요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2012구단600,1심-대법원,2013두15576,3심【주문】1. 제1심판결을 다음과 같이 변경한다.가. 이 사건 소 중 추간판전위를 상병으로 한 요양불승인처나. 피고가 2011. 7. 22. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2011. 7. 22. 원고에게 한 요양불승인처분1)을 취소한다.2. 항소취지제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 소속 일용직 근로자로서 2011. 6. 4. 09:00경 ○○○○○○ 잠실점 인테리어공사 현장에서 200kg 정도 되는 유리를 3명이 들고 옮기다가 허리를 삐끗하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로, '요추부 염좌'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고, 2011. 7. 7.경 피고에게 요양신청을 하였다.나. 이에 피고는 2011. 7. 22. 원고에게 '재해 경위가 불분명하고, 이 사건 상병의 근거가 미약하다.'라는 이유로 요양을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 소 중 추간판전위를 상병으로 한 요양불승인처분취소청구 부분의 적법 여부직권으로 이 사건 소 중 추간판전위와 관련된 요양불승인처분취소청구 부분의 적법 여부에 관하여 살펴본다.원고는 청구취지와 청구원인에서, 원고가 2011. 7. 7.경 피고에게 요추부염좌 이외에 추간판전위를 상병으로 하여 요양급여신청을 하였는데 피고가 2011. 7. 22. 원고에게 요양불승인처분을 하였음을 전제로 이러한 처분의 취소를 구하고 있으나, 갑 제6, 7호증, 을 제1호증의 각 기재에 의하면, 원고가 위와 같이 피고에게 요양급여신청을 하면서 '요추부염좌'만을 이 사건 사고로 말미암은 상병이라고 하였고, '추간판전위'에 대하여는 요양급여의 대상이 되는 상병이라고 주장하지 아니하였으며, 이에 피고는 2011. 7. 22. 요추부염좌만을 이 사건 상병으로 하여 원고에게 이 사건 처분을 하였을 뿐이고, 달리 피고가 추간판전위를 상병으로 하여 요양불승인처분을 한 사실이 없다.따라서 원고의 이 사건 소 중 추간판전위를 상병으로 한 요양불승인처분취소청구 부분은 취소소송의 대상이 되는 불승인처분이 존재하지 아니하여 부적법하다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 위 공사현장에서 유리를 들다가 허리를 삐끗하는 이 사건 사고를 당하였는데, 사고 다음 날 아침에 허리가 아파 일어날 수 없어 부득이 2011. 6. 7. 한의원에 가서 침을 맞았고, 그 후 2주 정도 쉬면 괜찮을 거로 생각하고 쉬었으나 호전되지 않아 병원에 가서 이 사건 상병의 진단을 받았다. 따라서 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당함에도 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실(1) 원고의 사고 경위 등① 원고는 2011. 5. 30.부터 ○○○○○가 시공 중인 ○○○○○○ 잠실점 인테리어 공사현장에서 일용직으로 일하였는데, 2011. 6. 4. 유리를 옮기는 작업을 하던 중 허리를 삐끗하는 이 사건 사고를 당하였으나, 당일은 참고 계속 작업을 하였다.② 원고는 2011. 6. 5. 아침 허리가 뻣뻣하고 일어서기도 어려웠으나 2011. 6. 6.까지 휴일이라 2011. 6. 7. ○○○ 한의원에 내원하였고, 그 후 2주 정도 쉬었으나 호전되지 않아 2011. 6. 21. ○○ 정형외과를 내원하였다.③ ○○○ 한의원의 진료기록에는 '허리를 삐끗함'이라고 기재되어 있다.(2) 의학적 소견㈎ 원고 주치의○ ○○ 정형외과: 요추부 염좌, 요추부 통증 호소○ ○○○○병원: 기타 명시된 추간판 전위, 요추의 염좌 및 긴장, 요통 및 하지 통증으로 내원하였으며 위 상병으로 진단되어 치료가 필요함㈏ 피고 자문의○ 재해발생 이후 계속 근무하였고, 그 후 3일 만에 한의원 진료, 2주 후 진료사실만 확인되며, 2011. 6. 21. 엑스레이 소견상 요추부의 정상 전만 소견으로 신청상병의 근거가 미약함○ 재해경위 및 진료 내역상 요추부 염좌를 인정할 만한 객관적인 근거가 미약함(다) 진료기록 감정의○ 원고에 대한 진료기록상 요추부 염좌가 존재함○ 200kg 상당의 물체를 들어 올리고 운반하는 과정에서 급격히 가중된 하중에 의하여 요추부 염좌의 발생이 가능함○ 요추부 염좌가 발생할 경우 노동 수행이 즉각적으로 불가능할 수도 있고, 약간의 제한만 있을 수도 있음(3) 원고의 치료 경력원고는 2009. 7. 11.부터 이 사건 사고가 발생할 때까지 허리나 척추 부분의 재해나 질병으로 의료기관의 치료를 받은 적이 없다.[인정 근거] 위 증거들, 갑 제7 내지 9호증(각 가지번호 포함께 각 기재, 제1심법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단위 인정 사실과 위 증거에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 위 인테리어 공사현장에서 상당히 무거운 유리를 들고 옮기는 등 요추부에 부담을 주는 작업을 하였던 점, ② 원고는 이 사건 사고 다음 날 아침 허리가 뻣뻣하여 일어나기 어려웠으나 휴일이 끝난 다음 날 바로 한의원에 내원하였고, 그 한의원 진료기록에 허리를 삐끗하였다고 기재되어 있는 점, ③ 이 사건 사고 당시 원고가 허리를 다쳐 요추부염좌를 입었다고 하더라도 반드시 작업이 불가능할 정도의 통증을 느끼는 것은 아니며 노동 수행에 약간의 제한만이 발생할 수도 있어서, 원고가 이 사건 사고 후에도 작업을 계속하였다는 사정만으로 재해 경위가 불분명하다고 볼 수 없는 점, ④ 원고는 2009. 7. 11.부터 이 사건 사고 발생 시까지 요추부 질병으로 치료받은 전력이 전혀 없는 점 등에 비추어, 원고는 위 인테리어 공사현장에서 작업하다가 허리를 다치는 사고로 이 사건 상병을 입었다고 봄이 타당하다.라. 소결따라서 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 보이므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.4. 결론그렇다면 이 사건 소 중 추간판전위를 상병으로 한 요양불승인처분취소청구 부분을 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결을 주문 제1항과 같이 변경한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2