요양급여불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2014누20865,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 4. 19. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 이 사건 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○건설의 일용노동자로 근무하던 중 2012. 11. 15. 09:30경 ○○공항 공군부대 격납고 공사현장에서 건물에 설치된 로프에 매달려 패널을 잡아당기는 작업을 하다가 크게 허리를 삐끗하여 허리 통증으로 그 자리에 주저앉게 되었으나(이하 '이 사건 사고'라고 한다) 인원 보충이 어려워 이틀간 작업을 더 하다가 2012. 11. 17.경 출근 직후 갑자기 일어서기도 힘들 정도의 통증으로 ○○○ 정형외과에 내원하여 물리치료를 받았다.나. 그 후 원고는 허리통증이 완화되어 다시 일을 계속 하였으나 통증이 재발하여 2012. 11. 29. ○○병원에 내원하여 MRI 촬영결과 '제5요추-제1천추간 추간판탈출증, 좌측 부골화'(이하'이 사건 상병'이라고 한다)등의 진단을 받고 2012. 12. 21. 후궁관절제술 및 미세현미경하 수핵제거술을 시행받은 뒤 피고에게 요양신청을 하였으나, 피고는 업무와 이 사건 상병 사이에 인과관계를 인정하기 어렵다는 부산업무상질병판정위원회의 판정결과에 따라 원고의 요양신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)하였다.(인정근거) 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 당시 격납고 건물에 수직으로 설치된 로프에 매달린 채 공중에서, 패널을 잡아당기는 일을 하고 있었기 때문에 허리에 상당한 부담을 받으면서 작업을 수행할 수밖에 없었고 그로 인하여 이 사건 사고에 이르게 된 점, 이 사건 상병의 발병에 있어서 원고의 기왕증과 퇴행성 변화가 기여하였다고 하더라도 위 상병은 이 사건 사고로 말미암아 자연적 경과를 넘어 급격히 악화된 것으로 볼 수 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고와 이 사건 상병의 발생 사이에는 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 작업내역원고는 주식회사 ○○○건설로부터 일급 130,000원을 지급받기로 하고, 전동 드라이버를 이용하여 격납고 건물의 지붕패널을 설치, 고정하는 작업을 수행하였다.2) 원고의 이 사건 사고 발생 전 치료내역원고는 이 사건 상병의 발병 전 아래와 같은 치료를 받았다.내원일자의료기관명상병명비고2012. 8. 17.~2012. 11. 26.○○○정형외과의원신경뿌리병증을 동반 요추 및 기타 추간판 장애 2012. 4. 17.진도군 임회면○○보건진료소흉·요추부 아래 허리 통증 2012. 4. 17.○○한의원상세불명 부위 아래 허리 통증 2012. 4. 24.○○한의원요천추부 좌측신경통을 동반한 요통 2012. 4. 28.○○병원요추부 아래 허리 통증 2012. 8. 17.○○의원요추부 좌골신경통을 동반한 요통 3) 의학적 소견가) 원고 주치의 소견(○○병원 정형외과 의사 소외1)원고는 2012. 11. 15. 재해로 본원에 내원하여 방사선 검사 및 MRI 검사결과 제5요추, 제1천추간 추간판탈출증 및 좌측 부골화 소견을 보여 약물요법 및 물리요법 등으로 수상 부위의 경과관찰을 요하며, 향후 증상의 지속시 수술적 치료(추간판 절제술)를 요할 것으로 사료된다.나) 피고 원처분지사 자문의 소견원고에 대한 MRI 촬영결과 제5요추 및 제1천추간에 추간판이 탈출되어 하방으로 전위된 추간판 탈출증이 인지된다. 탈출된 추간판은 부골화(sequestration)되어 하방 전위(caduak migration)되어 있는데, 이 사건 상병과 업무 사이의 인과관계 여부는 질병판정위원회 상정을 요한다.다) 부산업무상질병판정위원회 소견원고의 경우 수핵의 탈출은 보이나 근무기간이 매우 짧고 전체적으로 퇴행성의 변화가 보이며 이전부터 허리디스크로 치료받은 것으로 보이는 점 등에 비추어 업무와 이 사건 상병 사이의 관련성이 낮다고 판단된다.라) 진료기록 감정의(○○대학교 ○○병원 정형외과 의사 소외2) 소견추간판 탈출증은 추간판의 퇴행성 변화에 의해 수핵을 싸고 있는 섬유륜의 내측 또는 외측 섬유의 파열로 수핵의 일부 또는 전부가 그 사이로 돌출되어 척수의 경막이나 신경근을 압박하여 요통 및 신경 증상을 유발하는 질환인데, 추간판 탈출증의 발병 위험요소로는 남자, 20-40세 사이의 연령, 하부 요추, 신장이 큰 경우, 체적지수(BMI)가 큰 경우, 유전성 질환, 흡연, 진동, 무거운 물건을 들어 올리는 등의 직업적 특성, 직업환경 등이 알려져 있다.원고는 단순 방사선 사진상 골극 형성 등의 퇴행성변화가 뚜렷하며, 요추 제2, 3번간, 제4, 5번간 추간판 돌출증이 같이 진단되는 점, 원고는 2008년부터 ○○○ 정형외과 등에서 요추 및 기타 추간판 장애 등으로 진료를 받아 온 점, 문헌상 추간판 탈출증은 20세 이하나 60세 이상에서는 드물며, 대개 활동성이 많은 20대에서 40대 사이에 많이 발생하는 점 등을 고려하여 볼 때, 원고의 요추 퇴행성 변화는 2008년 이전부터 이미 있었던 것으로 사료된다.원고의 2개월여의 짧은 업무력과 이 사건 사고와 같은 허리를 삐끗하는 단일 재해만으로는 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 사료된다.【인정근거】 갑 제4, 5호증 제1호증의 2, 을 제2, 3, 4호증 제5호증의 1, 2,의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해의 발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 그 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 대해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결, 대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).살피건대, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 사고 이전에도 좌골신경통을 동반한 요통, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애 등으로 정형외과 및 한의원 등지에서 수차례 진료를 받아은 점, ② 추간판 탈출증의 발병 위험요소로는 남자, 20-40세 사이의 연령, 하부 요추, 신장이 큰 경우, 체적 지수(BMI)가 큰 경우, 유전성 질환, 흡연. 진동, 무거운 물건을 들어 올리는 등의 직업적 특성, 직업환경 등이 알려져 있는데, 원고의 이 사건 사고 발생 당시 주된 업무는 전동 드라이버를 이용하여 격납고 건물의 지붕패널을 설치, 고정하는 작업이고 이 사건 사고내용도 작업 도중 허리를 삐끗한 것으로 그 정도의 충격으로 인하여 추간판 탈출증이 발생하였다거나 기존의 퇴행성 추간판탈출증이 자연경과 이상으로 악화된 것으로 보기는 어려운 점, ③ 진료기록 감정의도 원고의 단순 방사선 사진상 골극 형성 등 의 퇴행성변화가 뚜렷하며, 요추 제 3번간, 제4, 5번간 추간판 돌출증이 같이 진단되는 점, 원고는 2008년부터 ○○○ 정형외과 등에서 요추 및 기타 추간판 장애로 치료 받은 전력이 있는 점, 문헌상 추간판 탈출증은 20세 이하나 60세 이상에서는 드물며, 대개 활동성이 많은 20대에서 40대 사이에 많이 발생하는 점 등을 고려하여 볼 때 원고의 요추 퇴행성 변화는 2008년 이전부터 이미 있어왔던 것으로 사료 판단된다는 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 이 사건 사고가 원인이 되어 새로이 발병한 것이라거나 기존 증상이 자연경과 이상으로 급격히 악화되었다고 보기 어려우므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1