요양급여불승인처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 6. 20. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분올 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)의 자동차 정비직 근로자로서, 2012. 4. 24. 피고에게 "2011. 3. 15. 15:00경 사업장 내에서 판금작업 중 판금체인이 터져 온몸에 타박상을 입었다"(이하 '이 사건 재해'라 한다)는 이유에서 우측 슬관절 내측반월상연골 파열, 좌측 슬관절 전방십자인대 파열, 우측 견관절 회전근개 파열, 좌측 견관절 충돌증후군'(이하 '이 사건 신청상병'이라 한다)에 대하여 요양급여신청을 하였다.나. 이에 피고는 2012. 6. 20. 원고에 대하여 '재해경위상 이 사건 신청상병이 발생하기 어렵고, 이 사건 재해 이후 3개월 정도 지난 시점에 진단받아 재해와의 인과관계가 불분명하며, 퇴행성 변화를 동반한 기존증으로 사료된다'는 이유에서 요양급여신청을 불승인하는 내용의 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 내렸고, 이에 대한 심사청구 사건에서도 업무상질병판정위원회의 심의를 거처 같은 이유에서 기각하는 내용의 결정이 내려졌다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고 주장의 요지원고는 이 사건 재해로 온몸에 타박상을 입었으나, 판금업무 대체근무자(후임자)가 없어 정상근무를 행하다가 후임자를 구한 뒤인 2011. 6. 1. 퇴사하였으므로, 이 사건 신청상병은 이 사건 재해로 인한 업무상 사고이다. 가사 그렇지 않다 하더라도 원고가 평소 업무수행에 지장이 없을 정도의 건강한 상태였던 점, 원고가 수행한 업무는 판금 작업으로 주로 어깨와 무릎에 많은 부담을 주는 작업이었던 점 등이 사건 사업장에서의 업무경력, 업무시간, 업무환경 등에 비추어 볼 때 이 사건 신청상병은 업무상 질병 에 해당한다. 따라서 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 원고의 과거직력 (고용보험 피보험자 자료)연번사업장명근무기간담당업무1○○○○○○○○○○○2005. 3. 11. - 2006. 3. 11.(1년)판금2○○○○○○○○○2007. 11. 1. ~ 2009. 10. 17.(약2년)판금2) 이 사건 사업장에서의 근로관계 및 업무내용가) 이 사건 사업장 개요○ 회사명 : ○○○○○○○○ 업종 : 자동차모터사이클 수리업○ 총근로자수 : 10명나) 원고의 근무기간 및 담당업무○ 근무기간 : 2011. 1. 12. - 2011. 6. 1.○ 담당업무 : 생산부 판금업무다) 근무형태○ 근무형태 : 주간근무○ 근무기간 : 08:30 ~ 18:00 (월 ~ 토), 일요일 휴무○ 점심시간 : 12:00 ~ 13:003) 작업내용 및 신체부담정도 확인가) 원고의 작업내용○ 자동차의 찌그러진 부분을 펴는 판금업무를 담당함(쪼그려 앉거나 철판을 망치로 치는 작업 등을 수행함)○ 회사 내 판금업무 담당자는 총 2명으로 소형(승용차, 1t 이하) 판금업무는 원고가 주로 수행하며 대형화물차량업무는 다른 근로자가 수행함나) 일일작업량○ 소규모(수리비용 50만 원 내외) : 1일 3건 내외○ 중규모(수리비용 50 ~ 100만 원 내외) : 2 ~ 3일에 1건○ 대규모(수리비용 100만 원 이상) : 월 2 ~ 3건다) 신체부담여부 확인○ 업무관련성 현장조사 시트상 작업내용 분석결과 업무내용으로 보아 어깨와 다리부위에 거의 부담이 없는 것으로 사료됨라) 요양급여신청서상 사업주 날인거부○ 원고가 이 사건 사업장에서 다친 사실이 없으므로 재해사실 및 장해보상신청에 대하여 동의하지 않음4) 과거병력 및 운동여부가) 건강보험 수진내역 조회(발췌)요양일요양기관명일수주상병명부상병명2009. 6. 22. ~ 2009. 9. 17.○○병원3사지의 통증, 다발부위상세불명의 통증나) 교통사고여부 및 개인적인 사유로 과거 진료 사실여부 : 없음다) 초·중·고교시절 운동특기생 여부 및 평소 개인적인 운동여부 : 없음5) 의학적 소견 등가) 사고이후 간호기록 기재사항 확인(○○○○병원)○ 2011. 6. 30. C.C) both shoulder pain, P.I) 몇일전 부딪혀 수상○ 2011. 7. 5. CC) Both knee pain, P.I) 한달전부터 c.c 있어 금일 본원 외래 통해 adm○ 2011. 9. 7. CC) Lt. knee pain, P.I) 내원전 계단에서 발 헛디어 수상나) 주치의 소견(○○○○병원 초진소견서)○ 상기 환자는 2011. 6. 3. 본원 초진 내원하여 2011. 6. 6. 좌측 견관절부에 대해 견봉성형술, 2011. 7. 6. 우측 슬관절부에 대해 내측반월상연골절제술 및 활액막염, 2011. 7. 14. 좌측 슬관절부에 대해 전방십자인대제건술, 2011. 9. 19. 좌측슬관절부 제파열에 대해 전방십자인대재건술, 2011. 10. 31. 좌측 슬관절부에 대해 활액막절제술, 2012. 1. 5. 좌측 슬관절부에 대한 활액막절제술, 2012. 3. 20. 우측견관절부에 대해 회전근개봉합술 등 시행 등 2011. 6. 3.부터 2012. 4. 18.현재까지 입원 및 통원 등 안정 가료중인 자로서 양측 견부, 술부 동통 및 기능제한 등 호소 중임다) 피고 원처분지사 자문의사 소견○ 자문의 소견 : MRI상 우측 회전근개부분파열, 좌측 전방십자인대 부분파열, 우측 내측 반월상 연골파열 소견 확인됨. 재해경위상 상병명 발생하기 어려우며 사고이후 3개월 이상 지난 후 검사하였으므로 사고와의 인과관계 불분명하여 불인정. 좌측 충돌증후군은 퇴행성 병변이므로 불인정○ 자문의 소견2 : 재해경위상 신청 상병 발병하기 어려우리라 사료됨. 퇴행성 변화를 동반한 기왕증으로 사료됨. 사고와 신청상병과 인과관계 불인정라) 부산지역본부업무상질병판정위원회 판정 결과○ 우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열은 MRI에서 상병 인지되나 퇴행성 변화를 동반되어 있는 기존증의 소견인바, 재해경위가 불분명하고 업무내용상 무릎부담 작업이 크지 않은 것으로 보이고, 작업형태를 고려할 때 상병과 직접적인 인과관계는 없다고 사료되며, 좌측 슬관절 전방십자인대 파열은 외상성 질환으로 특정 무릎재해가 파열을 유발하였을 가능성이 낮고, 상병 인지되나 발생기전이 업무와 관련하여 발생할 가능성이 희박하며, 우측 견관절 회전근개 파열은 작업력 조사에서 업무로 인한 어깨 부담은 있으나 피재자의 연령, 직종, 작업 중 자세 및 동작, 작업기간, 과거력, MRI 검사 소견 등을 고려할 때 연령 등에 의한 퇴행성 변화가 발병의 주된 요인으로 추정되어 업무와 상병간 상당인과관계의 가능성이 낮다고 판단되고, 소견상 상병 명확히 인지되지 않고 경도의 SLAP lesion이 인지되며, 좌측 견관절 충돌증후군은 오른손잡이로 작업과의 관련성이 적을 것으로 보이고, 작업동영상 확인상 특별히 부담작업으로 보기 어렵고 신청인 주장 재해일 이후 3개월간 치료하지 않아 재해경위를 확인하기 어려워 업무상 질병으로 불인정함마) 피고 공단본부 자문의사 소견○ 자문의사1 : 우측 견관절 MRI상 회전근개 부분적인 신호강도 변화가 확인되나 신청인의 나이를 고려할 때 정상적인 퇴행성 소견으로 판단됨. 신청인의 업무내용을 고려할 때 회전근개 파열을 유발할 정도의 어깨 부담 작업은 아니라고 판단됨. 좌측 견관절 충돌증후군 역시 업무 부담을 고려할 때 연관성이 없다고 판단되어 업무와 신청 상병과의 상당인과관계를 인정하기 어려움○ 자문의사2 : 영상학적에서는 우측의 내측 반월상 연골판 파열 및 좌측의 전방 십자인대 손상은 관찰되나 이는 이차적 외상 병변이 동반되어 있지 않으며, 이 나이 때에도 충분히 자연변성으로 손상이 갈 수 있음. 또한 작업력으로도 무릎에 과중한 부담이 가지 않는다고 사료되어 재해 및 업무력보다는 개인의 질병 소인과 연관이 있을 것으로 사료됨○ 자문의사3 : 신청인의 주장에 따르면 자동차정비업무에서 판금업무를 상당기간 근무한 근로자로 판금업무의 특성상 쪼그려 앉아서 근무하는 자세가 일부 인정될 수 있으나 무릎에 과도한 부담업무로 보기는 힘들고, 판금업무 특성상 망치 등을 이용한 어깨 사용도 일부 인정되지만 과도한 어깨 부담업무로 보기는 힘들어 신청 상병과 업무와의 관련성은 미흡하다고 판단됨【인정근거】 다툼이 없는 사실, 을 1 내지 9호증의 각 기재, 증인 소외1의 일부 증언, 변론 전체의 취지다. 이 사건 처분의 적법 여부1) 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 이 사건으로 돌아와 살피건대, 원고는 자신이 주장하는 이 사건 재해로부터 약 3개월이 지난 시점에 비로소 의료기관을 내원하여 진단을 받았고, 위 재해 무렵 사업주에게 별다른 보고를 하지 않은 것으로 보이는 점, 원고가 주장하는 이 사건 재해로 부터 약 3개월이 지난 원고에 대한 진료기록에는, 2011. 6. 3. 양어깨 통증(both shoulder pain)에 대해 '며칠 전 부딪혀 수상', 2011. 7. 5. 양 무릎 통증(both knee pain)에 대해 '한 달 전부터 c.c(Chief Complain, 주요증상) 있어 금일 본원 외래 통해 adm(Admission, 입원)', 2011. 9. 7. 좌측 무릎 통증(Lt. knee pain)에 대해 '내원 전 계단에서 발 헛딛어 수상'이라고 각 기재되는 등 이 사건 신청상병에 대하여 이 사건 재해와 무관한 것으로 보이는 원인이나 경위가 기재되어 있는 점, 원고는 이 사건 사업장의 사업주에게 이 사건 재해를 보고하였고 위 사업주의 부탁으로 위 재해 이후 약 3 개월 동안 그대로 근무하였고 주장하나, 위 사업주는 이 사건 재해 발생을 전혀 인정 하지 않고 있는 점(을 2호증)에다가 슬부전방 십자인대 파열은 통상 외상이나 스포츠 손상 등에 기인하나, 단순히 위 재해만으로 양측 견갑부와 술부 병변이 동시에 발생하기는 어렵고, 이 사건 재해와 인과관계가 불분명하며, 퇴행성 변화일 가능성이 상당히 높다는 의학적 소견이 제시된 점(이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과), 통상 십자인대 손상이나 연골판 파열 시 심한 동통과 종창이 발생하는데 원고가 위 재해로 이 사건 신청상병을 입었으면서도 약 3개월 동안 아무런 조치도 없이 작업을 계속 하였다는 것은 쉽게 납득이 가지 않는 점 등을 보태어 보면, 원고 주장에 부합하는 듯한 증인 소외1의 일부 증언은 그대로 믿기 어렵고, 원고가 제출한 나머지 증거만으로는 이 사건 재해가 발생하였다거나 업무와 상당인과관계에 있음을 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3) 또한 원고의 과거직력에 관한 객관적 자료는 앞서 본 바와 같이 약 3년에 불과 한 점(갑 5호증의1에는 2005. 1. 12. ~ 2009. 10. 30. 사이에 ○○○○○○○○에 근무하였다고 기재되어 있으나, 갑 5호증의 2에 의하면 위 공업사는 2009. 1. 1. 개업하였다고 기재되어 있을 뿐만 아니라 앞서 든 경력과 일부 중복된다는 점, 원고가 근무하였다고 주장하는 ○○공업사에 대한 이 법원의 사실조회결과에서도 근무한 바가 없다고 회신이 온 점, 증인 소외1은 원고 주장에 부합하는 듯한 증언을 하였으나 그 역시 2010년경 원고를 처음 알게 되었다고 진술한 점 등에 비추어』원고 주장의 과거직력이나 작업력을 그대로 믿기 어렵다)에다가 어깨에 반복적으로 강한 힘으로 금속을 내려 치고 차량을 두드리는 행위나 무거운 물품을 들어 올릴 경우 이 사건 신청상병 일부가 발생할 가능성이 있으나, 앞서 본 바와 같이 퇴행성 변화일 가능성이 상당히 높은 것으로 사료된다는 의학적 소견이 제시된 점 등을 보태어 보면, 원고 주장에 부합하는 듯한 증인 소외1의 일부 증언은 그대로 믿기 어렵고, 원고가 제출한 나머지 증거만으로는 이 사건 신청상병이 업무상 질병에 해당함을 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.4) 따라서 원고의 주장은 모두 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1