최초요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누48886,2심-대법원,2016두34073,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 8. 28. 원고에게 한 최초요양급여신청불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2007. 4.경부터 ○○○병원에서 구급차 운전원으로 근무하던 중, 2012. 7. 5. 피고에게 2011. 5. 3. 15:00경 ○○○병원에서 시행한 체육대회에서 줄다리기 경기를 하던 중 줄을 당기다가 우측 어깨에서 뚝하는 소리가 나며 팔에 심한 통증을 느꼈고 체육대회가 끝난 후에 물리치료 및 약물치료를 받았지만 통증이 심해져 MRI 촬영 후에 수술을 받았다고 주장하면서 우측 견관절 회전근개 파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대한 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2012. 8. 28. 원고에게 피고 자문의의 의학적 소견에 따라 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.나. 원고가 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 피고는 2012. 12. 20. 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였고, 산업재해보상보험재심사위원회는 2013. 5. 3. 원고의 재심사청구를 기각하는 재결을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2011. 5. 7. 15:00경 ○○○병원에서 시행한 체육대회에서 줄다리기 경기를 하던 중 줄을 당기다가 우측 어깨에서 뚝하는 소리가 나며 팔에 심한 통증을 느꼈으므로(이하 '이 사건 사고'라 한다), 이 사건 사고로 인하여 발생한 이 사건 상병의 요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상의 재해란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 갑 제3호증, 을 제2호증, 을 제3호증의 1, 을 제5호증의 각 기재에 의하면, ○○○병원의 원고에 대한 2011. 5. 23.자 및 2011. 10. 27.자 진료기록부에는 줄 당기기 하고 나서 우측 어깨에 통증이 발생한 것으로 각 기재되어 있는 사실, 원고는 ○○○병원에서 2011. 10. 27. 오른쪽 어깨에 대한 MRI 촬영을, 2012. 5. 30. 수술을 각 하였는데, 기타 및 상세불명의 어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상 진단을 받은 사실, 원고가 요양급여신청을 하면서 제출한 ○○○병원의 2012. 7. 5.자 초진소견서에는 원고의 병증에 대하여 우측 견관절 회전근개 파열의 진단을 내린 사실을 인정할 수 있다.그러나 한편 갑 제2, 3, 4호증, 을 제1호증, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4, 6 내지 10호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, ○○○병원의 위 체육대회는 원고가 요양급여신청 당시 재해일로 주장한 2011. 5. 3.이 아니라 2011. 5. 7.에 개최되었고, 심사청구에서 그 사실이 밝혀지자 원고는 재해일을 2011. 5. 7.로 바꾸어 주장하기 시작 한 사실, 원고의 동료 근로자가 작성한 사고내역 확인서에도 재해일자가 잘못 기재되었던 사실, 국민건강보험 요양급여내역 및 그를 기초로 피고가 작성한 수진자료 입수 결과 현황에 의하면 원고는 2009. 5. 23. ○○○○병원(2010년경 ○○○병원으로 명칭이 변경되었다)에서 어깨부분 근통에 대한 진료를, 2011. 5. 3. ○○○병원에서 원고가 어깨부분 상세불명의 골부착부병증에 대한 진료를 각 받은 것으로 기록되어 있는 사실, ○○○○병원의 진료기록부에 원고가 2009. 5. 23., 2009. 5. 25., 2009. 5. 27. 물리치료를 받은 사실이, ○○○병원의 2013. 3. 14.자 진료확인서에 원고가 2011. 5. 3., 2011. 5. 11. 팔꿈치에 대한 물리치료를, 2011. 5. 23.부터 2011. 5. 30.까지 어깨에 대한 물리치료를 받은 사실이 각 기재되어 있어 위 요양급여내역 등의 정확성을 담보하는 사실, 원고는 2010. 11. 17.에도 ○○○병원에서 자전거에 부딪혀 오른쪽 팔이 저리다고 호소한 사실, 원고에 대한 MRI상 외상에 의한 급성 파열의 소견은 보이지 않고 관절염 등의 퇴행성 변화가 관찰되는 사실을 인정할 수 있고, 위 인정사실에다가 이 사건 사고일자, 즉 재해일자에 대한 원고의 진술이 일관되지 못하고 재해 경위에 관한 진술에 구체성이 없는 점, 원고는 이 사건 사고일 이전부터 이미 이 사건 상병이 발병한 부위에 대하여 진료를 받은 바 있으므로 이 사건 사고 이후 이 사건 상병과 관련하여 받은 진료도 이 사건 사고로 인한 것이 아니라 원고가 어깨 부위에 대한 개인적 질환으로 인하여 지속적으로 진료받은 내역 중 하나일 가능성을 배제할 수 없는 점, 피고 측 자문의들의 의학적 소견도 위와 같은 판단을 뒷받침하는 점 등 이 사건 변론에 나타난 제반 사정을 보태어 보면, 앞에서 인정한 사실이나 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고가 실제로 발생하였다거나 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생·악화되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.3) 따라서 이와 같은 전제에서 행해진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1