요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누65648,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 2. 12. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2006. 8. 1. 소외1(상호 '○○○○')에게 고용되어 스크린원단 입 · 출고 및 배송, 창고관리 업무를 수행한 근로자이다.나. 원고는, 자신이 2008. 7.경 창고에서 무게 60~80kg의 스크린원단을 혼자 들다가 허리를 삐끗하였고 2012. 7. 7. 창고에서 원단 적치대를 이동하던 중 다시 허리를 삐끗 하여 '제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 발생하였다고 주장하면서, 2012. 9. 26. 피고 에게 요양급여를 청구하였다. 피고는, 원고의 허리부담작업이 연속적이지 않았고 2012. 7. 23. 촬영한 요추부 자기공명영상(MRI)에서 추간판탈출증 병변이 불명확하여 업무와의 관련성을 인정하기 어렵다는 이유로, 2013. 2. 12. 요양불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정 근거] 을 제1, 2, 4호증의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 입사일로부터 약 6년간 무게 60~80kg, 길이 2~3m의 스크린원단을 월 7~8 회 배송하는 업무, 무게 25kg의 어닝원단을 매일 10개 정도씩 배송하는 업무를 수행하면서 중량물을 들었다 놓는 작업을 반복적으로 하였으므로, 허리에 부담을 주는 작업에 의해 요추 부위의 퇴행성 변화가 자연적 경과 이상으로 급격히 악화되어 제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 발병한 것으로 보아야 한다.나. 관계법령 : 별지와 같다.다. 의학적 소견(1) 원고의 주치의㈎ 2012. 7. 23.자 ○○병원 판독소견 및 2012. 9. 11.자 소견서 : 2012. 7. 23. 촬영한 원고의 요추부 자기공명영상에서 제5요추간-제1천추간 중심성 추간판탈출증이 관찰된다.㈏ 2013. 4. 30.자 ○○○병원 소견서 : 원고는 2012. 7. 무거운 물건을 든 후 제5요추간-제1천추간 추간판내장증을 진단받고 비수술적치료에도 증상의 호전이 없어 2013. 1. 30. 수술을 시행하였다. 증상 발생 1년 이내에 요통으로 치료받은 적이 없고 명백한 외상력이 있는 점, 추간판변성이 있으나 추간판간격의 소실이 없는 점 등을 고려하면 외상의 기여도를 70%라 판단한다.㈐ 2013. 10. 23.자 ○○○병원 사실조회 회신서 . 원고를 제5요추-제1천추간 추간판탈출증으로 진단하고 2013. 1. 30. 제5요추-제1천추간 전방 추체간골유합술 및 척추경 나사못 고정술을 시행하였다(갑 제3호증의 제4-5요추간 척추전방전위증이란 병명은 착오 기재이다). 섬유륜의 중심이 파열되는 경우에는 주로 퇴행성과 관련 있고, 아래쪽 혹은 위쪽이 파열되는 경우에는 외상과 관련이 있다는 최근 연구결과가 보고되어 있다. 원고의 경우 제5요추-제1천추간 섬유륜의 아래쪽에서 파열이 있었다.(2) 법원 감정의㈎ 2012. 7. 23. 촬영한 원고의 요추부 자기공명영상에서 제5요추-제1천추간의 섬유륜이 파열된 형태가 관찰되지 않으므로, 추간판탈출증이 아니라 추간판팽윤으로 보는 것이 적절하다.㈏ 추간판팽윤은 기본적으로 나이가 듦에 따라 발생하는 퇴행성 병변이고, 원고에게서 관찰되는 제5요추-제1천추간 추간판팽윤은 증상이 없는 일반인에서도 보일 수 있는 정도에 불과하므로, 원고의 증상과 업무 사이에 인과관계를 인정할 수 없을 뿐만 아니라, 수술이 필요한 정도의 척추 질환이라 판단하는 것은 무리이다. 만약 원고가 2012. 7. 7. 허리를 삐끗하였다면 요부염좌일 가능성이 있다.[인정근거] 갑 제2, 4호증 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원 장에 대한 진료기록감정 촉탁 및 사실조회 결과, ○○○병원에 대한 사 실조회 결과라. 판단(1) 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 업무와 재해 사이의 인과관계에 대하여는 이를 주장하는 쪽에서 증명하여야 한다.(2) 원고가 평소 수행한 원단 배송 업무는 중량물을 취급하는 작업이어서 허리 부위에 일정 정도의 부담이 되었을 것이라고 보인다. 그러나 이 법원의 진료기록감정 결과에 의하면, 원고의 제5요추-제1천추간에서 섬유륜이 파열되지 않은 퇴행성 추간판팽윤만이 관찰되고, 그 퇴행성 병변의 정도도 증상이 없는 일반인에서도 보일 수 있는 경미한 수준에 불과하므로, 원고의 제5요추-제1천추간 퇴행성 병변이 2012. 7. 7. 작업 중의 재해로 발병하였다거나 또는 신체부담업무에 의하여 허리 부위의 퇴행성 변화가 자연적 경과 이상으로 급속하게 진행된 결과라고 인정하기는 어렵다.(3) 원고의 ○○○병원 주치의는 원고의 제5요추-제1천추간 아래측 섬유륜의 파열 이 관찰된다는 소견(2013. 10. 23.자 사실조회 회신)을 제시하였으나, 이는 원고의 제5 요추간-제1천추간에서 추간판변성만이 있는 추간판내장증이 관찰된다는 동일 주치의의 종전 소견(2013. 4. 30.자 소견서)과 다를 뿐만 아니라, 원고의 제5요추간-제1천추간에서 중심성 추간판탈출증이 관찰된다는 ○○병원 주치의의 판독소견과도 다르므로, 위 진료기록감정 결과에 비추어 원고의 주치의들의 소견은 전부 채택하지 아니한다.3. 결론원고의 청구는 이유 없어 기각하고, 소송비용은 패소자인 원고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1