지급처분에 관한 판단과 관련하여, 제1심판결 제18면 제7행부터 제21면 제1행까지의 "(2)"항 부분에 그 판단의 전제가 되는 제반 사정으로 아래 제2항의 "다. 이 사건 요양비 일부부지급처분에 관한 판단에 추가할 제반 사정"부분을 추가하는 외에는 제1심판결 이유 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 추가하는 내용가. 이 법원에서의 원고에 대한 추가 의학적 소견1) 간병의 필요성에 관한 주요 소견○ ○○대학교병원 신경외과 소외1 (2013. 5. 8. 사실조회결과)[질의] 바델지수의 정의-. 바델지수는 뇌병변장에 판정기준을 정하고자 할 때 환자 진료에 의해 의사가 기록하여 판정하는 것임.[질의] 피감정인의 2009. 3. 6.과 2009. 4. 28. 2회에 걸친 바델지수 점수로 볼 때 피감정인의 뇌병변장해로 인한 보행 및 일생생활평가 정도가 "일생생활을 타인의 도움 없이 자 신이 수행하나 완벽하게 수행하지 못하는 양상"에 해당되는 경우 또는 그 이상으로 볼 수 있는지요.-. 84점이라면 일상생활을 타인의 도움 없이 자신이 수행하나 완벽하게는 수행할 수 없을 경우라고 판단딈.[질의] 2009. 3. 6. ~ 4. 30. 기간의 의무기록지 및 간호기록지상 피감정인이 스스로 보행 하거나, 스스로 음식섭취 및 배변, 배뇨 등 위생상태 유지가 가능한 것으로 보이는지요.아니면 해당기간 입원기간 동안 보행 및 일상생활의 유지에 특별한 간병이 필요한 경우 라면 어떠한 부분에서 그러한지 구체적인 근거를 제시하여 주시기 바랍니다.-. 스스로 보행은 가능할 수는 있었을 것이나 좌측하지 불완전 마비로 인해 제한적일 것으로 판단됨. 스스로 음식섭취 및 배변 배뇨 불편하였지만 가능했을 것으로 판단됨. 일상생활을 수행하는데 불편하였기에 수시로 도움은 필요로 하였을 것으로 판단됨.[질의] 산재보험법 시행규칙에 의하면 간병의 범위에 대하여 요양중인 근로자의 부상·질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우, 즉 "일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람"으로 규정하고 있는데, 피감정인의 경우 관련 기록을 종합하여 볼 때 2009. 3. 6. - 4. 30.기간 동안 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘 으로 할 수 없어 다른 사람의 간병이 꼭 필요한 경우로 볼 수 있는지요.-.꼭 그렇지는 않다고 판단됨.○ ○○대학교병원 재활의학과 소외2 (2013. 7. 31. 사실조회결과)-. 바델지수에 의하면 보건복지부 고시 장에 5급에 해당합니다. 퇴원 기록 시의 바델지수가 100이라고 기술되어 있으나 여러 다른 기록을 볼 때 바델지수 측정 오류 가능성이 있어, 입원당시의 기록에 준해서 평가하는 것이 타당할 것으로 생각합니다. 또한 4/9 경과기록지상에 'ADL(일상생활 동작수행) 상의 문제 보임'. 4/11 '계단에서 불안정한 걸음' 등의 기록이 있습니다. 그리고 4/20 기록에도 '근력회복이 뚜렷하지 않다'고 기술되어 있습니다. 이런 기록들을 다시 살펴보면, 2009. 3. 6.부터 2009. 4. 30.까지 재활의학과에 입원해 있는 동안에 회복과정에 있는 불안정한 단계로 개호가 필요한 상태라고 판단할 수 있습니다.-. 뇌졸중 환자는 회복되는 과정에서 여러 가지 다른 문제들과 마주하게 됩니다. 또한 근력 같은 경우도 호전을 보이다가 경직이 증가하면서 처음에 사용할 수 있는 팔다리도 경직 때문에 사용하지 못하는 경우도 생깁니다. 또한 뇌졸중으로 인한 양축 상하지의 근력 차이는 근골격계 통증 등을 야기하여 더욱 불편감을 만들기도 합니다. 이에 뇌졸중 이후 장애 평가를 통상적으로 최초 손상으로부터 6개월 정도 지난 시점에서 평가하는 것입니다.-. 환자의 기록 중 바델지수가 84였고 뇌졸중환자의 기능정도를 가장 잘 반영한다는 Fugl-Meyer 평가에 의하면 총 100점 만점 중에 76점입니다. 퇴원 기록지에도 좌측 상지의 근위부 근력이 3등급, 원위부 근력이 2등급으로 기술되어 있습니다. 이를 근거로 장애가 완전히 해소되지 않았다는 것은 명백한 사실입니다.-. 또한 현재 뇌졸중의 평가 도구 중 일상생활동작수행 검사로 사용되는 K-MBI(한글판 수정바델지수)는 원래 개발 용도가 치료의 효과를 관찰하기 위한 것이지 장애정도를 평가하는 도구가 아닙니다. 하지만 장애정도를 평가하는 마땅한 도구가 없어서 차용해서 쓰는 것이기 때문에 이를 절대적 기준으로 삼아서는 안 됩니다. 예를 들어 어느 정도 움질일 수 있는 편마비 환자가 훈련이 잘 되어 있지 않아서 일상생활동작을 하기 어렵다면 바델지수는 내려갈 것이고, 완전 편마비 환자라도 훈련이 잘 되어 있으면 바델지수는 올라가게 됩니다. 하지만 AMA방식이나 맥브라이드방식에 의한 평가에 의하면 당연하 어느 정도 움직일 수 있는 편마비 한자보다 전혀 움직일 수 없는 편마비 환자가 더 높은 장애율을 가지게 됩니다. 이처럼 장애정도와 일상생활동작 가능 여부는 비슷할 수도 있지만 다를 수 있다는 것을 분명히 해야 합니다.-. 2009년 입원 당시에 비해서 원고1 환자는 2011년 상태가 더 좋지 않았습니다. 그리고 2013년 현재 상지 경직 증가로 인한 좌측 어깨 관절의 통증, 회전근개 파열로 좌측 팔을 거의 사용하기 어려운 상태입니다. 또한 안과적 문제와 뇌졸중에 의한 시지각능력 저하, 시야감소 등이 동반되어 있고, 신경인성 방광 증상이 악화되어 있는 상태입니다.2) 이 사건 제2추가상병(좌측 시야협착 및 시력장애)에 관한 소견○ ○○대학교병원 신경외과 소외1 (2013. 3. 29. 신체감정촉탁 결과)-. 퇴경색 발병부위: 우측 기저핵부시력장애 및 시야협착 유발유무: 뇌기저핵 중 우측 시상부(특히 Lateral geniculate ganglion)에 경색이 발생한 경우는 좌측편으로 시력장애, 시야결손을 일으킬 수는 있으나 그 양상이 약간 차이가 있다고 판단됨.-. 2013. 2. 6. 본원에서 조사한 두부 MRI상 뇌하수체내에 아주 적은 병소가 보이나 이는 뇌하수체내에 있기에 시신경계 경료(optic pathway)에는 영향을 미치지 않고 있음.따라서 뇌하수체 병소가 시력장애 및 시야협착을 일으켰다고 판단할 수 없다고 생각됨.-. 뇌경색과는 관련 가능성이 있다고 판단됨. 뇌하수체 종양과는 무관하다고 판단됨.-. 망막 또는 시신경으로 가는 혈류장에 검사에는 망막단층촬영 또는 형관안저촬영 등이 있을 것으로 생각되나 정확한 것은 안과에 문의 요망.-. 안동맥의 협착이나 폐쇄가 가장 많으나 자세한 것은 안과 전문의에게 문의 요망.-. 뇌경색을 치료하였다 해도 뇌조직의 모둔 부위에 혈류장애를 유발시키지는 않는다고 판단할 수는 없을 것으로 생각됨.-. 뇌경색 발병 당시에 망막 또는 시신경으로 가능 혈관에 혈류장애가 함께 발생되었는지를 정확히 알 수는 없으나, 뇌경색 발병이전에는 이상 없었던 사람에게서 뇌경색 발생 후 2~3일 내에 증상이 발현되어 점차적으로 심해졌다고 하면 가능성은 있다고 판단 됨. 뇌경색 발생 시 시야협착 및 시력장애를 일으킬 수는 있으나, 유병률이 기록된 것을 찾을 수는 없었음.-. 병력에 의하면 2009. 2. 28. 뇌경색이 발생된 것으로 보임.한편 "(연도미상). 3. 24. 시행한 뇌자기공명검사상 급성 뇌경색 소견이 보이지 않아"라 는 ○○○병원 소견이 있었다고 하는데 ① 3. 24.이 2009. 3. 24. 인지?, ②또한 급성 뇌경색이란 용어의 의미가 어떤 것을 의미하는지? 즉, ① 만약 뇌경색 발병일이 2009. 2. 28.이라면 2009. 3. 24. MIR상에서는 좌측 뇌경색의 흔적이 보였을 것으로 추정됨.또한 2009. 2. 28. 촬영한 ○○○학교병원 MRI판독(판독일:2009. 3. 13.)소견서에서는 급성 뇌경색 소견이 보인다고 되어 있음.② ○○○병원 소견서의 급성 뇌경색이란 용어가 뜻하는 의미는 2009. 2. 28.자 우측 기저핵부 뇌경색 이외의 다른 부위 뇌조직에 새로운 급성 뇌경색 발생 유무를 의미하는 것으로 판단됨(2009. 3. 24. 검사한 MRI에 대한 판독)○ ○○대학교병원 안과 소외3[2013. 5. 22. 신체감정촉탁 결과]-. 정상 시력은 최대 교정시력 1.0을 뜻하며 정상 시야의 경우 시야의 범위를 시선으로부터 각도로 나태내며 정상 단안 시야는 8개 방향에서 측정하여 그 합이 500도일 경우로 정의한다.시야협착의 경우 단안으로 볼 수 있는 범위(각)가 감소된 상태를 말하며, 시력장애는 최대 교정 시력의 감소를 말한다. 본원에서 시행한 검사결과에 따르면 시야의 경우 검사 시 환자의 협조가 이뤄지지 않아 적확한 시야 협착의 판별이 어려우며 시력의 경우 최대 교정 시력(좌안) 안전 수지(본인 진술)의 상태임.-. 본원에서 시행한 시유발 전위도 검사상 경도의 신경전도 지연(좌안)이 나타나며 이는 시력에 영향을 줄 수 있을 것으로 사료됨.[2013. 7. 23. 사실조회 회신]-. 시야검사 과정은 여러 위치에서 밝혀지는 빛에 대한 환자의 인식여부를 환자가 버튼을 눌러 이루어지나 해당 환경의 경우 시력저하로 인해 이런 빛 자체를 인식하기 어려워 검사가 충분히 이루어지지 못함.-. 협조가 이루어지지 못하는 이유는 시력 저하 때문이며, 환자에게 시행하는 시야 검사는 환자의 심인성 요소가 포함될 가능성이 있음.-. 모든 검사는 환자의 협조가 있어야 하며 비교적 개관적인 검사로 시유발전위 검사와 망막전도검사가 있으나 이는 시신경 및 시각 경료의 기능저하의 유무를 알 수 있을 뿐이고 정확한 시력 및 시야 검사는 환자의 협조를 통해 이루어져야함.-. 안전수지는 눈 앞 10cm 정도의 거리에서 손가락의 개수를 구분할 수 있는 정도임.나. 제2추가상병 불승인처분에 관한 판단에 추가할 제반 사정『⑤-1. 이 법원의 ○○○병원장에 대한 신체감정촉탁 결과와 사실조회결과에 따르면, ○○대학교병원 안과 소외3 교수는 '피감정인의 안전수지가 눈 앞 10cm정도의 거리에서 손가락의 개수를 구분할 수 있는 정도에 불과하여 시력 저하 탓에 정확한 시야 검사가 어려웠고, 뇌경색에 의한 영향은 본과적으로 알 수 없어 신경과 및 신경외과의 자문이 필요하다'는 등의 소견을 제시하였으나, ○○대학교병원 신경외과 소외1 교수는 '국소부위(우측 기저핵 일부)에 발생한 뇌경색이 좌측 망막 또는 좌측 시신경으로 가는 혈관에 혈류장애를 유발시킬 가능성이 있다고 판단되며 피감정인이 뇌경색을 치료하였다 하더라도 뇌조직의 모든 부위에 혈류장애를 유발시키지 않는다고 판단할 수 없다'는 등의 소견을 제시하였는데, 이상과 같이 이 법원에서 추가로 제시된 의학적 소견을 종합하여 보더라도, 최초상병인 뇌경색으로 인하여 제2추가상병인 좌측 시야협착 및 시력장애가 발병하였을 개연성이 높다고 보이는 점』다. 이 사건 요양비일부부지급처분에 관한 판단에 추가할 제반 사정『？-1. 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과에 따르면, ○○대학교병원 재활의학과 소외2 교수는 '원고의 퇴원 당시 바델지수에도 불구하고 바델지수는 치료의 효과를 관찰하기 위한 것으로 이를 전적으로 신뢰할 수 없을 뿐 아니라 측정 오류의 가능성을 배제할 수 없고, 오히려 경과기록지 등 다른 기록들에 의하면, 원고는 입원해 있는 동안 회복 과정에 있어 불안정한 단계로 개호가 필요한 상태'라는 등의 소견을 밝혀 간병의 필요성을 적극적으로 인정하고 있으며, ○○대학교병원 신경외과 소외1 교수 역시 '2009. 3. 6.부터 4. 30.까지 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없어 다른 사람의 간병이 꼭 필요한 경우라 볼 수 있는지요'라는 질의에 '꼭 그렇지는 않다고 판단됨'이라고 답하였으나, '일상생활을 수행하는데 불편하였기에 수시로 도움을 필요로 하였을 것'이라는 소견도 함께 제시하고 있어 간병의 필요성을 어느 정도 인정하고 있다고 보이는 점』3. 결론그렇다면, 제1심판결은 정당하므로, 피고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2