요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누59094,2심【주문】1. 피고가 2013. 1. 16. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 4. 5. 주식회사 ○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 전기공으로 입사하여 근무하던 중 2012. 6. 11. 09:00경 전선파이프를 어깨에 메고 옮기던 중 자재에 걸려 넘어지는 사고를 당하였다.나. 원고는 사고 다음날인 2012. 6. 12.부터 ○정형외과의원에서 '발목 삼각(인대)의 염좌 등'의 진단 아래 진료를 받았고, 2013. 5. 7. 피고로부터 '좌측 족관절부 염좌, 좌측 족관절부 외측 윤활낭염'에 대하여 요양승인을 받았다.다. 원고는 2012. 6. 15.부터 ○○마취통증의원에서 '신경뿌리병증, 요추부' 진단 아래 요통과 하지 방사통에 대하여 치료를 받던 중 2012. 9. 7. 요추부 촬영을 하였고, 이후 '요추 제3-4번간 추간판탈출증, 요추부 염좌'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받아 피고에게 요양급여를 신청하였다.이에 피고는 2013. 1. 16. 'MRI상 제3-4요추간 추간판탈출증 소견이 관찰되나, 추간판의 퇴행성 변화가 동반되어 있으며, 재해일로부터 약 3개월 경과 시점까지 일상생활을 해온 점 등을 고려할 때 재해와 인과관계를 인정하기 어렵다는 소견에 따라 요양급여 신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 3, 9호증, 을 6호증의 각 기재2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장1) 원고는 32년 전 요추 제4-5번에 대하여 수술을 받고 이후 수술 부위의 신경뿌리 병증 및 신경공 협착증으로 인한 경미한 허리통증에 대하여 치료를 받은 적이 있으나, 일상생활에 아무런 지장이 없었고, 약 40여 년간 건설현장에서 꾸준히 일하였다.2) 원고는 2012. 6. 11. 위 사고를 당하고 5일째인 6. 16.까지만 근무하고 그 이후에는 통증으로 인하여 더 이상 근무하지 못하였다. 원고는 위 사고로 인하여 이 사건 상병을 진단 받았으므로, 피고의 처분은 위법하다.나. 의학적 소견 등앞서 든 증거에 갑 4 내지 8, 10 내지 15호증, 을 1 내지 5, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합해 보면 아래와 같은 사실과 의학적 소견을 인정할 수 있다.1) 원고는 이 사건 전인 2012. 1.부터 2012. 6.경까지 매월 1 내지 4회씩 '요추부 신경뿌리병증'에 대하여 치료를 받았다. 원고는 2012. 6. 11. 이 사건 사고를 당하고 4일 후인 2012. 6. 15.부터 허리 부위에 대한 진료를 받았고, 약 3개월 후인 2012. 9. 7. MRI 촬영을 통해 이 사건 상병을 진단 받았다.2) 주치의 소견○ 2012. 12. 17. ○○마취통증의원 : 2009년 요추 MR상 신경공 협착과 척추관절 비대, 요추 제4-5번 추간판탈출증상 보여 이에 따른 치료 시행으로 증상 호전을 보이다가, 일터에서 파이프를 메고 가던 도중 넘어진 후 발생한 (환자 진술에 의거) 하부 요통과 하지 방사통으로 치료하였으나, 증상 호전 보이지 않아 시행한 2012. 9. 요추 MRI상 새로 발견된 우추 제3-4번 사이 추간판탈출증 및 파열 소견 있어, 이에 따른 치료가 필요함.○ 2012. 11. 26. ○○대학교 ○○병원 : 원고는 넘어진 이후 발생한 통증으로 내원한 상태임. 검사에서 퇴행성 병변이 관찰됨. 증상은 상기 병변이 존재하는 상태에서 경미한 외상에 의해 상기 증상이 생긴 것으로 판단됨.3) 피고 측 자문의 소견○ 자문의사 1 . MRI상 제3-4요추간 추간판탈출증 소견이 관찰되나, 추간판의 퇴행성 변화가 동반되어 있으며, 재해일로부터 약 3개월 경과 시점까지 일상생활을 해 온 점 등을 고려할 때 재해와 인과관계가 적을 것으로 사료됨.○ 자문의사 2 . 2012. 9. 7. 요추부 MRI상 제3-4요추간 수핵 변성, 현저한 골극 형성이 있으며, 수핵 탈출이 좌측 상방향으로 위치해 있음. 발병경위상 신청 상병을 인정 하기 어려움.○ 공단본부 자문의 : 요추부 MRI상 제3-4요추간 추간판 탈수, 추간 간경 감소, 골극 형성, 퇴행성 척추 전방전위, 퇴행성 추간판탈출이 관찰됨. 이는 개인의 퇴행성 변화에 의한 것으로 재해와 인과관계 없음.4) 법원 감정의○ 2014. 1. 20. ○○대학교병원 정형외과 소외1-2009. 1. 31.자 MRI 영상에서 제3-4요추간 추간판의 퇴행성 변화 및 척추관 협착 소견 관찰되고, 추간판탈출증 및 파열의 소견은 관찰되지 않는다.-2012. 9. 7.자 MRI 영상에서 제3-4요추간 추간판 탈출 및 좌측 상방 격리 (sequestration)로 인한 신경근 압박, 척추관 협착 소견 관찰된다. 영상검사로 추간판탈출의 발생 시기를 정확히 알 수는 없으나, 격리된 추간판의 신호강도 및 형태로 볼 때 추간판탈출은 급성 또는 아급성 시기의 병변일 가능성이 있다고 판단된다.-추간판의 퇴행성 변화가 모두 추간판탈출증으로 진행되는 것은 아니다. 추간판탈출증의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았으나, 일반적으로 반복적 외력 등에 의한 추간판의 퇴행성 변화가 중요 요인으로 생각된다.-일반적으로 추간판의 퇴행성 변화가 추간판탈출증의 중요 요인으로 생각되지만, 기억할만한 외상에 의해 촉진되거나 악화되는 경우도 있다.-이 사건 재해의 경위, 상병의 정도, 원고의 진료과정을 종합적으로 고려해 볼 때 재해와 상병 사이에 인과관계가 존재한다고 볼 수 있는지 : 어느 정도의 인과관계가 존재한다고 판단된다.다. 판단관계 법령상 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하나, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이라고 하더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에 상당인과관계가 있다고 보아야 한다. 이 경우 인과관계가 있다는 점에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 입증의 정도에 있어 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야만 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 있으면 된다(대법원 2001. 11. 27. 선고 2000두2242 판결 등 참조).위 인정사실과 의학적 소견에 의하면, 원고는 이 사건 사고 이전에 이미 제4-5요추간 추간판에 추간판탈출증(수술 후 상태)이 있었고, 제3-4요추간 추간판에도 퇴행성 변화와 척추관 협착 등이 있어 허리 통증에 대한 치료를 받아오기는 하였으나, 일상생활이나 공사현장의 작업에 별다른 어려움 없이 장기간 일해 온 사실, 그런데 이 사건 사고 이후 제대로 일을 할 수 없을 정도로 통증을 겪었고, 이에 새로 촬영한 MRI상 제3-4요추간 추간판에 새로 추간판탈출 및 파열이 발생하였음이 확인된 사실을 알 수 있다.이러한 원고의 기왕력과 부상 경위, 이후 진단 및 진료내역과 이 법원의 감정의의 소견 등을 종합해 보면, 이 사건 상병은 원고가 작업 중 당한 위 사고로 인하여 기존의 퇴행성 병변이 자연경과적 진행 속도 이상으로 급격히 악화된 경우라고 봄이 상당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 나은 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론결국 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1