최초요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 6. 14. 원고에게 한 최초요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분 경위가. 원고는 ○○시 이하생략 소재 음식점 '○○○○○'에서 주방 보조원으로 근무하였는데, 2013. 5. 9. 피고에게 2013. 4. 2. 16:40경 주방 바닥에서 미끄러져 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고')로 '압박골절 요추 제3번'(이하 '이 사건 상병') 진단을 받았다고 주장하며 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2013. 6. 14. 이 사건 사고 목격자가 없는 등 사고 발생사실 자체가 불분명하고, 이 사건 상병도 퇴행성 질환으로 보인다는 이유를 들어 불승인처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2호증(가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 당시 주방 사정으로 혼자 근무를 하다가 사고를 당하였고 위 사고로 발생한 허리 통증을 참고 근무하다가 결국 이 사건 상병 진단에 이른 것이므로, 이와 다른 논지의 피고 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단(1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체 조건을 기준으로 하여 판단하며, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).(2) 그런데 앞서 본 각 증거에 갑 제2호증, 을 제3호증 내지 제9호증 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 각 사실조회결과, ○○○○병원에 대한 사실조회결과를 더하여 인정되는 다음 사정들에 비추어, 이 사건 사고가 발생한 사실 자체 또는 이 사건 상병이 위 사고로 인하여 비로소 발생악화되었음을 인정하기 어렵고, 달리 위 상병과 사고 사이에 상당인과관계가 존재한다고 볼 만한 증거가 없다.(가) 재해조사과정에서 원고 스스로 이 사건 사고 당시 혼자 있어 아무도 이를 목격한 사람이 없었다고 진술하였고, 사업주 또한 원고로부터 위 사고에 대한 어떠한 말도 들은 바 없다가 2013. 5. 원고의 요양급여신청서 날인 요청을 받고 비로소 이를 알게 되었다고 진술하여, 사고의 발생사실 자체를 객관적으로 확인할 만한 아무런 증거가 없다.(나) 나아가 재해조사서상으로 원고는 이 사건 사고 직후 큰 통증도 없이 정상근무를 하고 다음날 한의원 등에서 진료를 받은 후 며칠 더 근무를 계속하다가 사고일로 부터 6일이 지난 2013. 4. 8. ○○○○병원을 찾은 것이 확인되어, 통상 요추부위 압박 골절에 수반되는 정도의 통증도 없었던 것으로 보인다.(다) 오히려 원고의 건강보험급여 수진자료에 의하면, 원고에게는 2010. 4. 14. 이후 지속적으로 요추부 좌골신경통, 아래허리통증 등 허리부위에 관한 진료내역과 골다공증 진료내역이 수십 차례 존재하고 있어, 이 사건 상병을 유발할 만한 개인 소인이 충분히 내재되어 있다고 보인다.(라) 의학적으로, 원고의 주치의인 ○○○○병원에서 MRI 촬영결과 추체의 급성골절을 시사하는 신호강도가 관찰된다고 한 바는 있으나, 피고 측 자문의는 2~3개월 내의 급성변화도 비슷한 신호강도를 보일 수 있어 위와 같은 신호강도의 변화만으로는 이 사건 사고 유무나 관련성이 불분명하다는 소견이고, 감정의 또한 원고의 정확한 상병 부위는 요추 제4번으로서 제3번에는 골절이 없고 MRI 분석결과 척추체 내의 신호강도 변화만으로는 급성기골절(신선골절)이라고 할 수도 없으며 골절편 주위에 골경화 양상이 관찰되어 이미 급성기를 지난 것으로 보인다는 소견을 밝혀, 이 사건 사고가 이 사건 상병의 발생 악화원인이라고 볼 만한 의학적 근거도 부족하다.(3) 결국 이 사건 상병을 업무상 재해로 볼 수 없다는 이유로 이를 불승인한 피고의 처분은 정당하고 아무 위법이 없다.3. 결론원고 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1