미지급보험급여 부지급처분 취소

【연관판결】대전고등법원,2016누13029,2심-대법원,2017두59963,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 2. 13. 원고에 대하여 한 미지급보험급여(장해급여) 부지급 처분을 취소 한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 배우자인 소외1(이하 ‘망인’이라 한다)은 2011. 5. 21. 업무상 재해를 입어 ‘좌측 대퇴골 원위부 골절’의 부상을 입고 피고로부터 요양승인을 받아 치료를 받아 오던 중, 2012. 11. 16. 자택에서 쓰러져 ○○○○대학병원 응급실로 후송되어 응급치료를 통해 ‘뇌출혈’이라는 진단을 받고 2012. 11. 17. 청주에 있는 ○○○○병원으로 전원되어 치료를 받다가 2012. 11. 19. 17:12경 뇌출혈로 사망하였다.나. 원고는 2012. 12. 17. 피고에게 「망인의 장해보상청구권에 기하여 이를 승계한 원고에게 장해보상금을 지급하여야 한다」는 이유로 장해보상금 지급 신청을 하였다.다. 피고는 2013. 2. 13. 원고에 대하여 「망인의 사망 전까지 망인의 상병이 고정된 상태라고 볼 수 없으므로, 장해급여 지급대상에 해당하지 않는다」 는 이유로 미지급보 험급여(장해급여) 부지급 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고는 심사청구를 하였으나, 2013. 6. 28. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증(가지번호 포함), 을 제1, 2, 3호증(가지번호 포함), 을 제4호증의 1, 2, 3, 변론전체의 취지2. 원고의 주장망인은 피고로부터 승인된 요양기간이 2012. 12. 31.까지로서, 그 요양기간이 종료하면 장해보상금을 청구할 예정이었던 점, 망인이 사망 전인 2012. 11. 16.까지 통원치료, 물리치료, 약물치료만 받아 왔던 점에 비추어 보면, 망인은 요양 중에 장해보상금을 지급받을 단계를 앞두고 사망하였고 그 사망으로 인하여 망인은 상병의 치유나 증상의 호전, 악화 등 상병의 고정 여부를 구분할 이유가 없고, 또한 망인의 사망 당시 이미 증상이 고정되어 있었으므로, 망인에게 사망 당시 12급 10항의 장해보상청구권이 발생하였고, 원고가 망인의 사망으로 이를 승계받았다. 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 이 사건 처분의 적법성 판단산업재해보상보험법 제5조 제4호에는 “치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.”고 규정되어 있고, 산업재해보상보험법 제57조 제1항에는 “장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.”고 규정되어 있는바, 근로자가 업무상의 사유로 입은 부상이 완치 되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 경우에 근로자에게 장해급여청구권이 발생한다고 할 것이다.이 사건에서 보건대, 갑 제8호증의 1, 2, 을 제4호증의 4, 5, 6, 을 제6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 감정결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 망인은 2011. 5. 21. 좌측 대퇴골 원위부 골절을 입은 후, 2011. 5. 23. 골절 부 내고정 수술을 받고, 2011. 6. 14., 2011. 7. 12., 2011. 7. 18. 각 혈종 제거술, 상처부 변연절제술, 수술상처 봉합술을 3회에 걸쳐 받았으며, 2011. 12. 8. 골유합을 이유로 골 이식술을 시행하고, 2012. 6. 1. 불유합으로 인한 금속 내고정물 골절로 인하여 2차 금속판 제거술 및 동종골 이식술을 시행받은 사실, 망인은 위 업무상 재해로 ‘좌측 대퇴골 원위부 골절’에 관하여 요양기간 2011. 5. 21.부터 2012. 12. 31.까지(입원 499 일, 통원 50일)로 하여 요양승인을 받았으나, 슬관절과 관련 있는 ‘좌측 경비골 근위부 골절’에 대하여는 추가상병을 승인받지 못한 사실, 망인의 주치의 소외2은 「망인의 사망 직전 보존요법 및 후시관찰을 하고 있었고, 상병의 상태는 유합 진행 중이었으며, 실제로 증상고정으로 볼 수 없다. 향후 지속적인 관절운동에 대한 물리치료가 필요하였으나 증상의 호전은 기대하기에 미약함. 망인의 좌 슬관절 부위 물리치료는 2012. 9. 12. 종결되었고, 2012. 11. 19. 이후 치료를 계속하였을 경우 슬관절 운동 기능 제한이 호전되는 것은 불가능하고, 2012. 6. 1. 수술을 시행한 후 7개월 경과하면 증상고정으로 보아야 한다.」 라고 소견을 작성한 사실, ○○○○협회에 대한 감정결과 및 사실조회결과는 「2차 금속판 내고정술 후 약 5개월 경과된 2012. 11. 5. 대퇴 골절부 엑스선 소견상 골절선은 일부 남아 있으나 가골 형성은 어느 정도 진행되는 골절부 치유가능할 수 있는 증상 고정의 상태로 추정됨, 망인에 대한 5회의 수술적 치료과정으로 인하여 연부 조직의 섬유화 및 강직, 유합을 위한 관절 고정, 관절 운동 부족으로 우측 슬관절 운동의 제한이 발생될 수 있을 것으로 사료됨, 골절부 유합가능 기간(증상 고정기간)으로 추정되는 2012. 11. 5.부터 약 3~5개월 경과 후 적극적인 운동이 가능할 수 있다면 사망 당시 측정한 운동범위 보다 호전 가능한 정도의 슬관절 운동가능 영역이 될 수 있을 것으로 추정함, 추가적인 물리치료 등으로 기능 회복이 더 될 것으로 판단되므로 기능 회복이 될 수 없다고 단정할 수 없음」 이라고 회신하고 있는 사실을 인정할 수 있다.위 인정사실에 의하면, 망인의 상태는 2012. 6. 1. 마지막 수술을 받고 5개월여 경과하여 엑스선 촬영을 한 2012. 11. 5.부터 3~5개월이 경과하여야 증상이 고정되고, 적극적인 운동으로 슬관절 운동가능 영역이 호전 가능하다는 것이므로, 망인이 사망한 2012. 11. 19.에는 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되어 장해급여를 청구할 수 있게 되었다고 볼 수 없고, 그 외 원고가 제출한 증거들만으로는 망인의 상태가 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이를 전제로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.4. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1