요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 7. 23. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다(원고는 2013. 10. 11.자 요양급여불승인처분을 취소해달라는 취지로 청구취지변경신청을 하였으나 이는 심사결정일자이므로 처분일자자는 심사결정서의 청구취지상 2013. 7. 23.로 본다).【이유】1. 처분의 경위가. 2012. 5. 3. 주식회사 ○○○○○○에 입사하여 우유제품 판촉업무에 따른 제품 판매 및 진열, 적재 등의 업무를 수행하던 원고는 2013. 6. 3. 20:00경 ○○○○ ○○점에서 근무하던 중 우유 상품이 떨어지자 진열장 전시를 위해, 냉동창고에 가서 우유 상자를 높은 데서 내리다가 팔이 삐긋하는 사고를 당하여 ○○○○○○○병원에서 극상근 부분파열(이하 '이 사건 상병'이라고 한다) 진단을 받았다.나. 이에 원고는 2013. 7. 3.경 피고에게 업무상 재해로 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하면서 요양급여신청을 하였다.다. 그러나 피고는 2013. 7. 23. 원고에게 '진료기록, 의료영상자료, 사업장 산재발생보고서, 목격자 진술서, 건강보험 수진내역 등을 종합적으로 첨부하여 피고 자문의사에게 의학적 자문을 의뢰한 결과 재해경위상 극상건이 파열될만한 외력이 가해졌다고 보기 어렵고 극상건 부분 파열은 반복적인 작업에 의한 건 손상이 주로 발생하며 신청상 병과 재해와는 인과관계가 있다고 보기 어렵다는 소견에 따라 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장○○○○에 약 7년 동안 계속적으로 근무를 하였고, 이 사건 당시 ○○○○ ○○점에서 근무하던 중 이 사건 사고를 당하였으며 다행히 근무를 마치고 퇴근하였으나 다음날 통증이 계속됨에 따라 회사에 원고를 대신할 판매원을 구할 것을 이야기하려고 출근하였고 그 다음날인 6. 5. 통증이 더 심해져 한의원에 내원하여 진료를 받았으나 통증이 나아지지 않고 더 심하여 팔을 움직일 수가 없자 다음날인 6. 6. ○○○○○○○병원에 내원하여 7. 26.까지 입원치료를 받았으나 차도가 없었고 7. 26. ○○병원에 내원하여 진찰하고 MRI 촬영을 해보았으나 호전되지 않아 현재는 집에서 요양 중에 있다.4주간 28일을 쉬지 않고 계속 일을 하였고 하루 종일 서서 일을 하는데다가 3주간 세일을 하여 평소 물량의 3배 이상 판매가 이루어졌으며 우유상자 한박스가 약 15킬로그램 정도되며 이러한 무거운 박스를 하루에 수 없이 내리고 진열하여 오던 중 이 사건 사고가 발생하였다.따라서 이 사건 상병은 누적된 업무상 과로에 기인한 것으로 업무와 관계가 있음이 명백하므로 이 사건 처분은 위법, 부당하여 취소되어야 한다.나. 판단원고가 제출한 증거들만으로는 아래에서 보는 점 등에 비추어 이 사건 상병이 업무상 과로로 인하여 발병하였거나 자연경과 속도 이상으로 악화되었다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.을 제2 내지 4호증의 각 기재와 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 보면 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 '재해경위상 극상건이 파열될 만한 외력이 가해졌다고 보기 어렵고 극상건 부분 파열은 반복적인 작업에 의한건 손상이 주로 발생하고, 2013. 7. 26. 견관절 MRI상 좌측 극상근 부분파열은 관찰되나 급성 소견 관찰되지 않으며 견쇄관절의 협소, 극상근의 지방 변성 등 퇴행성 변화에 의한 소견으로 재해와의 관련성보다는 개인질환의 자연경과적인 악화 소견으로 판단되어 불승인함이 타당하다고 사료된다는 피고 자문의사의 의학적 소견이 각 제시된 점, 약 3주간의 업무량 증가로 인하여 이 사건 상병부위의 퇴행성 변화가 발생하였다고 보기 어려운 점, 건강보험수진내역상 이 사건 상병 발생 전인 2011. 5. 18., 2011. 7. 30., 2011. 8. 1., 2011. 8. 3. 총 4회에 걸쳐 상세불명의 관절증, 어깨부분으로 치료를 받은 점 등을 비추어 볼 때 이 사건 상병은, 이 사건 사고로 인한 외상에 의한 파열이 아닌, 원고의 퇴행성 개인질환의 자연경과적인 악화로 발병하였다고 봄이 상당하다.따라서 이 사건 처분은 적법하고 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1