최초요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누66368,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다【청구취지】피고가 2013. 1. 29, 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다는 판결.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 11. 29. ○○○○○○주식회사에 시내버스 운전원으로 입사하며 일 하던 중 「2012. 12. 10. 16:00경 배차판을 들고 사무실로 들어가다가 빙판길에 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 "우측 견관절 회전근개 파열(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)"이라는 진단을 받았으므로 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당 한다」고 주장하며 2013. 1. 2. 피고에게 요양승인올 신정하였다,나. 피고는 2013. 1. 29. 「우측 견관절 MRI 확인 결과, 이 사건 상병은 이번 재해와 인과관계가 없는 퇴행성 파열로 확인된다」는 피고 자문의의 의학적 소견에 근거하여 원고의 요양승인 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다다. 원고는 이 사건 처분에 대하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2013. 4. 12. 기각 되었다.【인정근거】 다룸 없는 사실, 갑1-1, 1-2, 4호증 을1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장요지 이 사건 상병은 원고의 업무시간 중 업무 수행 과정에서 발생한 이 사건 사고로 인하여 발병하거나 최소한 퇴행성 질환이 자연경과이상 악화된 것이므로 원고의 업무와 상당인과관계가 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.3. 처분의 적법 여부가. 인정사실1) 원고는 당초 요양신청시 재해일자를 "2012. 12. 11. 10:30경"으로 하여 신청하였으나, 피고가 재해당일 근무시간(오전, 오후)을 확인하자 재해일자를 "2012. 12. 10. 15:00경"으로 변경하였다. 원고의 상급자 소외1 소장은 출장조사를 하는 피고의 직원에게 이 사건 사고일자는 2012. 12. 10.이고, 그날 원고가 배차사무실로 들어오면서 어깨를 붙잡고 들어와 왜그러냐고 물으니 사무실 앞에서 넘어졌다고 말하는 것을 들었다고 진술하였다.2) 원고는 이 사건 요양신청을 하기 전 어깨 부위에 관하여 국민건강보험 요양급여 내역상 아래와 같이 진료받은 기록이 있다.일 시상병명진료기관2003. 8. 25.2003. 8. 26.견불거○○○한의원2007. 9. 13.담음견비통○○한의원2007. 11, 8.2007. 11. 9.어깨의 윤활낭염○○정형외과의원나. 의학적 소견1) 원고 주치의○ 원고의 과거 병력상 어깨에 대한 치료를 받지 않고 통증도 없던 중 이 사건 사고로 증상이 발생하였다면 이 사건 사고로 인한 외상에 의해 발생되었을 가능성이 있으나, 당시 원고의 연령이 신체조건상 퇴행성 변화가 진행되었을 연령대이므로, 객관적으로 볼 때 사고 이전에 증상이 없었지만 이미 퇴행성 변화가 진행되어 약해진 힘줄이 사고로 끊어졌을 가능성도 있다. 따라서 과거 병력이 없었다는 것만으로 이 사건 사고와 절대적 연관성이 있다고 볼 수는 없다.○ 원고의 연령이 비교적 고령이라는 점과 사고 당시 정확한 충격 강도를 알 수 없기 때문에 이를 통해 이 사건 사고와의 연관성에 대한 정확한 법적 증거를 찾기는 어려운 점이 있다. 그러나 수술전 검사한 MRI가 단순히 퇴행성 변화에 의한 파열이라고 보기에는 어려운 비교적 심한 회전근개 파열과 외상에 의한 주변 골의 변화(골 좌상) 소견이 보인다는 점, 수술 소견상 회전근개 파열이 급격한 충격에 의한 외상으로 발생한 것처럼 보였다는 점, 그리고 원고 진술에 의하면 이 사건 사고 이전에는 어깨 통증으로 치료를 받은 적이 없었다는 점을 참고하면 이 사건 사고와의 연관성이 있다 판단 된다.2) 피고 자문의○ (원처분기관 자문의1) 퇴행성 파열로 불인정함이 타당하다.○ (원처분기관 자문의2) 진구성 손상으로 인과관계 없다.○ (피고 본부 자문의) 퇴행성 변화가 저명하여 외상에 의한 손상이라 판단하기 어려우며, 재해경위 또한 불분명하여 인과관계를 인정하기 어렵다.3) 진료기록 감정의○ 2012. 12. 12. 촬영한 우측 견관절 MRI, 12. 18. 촬영한 견관절 및 경부 Xray, 12. 21. 촬영한 복부 및 심장 초음파, 12. 26. 촬영한 견관절 Xray 필름을 판독한 결과, 우측 견관절 회전근개의 완전파열(이 사건 상병), 우측 견봉하 골극 및 충돌증후군, 우측 견봉-쇄골 관절의 관절염, 우측 상완골 대결절의 골하낭종 등의 소견이 관찰된다.○ 원고의 최초 내원일은 2012. 12. 12.이고, 내원 경위에 대한 언급은 없으며 원고가 호소하는 우측 어깨 통증에 대해서만 언급되어 있다.○ 이 사건 상병은 명확히 의학적으로 그 원인이 밝혀져 있지 않고, 근래에는 여러 가지 원인이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 알려져 있다. 즉 회전근개 자체의 퇴행성 병변 진행이라는 내부적 원인과 과도한 인장력, 반복적 충격 등 외부적 원인이 복합적으로 작용하여 발생한다. 견봉-쇄골 관절염은 지속적으로 해당 관절에 무리가 가해지면서 관절염이 발생하는 것이고, 견관절 충돌 증후군 역시 퇴행성 질환이다,○ MRI상 다양한 퇴행성 병변(상완골 대결절에 골하낭종과 견봉하 골극, 충돌증후군, 견봉-쇄골 관절염 등)이 관찰되므로, 원고의 상태는 기왕의 퇴행성 회전근개 병변이 있던 상태에서 이 사건 사고로 인하여 증상이 악화되었을 가능성이 높은 것으로 추정된다.○ 원고의 견관절 상태로 보았을 때 회전근개 파열의 시점은 명확히 알 수 없다. 원고의 경우에도 이 사건 사고 전부터 파열이 있었으나 증상이 나타나지 않다가 사고로 인하여 악화되었을 가능성 또는 회전근개의 퇴행성 병변이 있는 상태에서 이 사건 사고로 인하여 파열이 악화되었을 가능성, 양쪽 다 가능하다.○ X-ray상 우측 견관절은 원고 연령대의 평균적인 상태에 비해 퇴행성 변화가 더 심한 편이다.○ 이 사건 사고 기여도는 25%, 기왕증 기여도는 75%로 보는 것이 타당하나 앞서 언급한 것처럼 이 사건 사고로 인하여 자연경과적 진행 속도 이상으로 악화시켰을 가능성은 있다.○ 원고는 기존의 퇴행성 회전근개 병변이 있었던 상태에서 이 사건 사고로 증상이 악화된 것으로 판단되는데, 일반적으로 진구성 회전근개 파열에 동반될 수 있는 극상근의 지방성 변성이 관찰되지 않고, MRI 상 경도의 관절내 부종이 관찰되는 바, 이는 진구성 회전근개 파열이 있었다고 하더라도 이 사건 사고가 증상 악화에 일정 부분 기여를 한 것으로 판단된다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 을1 내지 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교의과대학 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하고 이와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 살피건대, 앞서 본 의학적 견해에다가 앞서 든 각 증거에 의해 인정되는 다음과 같은 사정 즉 원고는 2012. 12. 10. 15:00경 사무실로 들어오다가 넘어지는 사고를 당하였는데, 이 당시 1955. 6. 30.생인 원고의 나이가 만 57세인 점, 원고는 2003년에 2차례, 2007년에 3차례 어깨 부위 통증 또는 질환으로 진료를 받은 바 있고, X-ray 사진상 우측 견관절은 원고 연령대의 평균적인 상태에 비해 퇴행성 변화가 더 심한 편이라는 진료기록 감정의의 의학적 소견이 있는 점, 이 사건 상병의 발병에 퇴행성 변화 뿐만 아니라 원고가 사업장 내에서 넘어지는 사고도 일부 기여한 것으로 보인다는 원고 주치의와 진료기록 감정의의 의학적 소견이 있으나 파열의 시점이 이 사건 사고 이전인지 이후인지 여부가 불분명할 뿐만 아니라 사고 당시 원고의 연령, 퇴행성 변화의 정도, 과거 치료받은 이력, 이 사건 사고의 내용 등에 비추어 이 사건 상병의 주된 발병원인은 퇴행성으로 보이는 점 등을 고려할 때, 원고가 제출한 자료만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병 내지 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다는 점을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.따라서 이 사건 상병의 발병 내지 악화와 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어려우므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.4. 결론그러므로 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.판사 판사1