상병 일부불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누31581,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 10. 4. 원고에게 한 상병일부 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 7. 5.부터 ○○○마트 ○○○○점에서 배달직으로 근무하던 사람으로 2012. 7. 11. 10:40경 자전거를 타고 배달을 다녀오던 중 넘어져(이하 '이 사건 재해'라 한다) 우측 늑골 7, 8번 골절, 우측 상완골 대결절 골절, 다발성 찰과상, 우측 주관절 염좌, 우측 견관절 회전근개 부분파열'(이하 합하여 '신청 상병'이라 한다) 진단을 받고, 2012. 9. 10. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2012. 10. 4. 원고에게 신청 상병 중 '우측 늑골 7, 8번 골절, 우측 상완골 대결절 골절, 다발성 찰과상, 우측 주관절 염좌'에 관하여는 요양을 승인하고, "우측 견관절 회전근개 부분파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관하여는 상병이 확인되지 않는다."는 자문의의 소견에 따라 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다) 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 1호증의 기재2. 원고의 주장 요지이 사건 상병도 이 사건 재해로 인하여 발병한 것이 분명하고, 영상의학과 및 정형외과 전문의인 주치의도 이를 진단하였다. 따라서 이 사건 상병도 업무상 재해로 인정되어야 한다.3. 처분의 적법 여부가. 인정사실갑 1 내지 5호증, 을 1 내지 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과 및 사실조회결과, ○○○정형외과의원에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 의학적 소견을 인정할 수 있다.1) 주치의 소견○ ○○○정형외과의원(2012. 12. 27.자 소견서, 2014. 9. 26.자 사실조회회신)- 최초 엑스레이 소견상 골절선 보이지 않았으나 지속적인 동통으로 MRI CHECK 후 골절 및 회전근개 부분파열 소견 보였음.- 상완골 복잡골절(우측 상완골 대결절 골절)과 어깨 회전근 부분파열은 각각 다른 병명인지 : 다른 병명으로 보는 것이 맞다.- 어깨 회전근 진단은 통상 MRI 촬영 후 그 결과에 따라 진단하는 것이 정확한 것인지, 다른 진단방법이 있는지 : MRI 촬영이 회전근개 손상 진단에 가장 Specific한 방법이다.○ ○○방사선과(2012. 12. 26.자 소견서): 외상 후 우측 견관절 부위의 통증과 운동 제한, 부어오름 등의 증상이 있어 MRI 촬영을 하였으며 우측 상완골의 복합골절 및 외상성 어깨 회전근 부분파열의견이 있음.2) 피고 측 자문의 소견○ 원처분기관 자문의 : X-RAY 및 MRI에서 상완골 대결절 골절 확인되며, 회전근개 부분 파열은 확인되지 않음(주변의 골절에 의한 반응성 변화로 생각됨).○ 공단본부 자문의 소견 : MRI에서 우측 상완골 대결절 골절은 있으나, 회전근개의 연속성은 유지되는 상태로 회전근개 부분파열의 소견은 보이지 않음.3) 법원 감정의(○○○대학교 ○○병원 정형외과 소외1)- 원고의 2012. 8. 3. MRI 영상에서 우측 견관절 회전근개 부분파열 소견이 있는지 : 정상적으로 견관절의 회전근개는 상완골의 대결절 부위에 부착이 되는데, 상완골 골절이 발생할 경우 회전근개 손상이 동반될 수 있다.원고는 이번 사고로 인하여 상완골 대결절 부위에 골절이 발생하면서 MRI상 회전근개의 부분파열이 의심되는 소견이 있으나, 일반적으로 MRI는 골절 시 해당부위의 부종으로 인하여 주변조직 구조물에도 병변이 있는 것처럼 보이는 경우가 있으므로 회전근개 부분파열을 MRI만으로 진단할 수 없다 판단된다.- 원고가 내리막길에서 과속방지턱에 앞바퀴가 부딪히면서 그 충격으로 우측 어깨 부위를 충격하였다면 우측 견관절 회전근개 부분파열의 증상이 나타날 수 있는지 : 가능성은 있다. 그러나 산재심사위원회 결정서의 판단과 같이 상완골 대결절 부위가 발생할 경우 회전근개 부분파열이 동반될 수 있고, MRI상 보이는 회전근개 부분파열도 단지 영상학적 진단이지 수술 시 육안으로 확인된 상병이 아니므로, 회전근개 부분파열을 별도의 상병으로 보지 않고, "상완골 대결절 골절" 하나의 상병으로 보는 것이 더 타당하다 판단된다.- 원고를 직접 진찰한 주치의들은 아무런 근거 없이 우측 상완골 복잡골절 및 외상성 어깨 회전근 부분파열을 오진한 것인지, 오진이라면 그 근거는 : 우측 상완골 골절은 엑스레이 및 MRI상 확인된다. 회전근개 부분파열은 MRI상 진단명으로, MRI는 특성상 연부조직에 손상이 있는 경우 신호강도가 증가하며, 이러한 경우 수술 시 육안으로 확인하면 실제 파열이 있는 경우도 있으나 연부조직 좌상만 있는 경우도 있음.따라서 원고의 경우처럼 회전근개 파열의 병명은 영상의학적 진단명이며 실제 확인된 진단명이 아니라는 의미이다. 또한 원고의 주된 진단명은 우측 상완골 대결절 골절이며, 회전근개 부분파열은 동반될 수 있으나 두 병명을 따로 분리해서 볼 수 없으며, 외상으로 인하여 발생한 일련의 병명으로 보는 것이 타당하다.- 그렇다면 원고의 경우 회전근개 부분파열의 소견이 조금이라도 있다는 뜻으로 상완골 대결절 소견에 포함된다는 내용인지 : 파열 여부는 수술을 통한 육안으로 확인이 되지 않는 이상 알 수 없다.나. 판 단1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계가 있다는 점에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 입증의 정도에 있어 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야만 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 있으면 된다(대법원 2001. 11. 27. 선고 2000두2242 판결 등 참조).2) 이 사건에서 원고에게 이 사건 재해로 인하여 이 사건 상병 즉, '우측 견관절 회전근개 부분파열'이 발생하였는지 여부에 관하여 보건대, 비록 원고의 주치의는 원고에 대한 MRI에서 우측 견관절 회전근개 부분파열' 소견이 있고, 이는 상완골 복잡골절과 다른 병명이며, 나아가 회전근개 손상 여부를 진단할 때에는 MRI 촬영이 가장 specific한 방법이라는 의견을 밝히고 있으나, 한편 피고 측 자문의 뿐만 아니라 이 법원이 선정한 감정의도 MRI상으로는 회전근개의 부분파열이 의심되는 소견이 있으나, 일반적으로 골절 시 해당부위의 부종으로 인하여 MRI상으로는 주변조직 구조물에도 병변이 있는 것처럼 보이는 경우가 있고, 이러한 경우 수술을 하면서 육안으로 확인하면 실제 파열이 있는 경우도 있으나 연부조직 좌상만 있는 경우도 있다. 나아가 MRI상 보이는 회전근개 부분파열 소견은 단지 영상학적 진단이지 육안으로 확인된 상병이 아니므로 이를 별도의 상병으로 보지 않고 '상완골 대결절 골절' 하나의 상병으로 보는 것이 더 타당하다는 의견을 밝히고 있는 점 등을 종합해 보면, 원고가 주장하는 사정들만으로는 이 사건 재해로 인하여 원고에게 '우측 견관절 회전근개 부분파열'이 발생하였다고 인정하기에 부족하다.따라서 이와 같은 취지에서 나은 피고의 이 사건 처분은 위법하다고 볼 수 없다.4. 결 론결국 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1