요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누55726,2심-대법원,2014두47341,3심【주문】1. 피고가 2012. 6. 1. 원고에 대하여 한 요양 불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○산업㈜이 시공하는 ○○○○○○ 도로공사에 채용되어 2012.' 6. 7.부터 일한 일용직 건설노동자이다.나. 원고는, 2012. 6. 28. 우측 어깨 통증으로 병원 진료를 받았으며, 2012. 7. 4. 자기공명영상(MRI)을 촬영하여 '우측 견관절 회전근개 파열을 진단받고(이하 '이 사건 상병'이라 한다), 2012. 7. 13. ○○대학교 서울 ○병원에서 '관절경하 회전근개 봉합술 및 견봉하 감압술'을 시술받았다.다. 원고는 2012. 6: 25. 08:00경 위 공사 현장에서 거푸집 해체 작업을 하면서 배척 (일명 : 빠루)을 틈에 끼우고 밑에서 위로 힘을 주어 들어올리던 중 배척이 틈에서 빠져 위로 튀어 올랐고(이하 '이 사건 재해'라 한다) 그 순간 우측 어깨에 통증을 느꼈으며, 2012. 6. 27. 07:20경 위 공사 현장에서 트릭에 약 15k 무게의 철사 묶음을 들어 올리던 중 우측 어깨 통증이 재발하였으므로 이 사건 상병은 이 사건 재해로 발생한 것이라고 주장하면서, 2012. 7. 26. 피고에게 요양급여를 청구하였다.라. 피고는, 이 사건 재해를 목격한 동료근로자가 없는 등 재해 경위가 불분명하고 이 사건 상병은 의학적으로 급성 재해로 유발되었을 가능성은 낮고 만성 퇴행성 질환으로 보이므로, 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다며, 2012. 8. 7. 원고에 대하여 요양 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정 근거] 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 재해로 발병한 것이거나 자연적 경과 이상으로 급격하게 악화된 것이므로, 업무와 상당인과관계가 있다.나. 관계법령■ 산업재해보상보험법제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상의 재해의 인정기준)① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는그러하지 아니하다.1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고 [...]다. 사실의 인정1. 원고의 작업 기간과 진단 시점㈎ 원고는 ○○○○○○ 도로공사 현장에서 2012. 6. 7.부터 근무를 시작하여, 2012. 6. 27.까지 종 16일을 근무하였다. 원고는 같은 달 25일에 작업반장 소외1에게일하다 어깨를 다쳐 통증이 있다고 호소하였으나 조퇴를 하지는 않고 저녁까지 작업을 계속 수행하였으며, 같은 달 26일에도 아침부터 저녁까지 작업을 수행하였고, 같은 달 27일 아침에 화물차에 물건을 싣는 작업을 하다가 다시 작업반장 소외1에게 어깨 통증을 호소하였으나 조퇴를 하지는 않고 저녁까지 작업을 수행하였다.㈏ 원고는 우측 어깨 통증으로 2012. 6. 28.부터 위 공사 현장으로의 출근을 중단하였고, 같은 날 ○○의료원에서 진료를 받았고, 2012. 7. 4. 자기공명영상(MRI)을 촬영하여 이 사건 상병을 진단받았다.㈐ 원고가 고용보험 및 산재보험 적용 사업장에서 근무한 것으로 확인되는 기간은 2005년에 48일,2008년에 13일, 2010년에 32일, 2011년에 28일, 2012년에 위 공사 현장을 포함하여 16일이다. (다만, 위 기간은 사업주인 건설업자가 보험관계 성립 신고를 한 사업장에서의 근무한 기간, 다시 말해 피고가 보관하는 자료를 통해 확인 가능한 기간으로 보이고, 당연적용 사업장임에도 사업주가 보험관계 성립 신고를 하지 않은 사업장에서 근무하여 위 통계에 포함되지 않은 경우가 있을 가능성을 배제할 수는 없다.)(2) 의학적 소견(가) 주치의(○○대학교 ○○○병원)원고 본인의 진술에 의하면, 우측 어깨에 평상시 특별한 불편함이 없었으며, 작업 중 어깨 통증이 발생하였다고 한다. 비록 경미한 퇴행성 변화가 있지만 관절 내에 혈관절증 및 이두장건의 파열 등은 급성 외상성으로 발생하였을 가능성이 높다. 회전근개의 경미한 지방성 변화 및 경미한 위축 등을 고려할 때 회전근개 파열의 진행도 외상의 가능성을 배제할 수 없을 것으로 판단한다.㈏ 피고 자문의자기공명영상에서 우측 회전근개 파열이 확인되나, 우측 어깨 부위에서 견봉쇄골 관절의 퇴행성 변화, 충돌증후군 소견, 근상근 근육의 자발성 변화 등을 고려하여, 만성 퇴행성 파열로 판단한다.㈐ 법원 감정의일반적으로 견관절 회전근개 파열은 퇴행성 병변의 진행으로 인하여 발생하는 것으로, 원고의 경우에도 우측 어깨부위를 촬영한 단순방사선(Ⅹ-ray) 영상에서 견봉-쇄골 관절의 퇴행성 변화, 견봉의 골극 형성, 견관절 관절와주위 골극 형성 등이 관찰되고, 2012. 7. 4. 촬영한 자기공명영상에서 극성건의 단축 및 지방성 위축, 이두건의 퇴행성 파열 등이 관찰되는데, 이러한 소견들은 만성 퇴행성 병변을 시사하는 것이다.다만, 수술을 집도한 의사의 수술 소견 및 수술시 관절경 사진상 일부 급성 외상을 시사하는 출혈 소견 등이 관찰되므로 급성 외상이 기여하였을 가능성이 있다. 그러나 회전근개 파열의 양상 및 동반된 이두건의 퇴행성 파열을 보았을 때, 단순한 외상만으로는 이와 같은 파열이 발생할 수 없으며, 기존의 퇴행성 회전근개 파열이 있었으며, 이번 사고로 인하여 일부 악화된 것으로 봄이 타당하다. 양자가 모두 관여하였다면, 기왕증의 기여도는 80%, 사고 기여도는 20%로 봄이 적절하다.회전근개 파열은 퇴행성 질환으로 손을 머리위로 올려 장시간 일하는 작업이나 무거운 물건을 자주 운반하는 업무 등과 연관성이 있는 것으로 알려져 있으나, 이러한 작업을 하는 모든 경우에서 회전근개 파열이 발생하는 것은 아니며, 원고의 업무 내용에 대한 자료가 첨부되어 있지 않아 업무와 질병 사이의 연관성을 언급하기는 어렵다.[인정 근거] 갑 제2, 3, 4, 7, 12호증, 을 쩨2 내지 6호증(각 가지번호 포함), 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과라. 판단(1) 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으 로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해 로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결, 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).(2)위 인정사실에 의하면, 이 사건 상병은 기본적으로 1회성 외상으로 발생한 것이 아니라 오랜 기간의 퇴행성 변화로 발생한 것이긴 하나 일부 급성 출혈이 관찰되고, 원고가 2012. 6. 7.부터 근무를 시작하여 정상적으로 업무를 수행하다가 같은 달 25일과 27일에 작업 중 어깨 통증을 호소하였고 같은 달 28일부터 출근을 중단하고 병원 진료를 받기 시작하였으며, 그 무렵 원고가 업무 외에 어깨 부위에 과도한 활동 하여 사적으로 부상을 입었다고 의심할 만한 구체적인 정황도 엿보이지 않으므로, 어깨 부위 부담 작업의 수행으로 기존 질병이 자연적 경과 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 추단함이 상당하다.(3) 원고가 주장하는 이 사건 재해의 경위가 불분명한 것은 사실이다. 2012. 6. 25. 아침에 원고가 주장하는 것과 같이 배척이 위로 튀어 올라가는 사건이 있었음을 인정 할 증거가 전혀 없고, 변론 전체의 취지에 의하면 이를 목격한 동료근로자도 없다는 것이며, 원고의 진술에 의하더라도 당시 원고가 배척에 부딪히거나 어깨 부위가 주위 사물과 충돌하지는 않았다는 것이므로, '배척이 위로 튀어 올라갔다는 주장은 원고가 재해 경위를 다소 과장한 것이라고 짐작된다. 그러나 전체적인 주장의 취지는 같은 달 25일에는 자신이 배척을 다루며 어깨 부위에 힘을 많이 쓴 후 통증이 발생하였고 같은 달 27일에는 트럭에, 무거운 물건을 들어 올려 싣는 작업을 수행한 후 어깨 부위에 통증이 발생하였다는 것이므로, 원고의 주장에 다소 불명확하거나 신빙성이 떨어지는 부분이 섞여 있다고 하여 그러한 점만으로 작업 중 부상이 전혀 발생하지 않았다고 단정 할 것은 아니다.(4) 한편, 여러 개의 건설 사업장을 옮겨 다니며 근무한 근로자가 작업 중 질병이 발병 악화된 경우 각 건설공사가 모두 산업재해보상보험법의 적용대상이라면 그 질병 의 발병 악화가 업무상 재해에 해당하는지 여부를 판단함에 있어서는 그 질병이 발병 악화 당시의 사업장에서 수행한 업무뿐만 아니라 발병 악화 전에 근무하였던 사업장에서 수행한 업무도 모두 포함시켜. 판단의 자료로 삼아야 하는 것인데(대법원 1999. 4. 23. 선고 97누16459판결, 2010. 1. 28. 선고 2009두5794 판결 등 참조), 원고의 경우 목공, 철근공으로서 수십 년간 건설현장에서 일하였다고 주장하나, 앞서 살 펴본 바와 같이 산재보험 적용 사업장에서 근무한 기간은 1년에 1~2개월 정도에 불과한 것으로 보이므로, 이 사건 상병 등 원고의 우측 어깨 부위 퇴행성 질병 전부가 산재보험 적용 사업장에서 근무하면서 어깨 부위 부담 작업을 수행하여 동 연령대의 사람들에 비하여 퇴행성 변화가 급속하게 진행된 결과라고 추단하기는 어렵다. 따라서 이 사건 상병은 그 전부가 업무상 재해에 해당하는 것이 아니라, 업무와 무관한 기존 질병이 일부 악화된 것에 불과하므로, 앞서 지적한 바와 같이, 이 사건 상병을 완치시키기 위한 치료 전부가 아니라 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 상당한 기간의 치료에도 불구하고 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지만을 업무상 재해로서 취급함이 상당하다는 점을 지적하여 둔다.(5) 따라서 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가 없다고 본 이 사건 처분은 위법하여 취소하므로, 피고는 이 사건 상병이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되기까지 필요한 만큼 원고에게 요양급여를 지급하여야 할 것이다.3. 결론원고의 청구는 이유 있어 인용하고, 소송비용은 패소자인 피고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1