요양불승인처분취소

【연관판결】부산지방법원,2009구단4894,1심-대법원,2013두25474,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2009. 7. 8. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.3. 소송종비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 이를 인정할 수 있다.가. 원고는 1997. 7. 21. ○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 부산지사 영업직 사원으로 근무하여 오던 중 2003. 2. 3. ○○대학교 ○○○병원에서 '본태성 고혈압, 상세불명의 만성 콩팔(신장)기능상실로 진단받고, 2005. 3. 24. 임권일신경외과의원에서 좌측 간헐 한쪽 얼굴성 연축'으로, 2009. 5. 22. ○○병원에서 '반측안면경련'으로 각 진단받았다.나. 이에 원고는 피고에게 본태성 고혈압, 상세불명의 만성 콩팥(신장)기능상실, 반측안면경련(좌측 간헐 한쪽 얼굴성 연축)'(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)에 대하여 요양신청을 하였으나, 피고는 2009. 7. 8. 원고에 대하여 '과로를 인정할 수 있는 객관적 자료가 없고, 신청 상병은 과로와 직·간접적으로 관련성이 없는 질환으로 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다.'라는 업무상질병판정위원회의 심의 결과에 따라 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장원고는 소외회사에 영업직으로 입사하여 13개 영업소 및 영업소장 관리, 220개 판매점 및 점장 관리, 하루 평균 70통이 넘는 본사 전화 응대, 매출실적 향상 중압감, 지점장과의 불화 등으로 업무상 스트레스에 시달려 왔다. 특히 원고는 2002년 9월경부터 도입된 DS 및 ERP시스템 때문에 업무 과중과 지점장과의 불화가 심화되었다.원고는 2003. 2. 3. 이전에는 고혈압이나 신장질환으로 진단을 받은 적이 없는바, 이 사건 각 상병은 위와 같은 과중한 업무 등으로 발병한 것이므로 원고의 업무와 이 사건 각 상병 사이에 상당인과관계가 있음에도 이 사건 각 상병을 업무상 재해로 인정하지 않은 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실다음 사실은 앞서 든 증거와 갑 제3 내지 11호증, 을 제2 내지 5호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 당심 증인 소외1의 증언, 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○대학교병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○○○○○의원에 대한 사실조회결과, 당심 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 사실조회결과, 당심 법원의 ○○○○○○공단 ○○○○지사장에 대한 제출명령결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.1) 원고의 업무내용 및 근무형태가) 원고는 1997. 7. 21. 소외 회사에 입사하여 영업직 사원으로 근무하다가 2005. 10. 31. 퇴사하였는데, 담당업무는 주로 13개 영업소 및 영업소장 관리, 220개 판매점 및 점장 관리 업무였고, 근무형태는 2002년 7월 이후부터 주 5일제 근무를 하였으며 휴일에 월 1~2회 당직근무를 하였고, 정상 근무시간은 08:30부터 17:30까지였다.나) 소외 회사는 2002년 9월경부터 새로운 업무시스템인 DS 및 ERP 시스템을 도입하였는데, 그때부터 원고는 본래의 업무 외에 DS 및 ERP 시스템 구축업무를 추가로 담당하게 되었고, 시스템 초기 설정과 각종 컴퓨터 오류를 처리하느라 업무부담과 업무량이 증가하였다.다) 원고의 상사인 지점장 소외2은 원고가 입사할 당시부터 2003년 7월 지점장이 변경되기까지 원고와 함께 근무하였는데, 업무와 관련하여 원고를 야단치는 경우가 많았고, 특히 DS 및 ERP 시스템 도입 이후 원고에게 업무에 관한 지적을 하는 경우가 더 많아졌으며, 이에 원고는 몇 차례 사직의사를 표현하였으나 반려되곤 하였다.라) 원고는 영업소 및 판매점 관리 업무로 인하여 오후 8-9시까지 자주 야근을 하곤 하였는데, DS 및 ERP 시스템 도입 이후 야근 횟수가 더 늘어났고, 연말 결산, 본사 간부 지점 방문으로 더 늦게까지 일을 하는 경우도 있었으며, 지점 회식이나 매주 열리는 영업소장 모임에 참석하느라 매주 거의 1회 이상 새벽에 귀가하였다(새벽에 귀가한 경우 거의 잠을 자지 못한 상태에서 출근하였다).마) 원고는 2003년 4월 직원이 충원되고 2003년 7월 지점장이 변경되면서 업무부담이 줄어들었으며, 2003년 10월경부터는 보직이 변경되어 대리점 관리 업무를 담당하면서 영업소장 모임에 참석하지 않는 등 업무부담이 더욱 줄어들었다.2) 원고의 발병경위가) 원고는 두통이 심하고 몸살기가 있어 2003. 2. 3. ○○대학교 ○○○병원에 내원하여 진찰을 받은 결과 혈압이 220/130mmHg이나 되어 ,본태성 고혈압으로 진단을 받았고, 이에 정밀검사를 받은 결과 '상세불명의 콩팥(신장)기능상실로 진단을 받아 식이요법과 약물치료를 받아 오다가, 2009. 2.부터는 신장기능이 더욱 악화되어 혈액 투석을 받고 있다.나) 또한 원고는 2002년부터 간헐적으로 좌측 안면경련이 있어 2005. 3. 24. 임 ○○○○○○의원에 내원하여 진찰을 받은 결과 '좌측 간헐 한쪽 얼굴성 연축'으로 진단을 받았고, 그 후 2009. 5. 22. ○○병원에서 '반측안면경련'으로 진단을 받았다.3) 원고의 건강상태 및 생활습관가) 원고는 2002. 2. 14.과 2002. 7. 26. 및 2003. 2. 10. ○○병원에서 '조짐이 없는 편두통(일반 편두통)'으로 진료를 받았는데, 각 혈압 측정결과 2002. 2. 14.110/60mmHg으로, 2002. 7. 26. 170/100mmHg으로 측정되었다.한편, 2001. 12. 21. 건강검친 결과 혈압이 160/120mmHg로 측정되어 고혈압으로 진단을 받았으나 혈청 크레아티닌 수치는 1.Img/de로 정상 범위 내에 있었고, 2003. 2. 3. 까지 고혈압에 관한 특별한 치료를 받지 않았고, 그밖에 신장질환이나 안면경련과 관련한 진단을 받은 적도 없었다.나) 원고는 흡연이나 음주를 거의 하지 않았다.4) 의학적 소견가) 원고 주치의 소견① ○○병원- 상세불명의 만성 콩팥(신장)기능상실, 본태성 고혈압- 원고는 현재 일주일에 3회 혈액투석 치료를 받고 있고 향후 지속적으로 평생 신장대치술인 투석치료를 받아야 하고, 동시에 고혈압 약물치료를 받아야 됨.- 원고의 고혈압과 만성 신부전증은 과로나 피로, 스트레스 등에 의하여 악화될 수 있음.(2008. 6. 11. 외래기록지에 2000년에 종합검진상 크레아듸닌 2, 고혈압 진단 받음으로 기재되어 있음.)② ○○대학교 ○○○병원- 2003. 2. 3. 본원을 방문하여 시행한 검사결과상 고혈압, 신부전으로 진단됨. 과거력상 2001. 9.부터 고혈압은 있었음.- 2003년도 시행한 검사결과를 참고로 하면 정확한 결론을 내리기 힘드나 만성신부전으로 의심됨.- 최종 진단이 고혈압이나 신부전으로 생각됨.고혈압의 원인은 90~95%가 본태성으로 원인을 모르고, 5-10%가 2차성 고혈압으로 생각됨. 또한 신부전의 원인은 당뇨병, 고혈압, 신사구체질환 등 다양하며 그 원인 중에서 원고는 고혈압이 그 원인일 가능성이 높으나 반대로 신장질환이 악화되면서 고혈압이 발생할 가능성도 있으며, 두 질환이 동시에 생겼을 가능성도 있음.- 본원 chart review상에서 2003. 2. 3. 초진 시 2001년 9월 과거력에 고혈압이 check되었다고 원고가 진술한 것으로 기록되었으나, 이것이 그 당시 일시적인 상승의 가능성을 배제할 수 없음.③ ○○○○○○○의원- 좌측 간헐 한쪽 얼굴성 연축- 원고는 위 질환으로 먼저 뇌 정밀검사가 필요하며, 뇌 정밀검사결과에 따라 약물치료 및 보톡스 치료로 효과가 없을 시 감압치료 등이 필요할 것으로 사료됨.④ ○○병원- 반측안면경련, 만성 콩팥기능상실- 좌측 안면부에 마비 소견 없어 저절로 2003년경부터 안면에 경련을 보이는 증상이유발되어 위 병명으로 진단된 자로 현 상태로는 필요 시 보톡스 치료 등이 바람직하다고 추정됨.나) 피고의 원처분지사 자문의사 소견① 자문의 1최초진단 당시 이미 소변검사상 단백뇨이며, 크레아틴 1.8로 신부전의 소견이 같이 동반했으며, 혈압은 220/130mmHg으로 확인됨. 본인이 이미 진단 이전 2년 전부터 고혈압을 앓은 사실이 있으며 업무 내용상 객관적인 자료상으로 급격한 작업환경의 변화 및 업무상 과로가 인정되지 않으므로 업무상 재해 인정 불가함.② 자문의 2반측안면경련은 자연발생적인 기존질환에 해당되며 특히 원고의 경우 두부 MRI에서 혈관의 안면신경압박이 관찰되는 상태로 과로, 스트레스와 같은 환경변화와는 무관한 상태로 판단됨. 만성신부전, 고혈압과도 무관함.다) 피고의 업무상질병판정위원회 심의결과원고는 과로를 증빙할 수 있는 객관적 자료가 없는 상태이고, 또한 신청 상병은 과로와 직·간접적으로 관련성이 없는 질환으로 업무와 신청 상병간에 상당인과관계가 인정되지 않음.라) 피고의 공단본부 자문의사 소견① 자문의 1원고의 고혈압, 만성신부전은 그 원인이 현재까지도 의학적으로 확인되지 않고 있으나, 적어도 과로에 의해서 발생하지 않는다는 것이 의학적 정설임. 따라서 원고가 주장하는 과로는 의학적 근거가 상실됨. 아울러 스트레스 사항도 의학적으로 배제되어 의학적 근거가 없음. 두통약의 과다복용에 의한 만성 신부전 주장은 만성 신부전을 유발하는 소염진통제의 경우 대개 상식선을 초월하는 용량을 한 세대 이상의 장기간에 걸쳐 복용해야 가능한 사항이어서 원고의 연령과 정황을 고려할 때에 그 정도의 용량에 이르지 않은 것으로 판단됨.자문의 2원고의 반측안면경련은 과로 및 스트레스와 관련이 없는 뇌내혈관의 동맥경화성 변화에 의한 개인질환으로 업무와 인과관계를 인정할 수 없다고 판단됨.마) 법원 감정의 소견① ○○대학교병원 신장내과- 원고의 병명은 만성신부전 및 고혈압- 만성신부전의 원인은 당뇨병, 고혈압, 사구체신염, 낭성질환 등의 다양한 원인이 있음.- 크레아티닌 정상수치는 1.2mg/㎗으로 알려져 있으며 정상수치를 초과하면 일반적으로 50%의 신장기능의 소실이 있다고 판단하고, 크레아티닌 수치가 2라면 적어도 70% 이상의 신장기능의 소실이 있다고 판단함.- 기록상 원고의 상병의 발병시기는 알기 힘듦.- 2003년 기록지에서 중증 고혈압 상태였으며 그 당시 상태만으로 미루어 판단한다면 혈압조절은 불량했다고 볼 수 있음. 고혈압의 조절이 불량하고 지속적인 혈압상승이 있다면 신기능 악화의 요인으로 볼 수 있음.- 원고의 상병은 과로에 의한 발생의 객관적인 과학적 증거가 없음.- 원고의 상병은 본태성 고혈압 혹은 원인 미상의 사구체신염에 의한 것으로 판단할 수 있음.② ○○대학교병원 신경과- 원고는 2003년 2월 고혈압과 만성신부전으로 진단을 받고, 2003년 비슷한 시기부터 좌측 안면부에 간헐적인 수축이 발생하였다고 함. 이후 좌측 안면부 수축 현상은 점차 악화되었고 2009년에 반측안면경련으로 진단받음. 현재로 좌측 안면부의 간헐적이고 불수의적인 수축 현상이 관찰되고 있음.- 고혈압의 경우 90% 이상에서 원인을 알 수 없는 본태성으로 발병하는 것으로 알려져 있으며, 만성신부전은 고혈압이나 당뇨병과 같은 만성 질환에 의해 이차적으로 발생하는 경우가 가장 많음.- 원고의 경우 이차적으로 고혈압을 유발할 만한 다른 이상이 발견되지 않아 본태성 고혈압으로 판단되며, 신장기능장실은 고혈압으로 인하여 이차적으로 유발되었을 가능성이 가장 높아 보임. 다만, 고혈압 보다 신장기능의 이상이 선행하여 발생했다고 가정한다면 신장기능이상이 이차적으로 고혈압의 발생을 초래하였을 가능성을 배제할 수 없으나, 현 상황에서 시간적인 우선순위를 판단하기에는 근거가 부족함.- 반측안면경련은 안면근육에 분포하는 안면신경이 뇌로부터 나오는 부위에서 주변 혈관에 의해 압박되어 발생하는 경우가 가장 혼하며, 그 외에도 뇌종양, 뇌교에 발생한 뇌경색, 다발성 경화증 등에서 나타날 수 있지만 그 빈도는 드물다고 할 수 있음.- 원고의 뇌자기공명영상검사에서 추골동맥과 기저동맥의 과도한 굴곡이 확인되며 이는 장기간의 고혈압으로 인하여 발생한 것으로 판단됨. 추골동맥 및 기저동맥에 굴곡이 발생하는 경우 안면신경이 압박되어 반측안면경련이유발될 수 있으며, 원고의 반측안면경련도 이와 같은 원인에 의해 나타난 것으로 보임.- 업무상 과로 및 스트레스가 고혈압 및 신장기능이상에 간접적으로 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수는 없으나, 직접적인 인과관계가 있는지, 어떠한 영향에 의해서 발병하는지에 대하여는 아직 밝혀진 바가 없어 고혈압과 만성신부전을 악화시켰다고 판단할 근거가 부족함.- 반측안면경련의 경우 과로 및 스트레스가 일시적으로 증상을 악화시킬 수 있으나 장기적으로 자연경과를 악화시켰다고 볼 수 없음.③ ○○대학교병원 신장내과- 2003. 2. 3. 이전에는 1994년 4월 ○○병원 의무기록상 한차례의 고혈압기록이 있으나 전후 의무기록상 일시적인 혈압상승의 가능성이 높아 보이며, 검사상 신장기능이상 소견은 없음.- 2003. 2. 3. 고혈압(190/140mmHg)과 신기능 이상(소변검사상 혈뇨, 단백뇨,1.8 크레아티닌 상승)소견을 보임.- 2003. 2. 3. 이후에도 간헐적인 고혈압(2009. 3. 16. 160/80mmHg)이 측정 되었고, 크레아티닌은 꾸준히 증가추세(2009. 1. 9. 크레아티닌 9.3)를 보였으며, 신기능이 악화되었음.- 원고와 같이 신장기능이 떨어지는 경우는 만성신부전이 발생할 만한 다른 원인 질환이 있어야 하는 것이 일반적임.- 본태성 고혈압의 발생원인은 대개 원인 미상이며, 여러 신장질환(사구체신염, 신동맥협착증, 만성신부전 등), 내분비질환, 혈관질환, 심장질환으로 인해서 이차적으로 고혈압이 발생할 수도 있음. 신장기능 상실의 흔한 원인은 대표적으로 당뇨병, 고혈압, 사구체신염 등을 들 수 있는데, 일반적으로 고혈압으로 인해서 신기능이 악화되는 경우에는 악성 고혈압이 아닌 이상 최소 10년 이상의 고혈압 병력이 있는 것이 보통임.- 원고의 경우 정황상 고혈압의 유병기간이 짧고, 악성고혈압의 경우 나타나는 갑작스러운 신기능의 감소, 눈, 심장 등 다른 장기에의 합병증을 기록에서 확인할 수 없으므로, 고혈압에 의한 신부전의 유발 가능성은 낮은 것으로 사료되고, 이전이 이미 신부전이 있었다면 조절되지 않은 고혈압으로 인해서 신기능 감소의 진행속도가 더 빨라졌을 가능성은 있음.- 원고의 경우 기록상 2003. 2. 3. 확인된 신기능 이상소견이 언제부터였는지 확인할 수 없고, 2003. 2. 3. 최초 내원 후 신장조직검사 결과가 없기 때문에 당시 신장기능 악화의 원인 및 정확한 상태를 단정적으로 말하기 힘드나, 당시 소변검사상 이미 심한 단백뇨, 혈뇨의 소견을 보인 것으로 볼 때, 사구체신염을 가지고 있었을 가능성이 있음. 일반적으로 사구체신염의 경우 원고보다 훨씬 젊은 연령, 기저 질환이나 가족력이 전혀 없는 경우에서도 특발성으로 발생 가능함.- 원고의 경우 본태성 고혈압이 있었고 사구체신염으로 인해서 신장기능이 동시에 나빠져 있었을 가능성도 있고, 신장기능 악화로 인하여 이차적으로 고혈압이 발생했을 가능성도 있음.- 기존에 가지고 있던 신질환 및 고혈압의 경과에 영향을 미칠 수 있는 하나의 원인으로 과로 및 스트레스를 배제할 수 없을 것으로 생각되나, 과로 및 스트레스가 고혈압이나 신질환의 발생원인이 된다는 의학적인 객관적인 자료는 없으며 인과관계를 설명하기 힘듦.④ ○○대학교병원 신경과- 반측안면경련의 발생원인은 뇌혈관이 안면신경이 뇌간에서 나오는 부분에 접하거나 압박하여 생기는데, 혈압이 높아지면 혈관벽의 동맥경화를 야기하고 동맥이 늘어나면서 구부러지게 되어 안면신경을 압박하게 된다는 연구결과가 있음.- 지속적으로 과로와 스트레스를 받았다면 반측안면경련을 지속적으로 악화시켜 자연경과보다 빠르게 병을 진행시켰을 수도 있음.- 원고의 반측안면경련 원인은 늘어나고 구부러진 뇌혈관이 안면신경이 뇌에서 나오는 부분을 누르거나 닿으면서 생기는 일반적인 원인일 가능성이 가장 많으나, 보통 반측안면연축이 생기는 40대에서 50대가 아닌 30대에 생겼으므로 고혈압이나 스트레스로 인한 편두통 등의 다른 요인이 기여했을 가능성이 있음.- 원고의 반측안면경련은 기록상 처음 생긴 시점인 2003년에 발병하여 지적인 악화의 경과를 밟아 2009년 병이 악화되었을 가능성이 있음.⑤ ○○○대학교 ○○병원 신장내과- 반복적인 스트레스가 고혈압을 발생시키는지에 대하여 어떠한 의료자료에도 언급되어 있지 않았으나 스트레스와 같은 환경에서 고혈압이 발병하는 것은 잘 보고되어 있음. 또한 반복적인 스트레스는 적절한 고혈압치료를 하지 못하게 함. 대부분의 혈압은 취침 중에는 떨어지는 것이 보통인데 과로를 하거나 충분한 수면을 취하지 못하면 야간의 혈압은 심하게 상승하게 되고 이러한 심한 고혈압은 신부전을 일으킬 수 있다고 사료됨.- 원고는 비교적 입원을 여러 차례 하면서 혈압측정을 하고 콩팥기능검사를 하였기 때문에 질병의 처음 시작이 언제인지를 추측할 수 있음. 제출된 자료에 의하면 1998. 2. 13.에 혈압이 90/70mmHg였고 몸무게가 54kg으로 전혀 비만이 없었음. 요검사를 보면 단백 +4(pro, protein 500mg/㎗), 적혈구 다수 나왔음. 즉 이때 사구체신염이 있었던 것으로 사료됨. 심한 단백뇨와 혈뇨를 동반한 사구체신염, 즉 우리나라에 제일 많은 lgA 신중으로 사료됨.제출된 자료에 의하면 1999. 3. 12.에 혈압 120/80mmHg였고 혈청 크레아티닌 1.1mg/㎗였으며 요검사 단백 +2, 적혈구 다수였음. 즉 처음 발견된 사구체신염이 지속적으로 있는 것을 확인함. 1999. 6. 22.에 요검사 단백+2, 적혈구 21-25였음. 1999. 4. 6. 혈압 160/120mmHg, 1999. 4. 19. 혈압 130/80mmHg, 1999. 5. 3. 혈압 130/60mmHg, 1999. 6. 22. 혈압 120/80mmHg였음.요악하면 당시에 사구체신염이 있었으나 혈압은 비교적 양호한 편이며 치료가 필요 없는 상태였던 것을 증명함. 반면 제출된 자료에 의하면 2003. 2. 10.에는 혈압이 170/80mmHg였고, 요검사 단백+4, 적혈구 다수였으며, 혈청 콜레스테를은 212mg/㎗로 상승되어 있었으며 혈청크레아티닌 1.8mg/㎗로 상승되어 있는 것을 확인할 수 있음. 1999년까지 괜찮았던 사구체신염이 4년만에 급격하게 나빠진 것을 알 수 있음. 또한 2002. 2. 14.에 혈압은 110/60mmHg로 정상이었으나 체중은 72kg이며 스트레스로 체중증가가 있었다는 것을 간접적으로 알 수 있는 근거가 되기도 함.콩팥기능은 누구나 나빠지고 그 나빠지는 속도를 잘 알고 있으므로 나이에 따른 콩팥기능을 확인한 다음 얼마만큼 콩팥이 나빠졌는지를 확인하는 것이 중요함. 1999년 30세때 원고의 콩팥기능은 83.5㎖/min(분당 콩팥 이 소변을 만들어 내는 능력을 의미함)임. 2003년 2월 33세때는 46.4㎖/min임. 즉 약 5년 사이에 37.1㎖/min가 소실됨. 대부분 정상 성인의 경우에는 일년에 1㎖/min씩 감소하는 것으로 알려져 있으나 원고는 약 연간 9㎖/min 정도 감소한 것을 알 수 있음. 그러나 혈압이 2002년 정상인것과 이후에도 빈혈이 없는 것으로 보아 1년 사이에 갑자기 나빠졌다고 사료됨.즉 원고는 사구체신염이 있는 상태에서 반복적인 스트레스에 의하여 고혈압이 발병하였고, 콜레스테롤 증가는 사구체신염에 고혈압이 악화되면서 발병하였다고 사료됨.- 본태성고혈압의 병인에 교감신경의 항진, 체중증가, 운동부족, 시간급박, 인내부족이 있음. 과로를 하거나 스트레스가 쌓이면 쉽게 흥분하고, 체중이 증가하며, 운동을 거의 할 수 없게 되며, 항상 시간에 쫓겨 일을 하게 되고, 인내심이 부족하게 되는데 그러한 모든 것이 고혈압의 병인으로 이미 전문기록에 언급되어 있으므로 과로와 스트레스는 당연히 혈압을 올리는 것으로 사료됨.- ○○대학교 ○○○병원 기록에 2001년 9월 혈압이 170/90mmHg로 되어 있는데 1999. 2. 13.부터 2003. 2. 10.까지의 혈압, 체중, 사구체여과율, 혈청 크레아티닌을 비교해 보면(아래 표 참조) 이는 일시적인 혈압상승으로 보아야 함. 2001년 9월 혈압은 서술한 내용인데 직접 혈압을 측정한 것은 아니며, 이후 2002. 2. 14.에 혈압이 정상인 것으로 보아 고혈압은 2002년 중에 발병하였다고 보는 것이 타당함. 또한 1999. 4. 6.에도 일시적으로 혈압이 올라간 적이 있음. 게다가 피고측에서 제출한 2004년 검진 문진에도 고혈압 발병이 2002년에 있었다고 기록되어 있으므로 고혈압 발병은 2002년에 발병한 것으로 보는 것이 타당함.- 2002. 2. 14.의 기록은 신장내과 기록인데 당시 두통이 있어 진찰한 내용이고, 당시 혈압은 110/60mmHg였고, 콩팥병과 고혈압에 대한 언급이 없이 단지 편두통이라고 기입하였음. 그러므로 콩팥기능 악화시점은 그 이후로 보는 것이 매우 타당하다고 사료됨. 원고는 이미 폐결핵으로 자신의 질병을 치료받은 적이 있어 흡연도 하지 않고 매우 자신의 건강에 신경을 쓰는 편이었으며 매번 내원 시 자신의 상태에 대하여 전문의들의 진료를 받았으므로 이를 꼭 참고해야 함. 즉 피고가 주장하는 2000년에 콩팥기능악 화가 시작되었다면 당시 2000년과 2002년 전반기 사이에 전문의가 심각 한 콩팥병에 대한 진단과 치료를 시작하였을 것으로 보는 것이 타당함. 요약하면 콩팥기능악화는 2002년 후반기로 보는 것이 타당함.- 원고는 본태성고혈압이 아니면 신질환에 의한 고혈압이고, 이미 질병이 있었으나 1999년부터 2002년 2월까지는 이상이 없었음. 2002년 후반부터 심각한 고혈압과 콩팔기능이 악화되어 악성고혈압(혈압이 180/120mmHg가 되는 것을 의미함)이 발병되었다고 사료됨. 왜냐하면 그전에 악성고혈압이 발병되었다면 약을 복용하지 않고 2002. 2. 14. 100/160mmHg가 나을 수 없고, 당시 신장내과 의사가 콩팥병이 심각하다는 것을 놓쳤을리 없기 때문임.- 이미 소변에서 혈뇨와 단백뇨가 1998. 2. 13. 나오고 있음에도 2002. 2. 14. 혈압이 정상이었던 것이 2003년 2월에 220mnHg까지 상승하였다는 것은 그 당시에 급격한 혈압상승을 유발할 수 있는 일이 있었다고 추정됨. 반면 신질환이 본래 경파에 의하여 나빠졌다고 보기 어려운 것은 당시에 내과 외래 경과관찰을 지속적으로 한 결과 매우 안정적인 경과를 보였기 때문임. 이를 표와 그래프로 그려보면 아래와 같음.연도별 사구체여과율변화검사일나이사구체 여과율혈청 크레아티닌99-3-153083.51.103-2-43346.41.804-3-153540.62.005-1-123538.42.106-2-273740.12.0307-3-103832.42.4308-3-33919.53.722012nu522_01.gif여기서 혈청크레아티닌과 나이, 성별, 인종으로 사구체여과율(사구체는 양측 콩팥에 2백만 개 정도 있으며 여과율을 계산하면 콩팥기능을 알 수 있음)을 계산할 수 있음. 그래서 얼마만큼 연도별로 콩팥기능이 나빠진 것인지를 추정할 수 있음. 대부분의 20대 남성은 사구체여과율이 120㎖/min 정도이고 나이가 70세가 되면 70㎖/min 정도가 됨. 즉 모든 성인은 매년 1㎖/min감소하는 것이 대부분인 것으로 알려져 있음.위의 그림을 보면 1999년부터 2003년까지 급격하게 나빠진 것을 알 수 있음. 고혈압과 콩팥기능이 나빠진 것을 알게 된 2번선, 즉 2003년부터 지속적으로 치료를 계속한 2007년까지 콩팥이 나빠지는 속도는 1번선보다 훨씬 완만한 것을 알 수 있음. 즉 만성사구체신염이나 만성콩팥병은 급격하게 나빠지지 않고 천천히 나빠지고 있다는 것을 알 수 있는 증거임. 즉 2번선의 경우 2003년부터 2007년까지 14㎖/min가 감소한 것을 알 수 있음. 원고가 앓고 있는 질병은 1년에 4㎖/min 정도로 나빠지는 콩팥병임을 알 수 있음. 반면 1999년부터 2003년까지 콩팥은 37㎖/min으로 1999년부터 나빠졌다고 가정하더라도 매년 9㎖/min 정도가 나빠진 것으로 추정할 수 있음. 그러나 2002년 2월에 혈압이 정상이었던 것으로 보아 37㎖/min 정도 감소한 것은 약 1년 사이에 그렇게 나빠진 것으로 사료됨. 즉 콩팥병 자체의 나빠지는 속도는 매년 4㎖/min 정도인데 2002년 -2003년 사이에 급격히 37㎖/min 정도 나빠진 것을 밝혀야 함.그러므로 이는 원고가 주장하는 과로와 스트레스가 콩팥병을 악화시켰다고 사료됨. 또한 한번 콩팥기능이 나빠지면 급격하게 나빠질 수 있는 것이 보통의 질병경과인데 2003년 2월에 콩팥이 나빠진 것을 알고 지속적으로 치료를 받아 4년 동안 크게 나빠지지 않은 것도 원고의 질병악화가 스트레스에 의한 것임을 증명한다고 사료됨. 다른 원인에 의하여 나빠질 가능성은 현재로서는 뚜렷하게 지적할 만한 사항이 없음. 이 모두가 만성콩팥병은 천천히 나빠지는 것을 염두로 계산한 것임.또한 1번의 연장선인 4번선을 보면 2003년 발견된 자체로 가지고 있는 콩팥병이 나빠져서 투석을 해야 하는 시기를 예상할 수 있음. 대개 말기 신부전 즉 사구체여과율 15㎖/min 이하가 되면 투석을 해야 함. 자체적으로 가지고 있는 콩팥병이 나빠졌다면 그 시기가 2005년이었을 것으로 추정할 수 있음. 그러나 원고는 지속적으로 병원에서 잘 치료받아 2005년에도 약물치료만으로 충분히 생활이 가능하였다는 것도 스트레스가 원고의 질병을 악화시켰다는 간접적인 증거인 것으로 사료됨.다시 말하면 2003년에 발견된 콩팥병과 고혈압이 대체적으로 나빠지는 속도를 그림으로 계산하여도 콩팥병이 자체 콩팥병의 임상경과가 아니라 외부요인 즉 스트레스에 의하여 급격하게 나빠진 것을 증명하는 것으로 사료됨.- 콩팥병 자체로 1년 사이에 충분히 나빠질 수 있음. 그러나 치료를 시작한 이후에는 완만한 경과를 보이고 있으므로 콩팔병의 자체적인 경과의 일환으로 고혈압이 자연발생적으로 나빠져서 콩팥이 완전히 나빠졌다고 사료되지 않음.- 원고의 고혈압의 발병원인은 스트레스가 일조를 하였다고 사료됨. 또한 단백뇨와 혈뇨가 있었으므로 자체적인 콩팥병의 질병경과로 고혈압이 발병하였을 수 있음. 즉 콩팥병, 사구체신염의 자연경과가 어떠한지를 밝혀야 함. 즉 콩팥병의 자연경과는 2번선의 기울기에 해당함.- 2006년의 스트레스 여부를 그래프로 설명하면 3번선에 해당됨. 2번선과 달리 기울기가 급격하여 마치 초기 콩팥병이 발병되었던 2003년의 경우인 1번선과 기울기가 비슷하다는 것을 관찰할 수 있음. 즉 2번선의 기울기로 콩팥이 나빠졌다면 2009년에 투석을 해야 할 정도로 나빠지는 것이 아니라 2017년 가까이 되어야 그렇게 나빠질 수 있다는 것을 5번선으로 알 수 있음. 2007년과 2009년 사이에 급격하게 콩팥이 나빠진 것을 알 수 있고 그 당시에 과로와 스트레스가 심하였다면 인과관계가 있다고 사료됨. 이러한 두 차례의 격무가 원고의 콩팥병을 급격하게 나쁘게 만들었다는 증거가 되는 것으로 사료되며 이는 그래프의 기울기를 보더라도 누구나 다 인정할 수 있는 것이라 사료됨.- 스트레스와 과로로 고혈압이 발병하였을 가능성은 매우 높음. 스트레스가 없는 상태에서는 앞서 기술한 것처럼 원고의 콩팥병은 2번선 기울기로 나빠져서 2017년에 투석을 하게 되는 질병임을 예측할 수 있음. 이후 스트레스가 다시 누적된 시기에는 급격한 콩팥병 악화가 초래되었고 약 8년 빨리 투석을 시작하게 되었던 경우로 사료됨.- 혈청크레아티닌이 1.8㎎/㎗일때는 대부분 혈압이 110/60mmHg가 될 수 없음. 그러므로 2002년 2월에는 혈청크레아티닌이 그것보다 훨씬 좋았을 것으로 사료됨. 2003. 2. 3. 검사한 혈액검사에서 Hct 41.6(hematocrit, 적혈구 용적, 빈혈이 있을 때 떨어짐, 만성콩팥병, 만성신부전일 때는 빈혈이 꼭 동반됨)으로 빈혈이 없었던 것으로 보아 혈청크레아티닌 상승과 콩팥기능 상실이 2003년 초기 혹은 2002년 후반기에 발병하였다는 간접적인 이유가 될 것으로 사료됨. 또한 1999년에도 심한 단백뇨와 혈뇨가 있었지만 고혈압이 없었고 2002년까지 큰 문제가 없었음. 상기 이유로 2002년 2월에는 신부전이 없는 것으로 사료됨. 앞서 언급한 것과 같이 과로와 스트레스에 의해 혈압조절이 미비하여 혈청크레아티닌과 혈청 요소질소 상승이 있었던 것으로 추정됨.- 앞서 언급한 바와 같이 2차례 과로와 스트레스로 투석을 해야 할 시기가 8년 가까이 앞당겨졌으며 과로와 스트레스가 콩팥병 악화에 미치는 영향의 정도는 80% 정도인 것으로 사료됨.- 2012년 발표된 일본 논문인 Job Stress Strengthens the Link between Metabolic Risk Factors and Renal Dysfunction in Audlt Men(주저자 : Shinobu Tsurugano)을 보면 "심리사회적인 스트레스가 만성콩팥병 위험인자들에 영향을 미치는 것으로 알려져 있으므로 직업스트레스와 콩팥기능, 콩팥 위험인자들과의 관계성을 연구하고자 하였음. 일본 남자 근로자 1,231명을 대상으로 건강검진을 하였고, 사구체여과율은 일본 신장학회에서 요구하는 것으로 계산함. 직업스트레스지수는 직업조절 스코어로 계산 함. 직업스트레스를 4군으로 조절하여 0.4 최저, 0.4 - 0.5 저하, 0.5 -0.6 고도, 0.6 이상 최고로 나누어 비교하였음. 사구체여과율이 낮을수록 손목둘레, 수축기 및 이완기 고혈압, 총 콜레스테롤 증가와 연관관계가 있었음. 게다가 직업스트레스지수는 사구체여과율, 고혈압, 중성지질 등과 관련이 있는 것을 확인하였음(최고 vs 최저, p〈0.05). 매우 스트레스가 높은 근로자들은 사구체여과율과 밀접한 연관관계가 있고 대사위험인자들 즉 고혈압, 고지질혈증 등과도 관련이 있는 것을 확인하였음. 그러므로 스트레스를 경험하고 있는 만성콩팥병 환자는 콩팥기능 진행과 심혈관합병증을 방지하는 데 집중적인 관리가 필요할 것 같음."이라고 하여 일본 만성콩팥병 환자에서 직업스트레스가 콩팥병 악화에 영향을 준다고 보고하고 있음.2013년 발표된 미국 논문인 Occupational risk and chronic kidney disease: a population-based study in the United States audlt population 주저자 : Sofia Rubinstein)을 보면 "2004년부터 2008년까지 91,340명을 조사하여 만성콩팥병이 발병하였는자를 조사하였음. 예측인자들은 직업으로 북미산업분류체계로 재그룹하였음. 나이, 성별, 고혈압, 교육정도로 조절하여 비교하였음. 만성콩팥병은 사회과학직업인들과 비교하여 빌딩관리, 청소유지 직업에서 4.3배, 건강관리전문직에서 4.4배, 배달 운송직과 컴퓨터 및 수학 관련 직업에서 4.7배, 생산직에서 4.8배, 식재료 및 서비스 관련업에서 5.3배, 건강관리보조직과 법조계에서 6.1배 높게 발병하였음. 만성콩팥병이 더 잘 발병하는 직업을 확인하였음. 작업환경에서 스트레스 해소가 고위험도 직종에서 필요하다는 것을 의미함."이라고 하고 있음.상기 자료와 같이 일본에서는 직업스트레스가 높을수록 만성콩팥병이 발병하고, 미국에서는 스트레스가 많은 직업에서 만성콩팥병이 잘 발병하는 것으로 의학논문으로 확인됨.제1심 법원의 감정의들이 고혈압이나 신장질환이 과로나 스트레스에 의하여 발병하거나 악화될 수 있다는 의학적 근거가 명확하지 않다고 한 것은 위 논문들이 출판되기 전에 감정을 하였기 때문이라고 생각됨.2. 판단가. 산업재해보상보험법 소정의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이나, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다(대법원 2005. 11. 10. 선고 2005두8009 판결 등 참조).나. 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 사실과 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고의 이 사건 각 상병은 과중한 업무부담 속에서 일하다가 과로와 스트레스로 이 사건 각 상병이 발병하였거나 이 사건 각 상병이 자연경과 이상으로 악화되었다고 봄이 타당하다.1) 원고는 1997. 7. 21. 소외 회사에 입사하여 13개 영업소 및 영업소장 관리, 220개 판매점 및 점장 관리 업무를 수행하면서 08:30에 출근하여 20:00 내지 21:00경까지 자주 야근을 하였고, 매주 거의 1회 이상 새벽에 귀가하였으며(새벽에 귀가한 경우 거의 잠을 자지 못한 상태에서 출근하였다), 특히 이 사건 각 상병이 처음 진단될 무렵 DS 및 BRP시스템 구축업무로 인하여 업무량이 대폭 증가하였고 상사인 소외2과 사이가 좋지 않아 상당한 육체적 피로와 정신적 스트레스에 노출되었던 것으로 보인다.2) 제1심 법원의 감정의들은 대체로 원인 미상의 장기간에 걸친 고혈압에 의하여 신장기능의 상실과 반측안면경련이 왔을 가능성도 있고, 원인 미상의 사구체신염에 의하여 고혈압이 오고, 그로 인하여 신장기능상실이 더욱 악화되고 반측안면경련도 왔을 가능성도 있어 이 사건 각 상병의 발병원인과 발병 시기를 정확히 알 수 없다는 취지의 의학적 소견을 밝히고 있는데, 과로 및 스트레스가 고혈압이나 신질환의 발생원인이 된다는 객관적인 의학적 자료가 없고 과로 및 스트레스와 고혈압, 신질환 사이의 인과관계를 설명하기 힘드나 고혈압 및 신질환의 경과에 영향을 미칠 수 있는 하나의 원인으로 과로 및 스트레스를 배제할 수 없다고 하고 있고, 지속적으로 과로와 스트레스를 받았다면 반측안면경련을 지속적으로 악화시켜 자연경과보다 빠르게 병을 진행시켰을 수도 있으며, 원고의 뇌자기공명영상검사에서 추골동맥과 기저동맥의 과도한 굴곡이 확인되는데 이는 장기간의 고혈압으로 인하여 발생한 것으로 판단되고, 원고의 반측안면경련의 원인은 늘어나고 구부러진 뇌혈관이 안면신경이 뇌에서 나오는 부분을 누르거나 닿으면서 생기는 일반적인 원인에 의한 것일 가능성이 가장 많으나, 보통 반측안면연축이 생기는 40대에서 50대가 아닌 30대에 생겼으므로 고혈압이나 스트레스로 인한 편두통 등의 다른 요인이 기여했을 가능성이 있다고 하고 있다.3) 원고는 이 사건 각 상병 진단 이전 진료 시 혈압이 높게 나오거나 사구체신염이 있었으나, 그동안의 혈압측정 결과나 진료경과에 비추어 보면 위와 같이 혈압이 높게 나은 것은 일시적인 것으로 보이고 사구체신염은 치료가 필요한 상태는 아니었던 것으로 보이며, 특히 ○○병원 진료기록지에 기록된 '2000년에 종합검진상 크레아티닌2'라는 부분은 2001. 12. 21. 검진결과 혈청 크레아티닌 수치가 1.1㎎/㎗로서 정상 범위 내에 있었던 점과 대조할 때 오기로 보인다.4) 당심 법원의 감정의는 1999. 2. 13.부터 2003. 2. 10.까지의 혈압, 체중, 사구체여과율, 혈청 크레아티닌을 자세히 비교하고 원고의 생활습관을 참조한 결과를 토대로 원고는 치료가 필요하지 않는 사구체신염이 있는 상태에서 과로와 스트레스에 의하여 2002년에 고혈압이 발병하였고, 콩팥병은 2002년 후반기에 발병하였으며, 과로와 스트레스가 콩팥기능을 악화시켰다는 소견을 밝히고 있는데, 이러한 소견은, 의무기록을 광범위하게 수집하고 심층적으로 분석하였을 뿐만 아니라, 고혈압이나 신장질환이 과로나 스트레스에 의하여 발병하거나 악화될 수 있다는 최근 논문들을 인용하였다는 점에서, 엇갈리는 소견 사이에 고민하고 있던 이 법원에 안정적인 근거를 제공하였다.5) 피고의 자문의들은 대체로 과로나 스트레스로 이 사건 각 상병이 발병할 수 없다고 하나, 당심 법원의 감정의는 과로나 스트레스로 이 사건 각 상병이 발병할 수 있다고 하고 있고, 원고의 주치의인 ○○병원 의사나 제1심 법원의 감정의들도 대체로 과로나 스트레스에 의해 고혈압과 만성신부전이 악화될 수 있음은 인정하고 있다.따라서 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있으므로, 이와 결론을 달리한 피고의 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 주장은 이유 있다.[갑 제12호증, 갑 제13호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 소외 회사를 퇴직한 후 2007년 전자상거래 사업을 시작하였으나 사업이 잘 되지 않고 빚만 늘어가자 극심한 스트레스를 받았고 이를 만회하기 위하여 찜질방에서 잠을 자면서 전국에 자동차광택 영업을 하러 다니면서 육체적, 정신적으로 힘들었기 때문에, 2003 - 2005년 사이에 비교적 잘 치료되고 있던 원고의 콩팥병이 2007 - 2009년 사이에 다시 급격히 나빠진 사실이 인정되나, 원고의 콩팥병이 위에서 본 바와 같이 과중한 업무부담 속에서 일하다가 과로와 스트레스로 발병하였거나 과로와 스트레스로 자연경과 이상으로 악화된 이상, 그 발병 또는 악화 후 비교적 잘 치료되고 있던 원고의 콩팥병이 원고의 개인적이 사유로 다시 급격히 나빠졌다고 하더라도 원고의 콩팥병과 업무 사이의 인과관계를 부정할 수는 없다.]3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 제1심 판결을 취소하고 이 사건 처분의 취소를 명하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2