최초요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 7. 16. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 재해 및 요양신청원고는 2011. 4. 4.경 ○○○○○○○○○에 입사하여 근로하여 온 근로자이다.원고는 2012. 2. 12. 10:00경 국민연금 ○○ 회관 신축공사 현장에서 작업하면서 베란다 창문틀을 넘던 과정에서 허리를 굽히며 콘크리트 바닥에 발을 내딛는 순간 좌측 무릎에 뜨끔하며 통증이 발생하는 증상을 겪었고(이하 '이 사건 사고'라고 한다), 진료 결과 '좌측 무릎관절 외측 반달모양연골 손상'(이하 '이 사건 상병이라고 한다)이라는 진단을 받았다.원고는 2012. 6. 28. 피고에게 이 사건 상병에 대한 최초요양급여신청을 하였다.나. 최초요양불승인처분피고는 2012. 7. 16. 원고에게 '① 진료기록부를 검토한 결과 뚜렷한 재해병력이 없고, ② 자기공명영상검사(MRI)결과 무릎관절에 퇴행성 관절염 소견 및 외측 반달모양 연골의 횡파열, 관절 간격 협소 소견을 보이는바, 진구성 퇴행성 소견으로 판단되고, 급성 외상성 소견은 없다는 내용의 의학적 소견에 근거하여 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1, 2호 증, 을 제1, 2호 증의 각 기재, 변론전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 무릎에 계속적인 충격과 부담이 가해지는 노동에 종사하였고, 이 사건 사고 후에도 계속하여 근로하였으므로 최초 부상이 악화되었을 가능성이 있는바, 이 사건 사고 후 약 4개월이 지난 무렵 시행된 자기공명영상검사결과 급성소견이 발견되지 않았다는 이유로 이 사건 상병에 대한 요양급여를 불승인함은 부당하다.원고가 이 사건 사고를 당한 후에도 파스를 붙이는 등 스스로 치료를 하면서 계단을 오르내리고 쪼그린 자세로 일하는 과정에서 이 사건 상병이 악화되었을 개연성이 충분하는바, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다.그러므로 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법에 정해진 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 쪽에서 증명하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 참조).2) 이 사건의 경우 ① 외측 반달모양연골 열상은 외상으로도 발생할 수 있는 병변이고, ② 외측 반달모양연골 열상이 발생한 상태에서 계속하여 무릎에 무리가 가는 노동을 하였을 경우 그 병변이 나빠질 수 있으며, ③ 현재 관절 여출액 등 반응성 활막염은 노동에 의한 병변소견일 수 있다는 내용의 을 제4호 증(영상검사판독서, 휴먼영상의학센터)의 기재는 일반적인 가능성을 설명한 것에 불과하여 위 증거만으로는 원고의 주장을 인정하기 어렵고, 달리 원고의 주장을 인정할 아무런 증거가 없다.오히려 아래에서 살피는 사정을 고려하면, 이 사건 상병은 원고의 개인적 질환이 연령증가, 일상생활에서의 사용 등을 통하여 자연적인 진행경과로 악화되어 발병하였을 가능성이 높다.즉 을 제1 내지 7호 증의 각 기재와 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과를 종합하면, 아래와 같은 사실을 인정할 수 있다.가) 자기공명영상검사결과(을 제4호 증, 영상검사판독서, 휴먼영상의학센터)○ 의미가 있는 노동에 의한 악화를 나타내는 소견은 없다.○ 외상성 병변을 확인할 수 있는 소견은 없다.나) 피고의 ○○지사 자문의 소견: 앞서 기재한 처분의 사유와 같다.다) 진료기록감정결과○ 반달모양연골은 운동 중에 손상되는 경우가 가장 많으며 관절에 가해지는 외력에 의하여 무릎이 뒤틀리거나 전후좌우로 심하게 꺾이는 경우 발생하고, 그밖에 연령 증가에 따른 퇴행성 변화, 선천성 기형 등의 원인으로도 발병한다.○ 중년 이후의 환자에게 발생한 반달모양연골 퇴행성 파열은 특별한 외상의 병력없이 일상생활이나 사소한 외상에 의해서도 발병할 수 있으며, 만성적인 관절부종, 동통 등의 증상을 보일 수 있다.○ 원고의 경우 통상적 소견으로는 퇴행성 파열로 판단된다. 다만, 외상에 의해서는 절대로 발생할 수 없다고 할 수는 없다.라) 기타 재해경위 등○ 원고는 이 사건 사고 당시 58세로 반달모양연골의 퇴행성 병변이 자주 발병하는 연령이다.○ 원고가 이 사건 사고 직후 통증을 호소하며 사고사실을 보고하였다거나 병원치료를 위해 휴무를 하였다는 등의 사정이 보이지 아니하고, 사고를 목격한 사람이나 그 직후 병원치료내용이 존재하지 않는다.○ 원고는 2004. 11. 26.부터 2012. 2. 15.까지 무릎관절과 관련된 질환으로 한의원 등에서 여러 차례 치료를 받은 사실이 있다.3. 결론그러므로 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1