부지급처분취소

【연관판결】대전고등법원,2014누11494,2심【주문】1. 피고가 2012. 6. 13. 원고에 대하여 한 부지급 결정을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 주식회사(이하 ‘이 사건 회사’라 한다) 소속 근로자로서 2005. 10. 20. 근무하던 도중 경추 2, 3, 6 골절, 척수손상 등의 업무상 재해를 당하였고, 피고는 원고에게 2007년 11월분까지 휴업급여와, 2012년 3월분까지 상병보상연금 및 요양급여(진찰료, 간병료, 이송료, 보조기 등)를 각 지급하였다.나. 원고, 원고의 부모 소외1, 소외2는 이 사건 회사를 상대로 대전지방법원 2008가단61377호로 손해배상청구소송을 제기하여 2009. 9. 15. “피고는 원고 원고1에게 652,065,085원, 원고 소외1, 소외2에게 각 5,000,000원 및 위 각 금원에 대하여 2005. 10. 20.부터 2009. 9. 15.까지 연 5%, 그 다음날부터 완제일까지 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라”(원고와 피고는 대전지방법원 2008가단61377호의 당사자 를 지칭한다)는 판결(이 ‘이 사건 판결’이라 한다)을 선고받았다.다. 이 사건 회사는 이 사건 판결에 대하여 항소를 제기하였고, 원고, 소외1, 소외2와 이 사건 회사 사이에 항소심인 대전고등법원 2009나7562호 사건에서 2010. 2. 8. 다음과 같은 내용 조정(원고와 피고는 대전고등법원 2009나7562 사건의 당사자를 지칭한다. 이하 ‘이 사건 조정’이라 한다)이 성립되었으며, 원고는 그 무렵 이 사건 조정에 따른 710,000,000원을 전액 수령하였다.조정조항1. 피고는 원고 원고1에게 710,000,000원 2010. 4. 15.까지 지급한다.피고가 전항 기재 금원의 지급을 지체할 경우 그 미지급 금원에 대하여 2010. 4. 16.부터 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 금원을 가산하여 지급한다.2. 원고 원고1은 향후 ○○○○○○으로부터 이 사건 산재사고와 관련하여 장해급여를 수령할 경우 피고에게 그 장해급여 상당액(장해보상일시금을 수행할 경우 그 일시 상당액, 장해보상연금을 수령할 경우 산업재해보상보험법에 따라 이를 일시금으로 환산한 금액)을 즉시 지급한다.3. 원고들 피고에게 대전 중구 법동 소재 ○○○○병원장 발행의 원고 원고1에 대한 장해진단서, 입원확인서 및 기타 피고가 가입한 상해보험과 관련하여 피고가 그 보험금을 수행하는 데 필요한 서류를 즉시 교부한다.4. 원고 원고1은 나머지 청구를, 원고 소외1, 소외2는 각 청구를 각 포기한다.5. 소송총비용 및 조정비용은 각자 부담한다.라. 원고는 2012. 5. 3. 피고에게 “2012. 4. 1.~2012. 4. 30. 30일간 철야 2등급 간병료”를 청구하였다.마. 피고는 2012. 6. 13. 원고에 대하여 다음과 같은 내용으로 ‘손해배상금과 보험급여와의 조정결과 알림’(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 통지하였다.1. 관련근거산업재해보상보험법 80조, 같은 법 시행령 제76조2. 처리결과가. 판결서에 의한 손해배상계산표총계일실수입일실퇴직금향후치료비 및 보조구개호비612,065,085원243,731,360원16,725,640원115,031,854원236,576,231원100%39.82%2.73%18.80%38.65%나. 조정조서에 근거하여 비율로 산정한 손해배상계산표총계일실수입일실퇴직금향후치료비 및 보조구개호비670,000,000원266,794,000원18,291,000원125,960,000원258,955,000원100%39.82%2.73%18.80%38.65%다. 손해배상과 보험급여와의 조정 여부손해배상금보험급여조정 여부일실수입 266,794,000원휴업급여, 상병보상연금, 장해급여, 유족급여조정대상향후치료비, 보조구, 개호비 등 384,915,000원요양급여, 장의비, 간병급여조정 대상라. 조정결과: 2012. 4. 30.부터 청구되는 모든 보험급여에 대하여 다른 보상/배상으로 결정되어 있는 손해배상금이 전액 충당될 때까지 부지급3. 위의 결정 사항에 이의가 있으시면 부지급 결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 근로복지공단 ○○지역본부를 경유하여 공단 이사장에게 심사청구 또는 행정법원에 행정소송법에 의한 행정소송을 제기할 수 있으며,(이하 생략)바. 피고는 2012. 12. 21. 이 사건 처분 중 향후치료비, 보조구, 개호비 등 384,915,000원 전동휠체어 및 기저귀 비용을 제외한 372,009,040원으로 변경하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 1호증, 을 3호증의 2, 3, 4호증, 을 5호증의 1 내지 4, 을 6호증의 1 내지 5, 을 7,8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장다음과 같은 이유로 이 사건 처분은 위법하다.(1) 이 사건 처분은 2012 4월분 요양비, 간병비, 상병보상연금에 대한 부지급 처분이다.(2) 이 사건 판결에서 원고 및 원고의 부모의 위자료가 50,000,000원 그대로 인정된 것으로 본다면 위자료를 공제한 나머지 금액은 660,000,000원(= 710,000,000원 - 50,000,000원)이 된다. 이 사건 판결에 따른 원금 652,065,085원 중 원고의 위자료 40,000,000원을 제외하면 612,065,085원이고, 이에 대하여 사고 발생시부터 이 사건 조정 성립시까지 21개월 동안 연 5% 비율로 지연손해금을 계산하면 53,555,694원(= 612,065,085원 ？ 0.05 ？ 21개월)이 되는데, 위 660,000,000원에 지연손해금 53,555,694원 공제하면 606,444,306원(= 660,000,000원 - 53,555,694원)이 되므로 이 사건 조정에 따른 재산적 손해액은 이 사건 판결에 따른 재산적 손해액보다 줄어든 결과가 되었다. 따라사 산업재해보상보험법(이하 ‘산재법’이라 한다) 제80조 제3항에 따라 보험급여액에서 공제되는 금액은 이 사건 조정 금액이 아니라 이 사건 판결 금액이 되어야 한다(다만, 이 사건 판결 금액 중 지연손해금은 이행지체로 인한 손해금이므로 보험급여액에 공제되지 않는다).(3) 이 사건 판결에서는 요양급여 중 간병료에 대응하는 개호비 청구에 대하여는 원고가 기 수령한 요양급여 중 간병료가 개호비를 초과한다는 이유로 인용되지 않았고, 간병급여에 대응하는 개호비 청구만 인용되었다. 따라서 이 사건 판결금액 중 개호비를 요양급여 중 간병료에 공제할 수 없다.(4) 이 사건 판결에서 인정된 일실수입손해는 2009. 9. 1.부터 2026. 12. 31.까지는 월 1,609,848원, 그 다음날부터 2031. 2. 28.까지는 월 1,421,072원이므로 2012 4월분 상병보상연금도 1,609,848원 범위 내에서만 공제할 수 있다.(5) 요양급여 중 치료비와 보조기는 이 사건 판결에서 인정된 구체적 항목과 겹치는 범위 내에서만 공제할 수 있을뿐 구체적 항목을 불문하고 전액 공제할 것이 아니다.나. 피고의 주장다음과 같은 이유로 이 사건 처분은 적법하다.(1) 원고는 2012 3월분까지 매월 상병보상연금을 지급받고 있었고, 피고는 원고의 상병보상연금 청구 없이도 매월 상병보상연금의 청구가 있는 것으로 의제하였으므로 원고는 피고에게 2012 4월분 상병보상연금을 청구 것으로 의제되었다. 그리고 원고는 2012. 5. 3. 피고에게 2012 4월분 간병료를 청구하였다. 따라서 이 사건 처분은 2012 4월분 간병료 및 상병보상연금에 대한 부지급 처분이고, 나머지 미청구된 보험급여에 대한 내용은 피고의 견해를 표명한 것으로 원고의 권리나 법적 이익에 어떤 영향을 주는 것이 아니다.(2) 원고는 이 사건 조정으로 372,009,040원 적극적 손해액을 받았으므로 요양급여액은 372,009,040원에 도달할 때까지 제한된다.(3) 원고는 이 사건 조정으로 266,794,000원 일실수입손해액을 받았고, 2010 2월 원고 평균임금은 90,781.03원이므로 상병보상연금은 2,938.87일(= 266,794,000원 ÷90,781.03원) 동안 제한된다.다. 관계법령별지 기재와 같다.라. 판단(1) 산재법 제36조 제2항, 제42조 제2항, 동법 시행령 제21조에 의하면 보험급여는 수급권자의 청구에 따라 피고가 지급하는 것인데, 수급권자란 보험급여를 받을 수 있는자로서 그 지위를 인정받기 위해서는 피고의 결정이 필요하고, 이에 따라 피고는 보험급여의 신청 또는 청구를 받으면 보험급여의 지급 여부와 지급 내용 등을 결정하여 청구인에게 알려야 한다.산재법 제80조 제3항 본문은 “수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다”라고 규정하고 있고, 동 규정의 위임에 따라 동법 시행령 제76조는 받은 금품을 환산하는 방법을 규정하고 있는데, 피고가 산재법 제80조 3항 본문, 동법 시행령 제76조에 따라 지급하지 아니하는 보험급여를 제외한 나머지 보험급여를 산정하여 수급권자에게 지급받기 위해서는 우선적으로 받은 금품을 고려하지 않고 수급권자에게 지급할 보험급여의 종류, 내용, 금액을 결정해야 그 보험급여에서 받은 금품을 환산한 금액을 제외하는 방법으로 실제 지급할 나머지 보험급여를 산정할 수 있고, 수급권자로서도 매 보험급여 청구사마다 받은 금품을 고려하지 않고 자신에게 인정된 보험급여의 종류, 내용, 금액과 해당 보험급여에서 제외되는 받은 금품의 항목 및 금액을 알아야 이를 토대로 언제부터 얼마의 실제 보험급여 청구분을 지급받을 수 있을지 예측할 수 있다 할 것이므로 피고는 보험급여를 청구하는 사람에게 산재법 제80조 제3항 본문에 따라 보험급여를 지급하지 않을 수 있다고 하더라도 곧바로 보험급여의 지급을 거부할 것이 아니라 반드시 먼저 청구인에게 인정되는 보험급여의 종류, 내용, 금액을 결정해야 하고, 이와 같이 결정된 보험급여에서 받은 금품 중 어떤 항목의 얼마의 금액이 산재법 제80조 제3항 본문, 동법 시행령 제76조에 따라 환산되어 지급되지 않는 것인지를 밝혀야 할 것이다.(2) 위 법리에 비추어 살피건대, 이 사건 처분은 앞서 본 바와 같이 원고가 2012. 5. 3. 피고에게 요양급여에 해당하는 2012년 4월분 간병료를 청구하였음에도(사인의 공법행위인 2012년 4월분 상병보상연금의 청구가 의제된다는 피고의 주장은 이유없다), 받은 금품을 고려하지 않고 원고에게 인정되는 2012년 4월분 간병료의 금액이 얼마인지를 결정하지 않은 채, 원고가 이 사건 조정 금액을 수령하였다는 이유만으로 산재법 제80조를 근거로 하여 원고의 2012년 4월분 간병료에 대하여 부지급 결정을 하였고, 이와 함께 2012. 4. 30.부터 청구되는 모든 보험급여에 대하여 아직 보험급여가 청구되지 않았음에도 같은 이유와 근거로 부지급 결정을 하였는바(이 사건 처분의 주체, 이 사건 처분서의 내용 및 형식에 비추어 견해표명에 불과하다는 피고의 주장은 이유 없다.) 2012년 4월분 간병료 청구에 대해서는 받은 금품을 고려하지 않고 원고에게 인정되는 간병료의 금액이 얼마인지 결정하지 않은 위법이 있고, 아직 청구되지 않은 보험급여에 대해서는 피고가 부지급 결정을 할 법적 근거가 없을 뿐더러 원고가 설령 일실수입 266,794,000원과 향후치료비, 보조구, 개호비 등 372,009,040원을 2012. 4. 30. 부터 청구되는 모든 보험급여에 충당한다는 이 사건 처분의 내용을 받아들인다고 하여도 원고가 앞으로 받을 보험급여의 종류, 내용, 금액이 정해져 있지 않은 이상 언제부터 어떤 종류의 보험급여를 얼마의 한도 내에서 청구할 수 있게 되는 것인지 도무지 알길이 없이 막연히 보험급여 부지급의 불이익을 받는다는 점에서 위법하다.(3) 따라서 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1