추가상병불승인처분취소등

【연관판결】서울고등법원,2016누45464,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 7. 16. 원고에 대하여 한 추가상병신청 및 재요양신청에 대한 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 이 사건 처분의 경위가. 원고는 2005. 9 12. ○○산업 주식회사 근로자로 재직하던 중 ○○산업 주식회사 창고동 건축공사현장에서 쇠파이프에 오른쪽 뒷목 부분을 맞는 사고로 뇌진탕 등 상해를 입고, 뇌진탕, 경추부염좌, 외상후 스트레스장애(아래에서는 기승인 상병이라 쓴다)를 신청 상병으로 하여 요양급여신청을 하였고, 요양승인결정에 따라 요양을 받아 2007. 12. 31. 요양종결 한 후 12등급의 장해등급결정을 받았다.나. 원고는 요양종결 후에도 각종 신체적, 정신적 이상증상이 발생하였다고 주장하며 2013. 6. 26. 해리성 운동장애 및 기질성 정신장애를 추가상병으로, 2013. 6. 24. 외상 후 스트레스장애를 재요양 상병으로 하여 추가요양 및 재요양신청을 하였으나, 피고는 2013. 7. 16. 추가상병 및 재요양 인정기준에 미달한다는 이유로 불승인처분(아래에서는 이 사건 처분이라 쓴다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 4호증 을제1, 2호증 각호의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고의 주장 원고는 기승인상병와 관련하여 치료를 종결한 후에도 어지러움을 느끼거나 갑자기 쓰러지는 등 다양한 신체증상과 불안, 우울, 초조 등의 정서적 증상이 계속되고 있어 지속적인 치료가 필요한 상태이다.그럼에도 피고는 이 사건 추가상병이 기승인 상병과 인과관계가 인정되지 아니하고 재요양의 요건에도 부합하지 않는다는 이유로 추가요양 및 재요양신청을 승인하지 아니하는 이 사건 처분을 하였으므로 위법하다.나. 판단(1) 관련 법령산업재해보상보험법제49조(추가상병 요양급여의 신청) : 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양을 받을 수 있다.② 재요양의 요건 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.산업재해보상보험법 시행령제48조(재요양의 요건 및 절차)① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양" 이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것(2) 이 사건에 관하여 보건대, ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, ① 기질성 정신장애로 진단받기 위해서는 뇌질환, 뇌손상 혹은 뇌기능부전 또는 전신성 신체질환이 존재하고, 정신장애는 이와 같은 신체질환 발생일로부터 수개월 내에 발생되어야 하며, 정신장애의 원인으로 추정 가능한 다른 증거가 없어야 하는데 원고의 경우 진료기록상 위와 같은 뇌의 병변이나 뇌 병변에 부합하는 증상이 나타나지 아니하고, ② 해리성 운동장애는 심인성 질환으로 급격히 발생하고 급격히 해소 되는 특징이 있는바, 해리성 운동장애로 진단받기 위해서는 운동실조증, 실행증, 운동 불능증, 구음장애증, 운동부전증, 마비 등의 신체적 기능이 상실되고 이와 같은 상태를 야기할 만한 신체적인 다른 원인이 없으며, 스트레스에 찬 사건과 문제 또는 대인관계장애 등 심리적 문제와 분명한 시간적 관련을 가지고 발생해야 하는데, 원고의 경우 사고 당일로부터 약 8년이 경과된 후에 증상이 발생하였다는 것이고 위 병명에 해당하는 신체증상도 나타나 있지 아니하여 요건에 부합하는 것으로 보이지 아니한다.또한 외상후 스트레스장애란 사람이 전쟁, 고문, 사고 등 심각한 사건을 경험한 후 그 사건에 공포감을 느끼고 사건 후에도 계속적인 재경험을 통해 고통을 느끼며 거기에서 벗어나기 위해 에너지를 소비하는 것을 특징으로 하는데 질환인데 원고가 ○○ ○○○○○○병원에서 진단받은 자료만으로는 원고에게 위와 같은 증상이 계속되고 있다고 보기 부족하며, 앞서 살핀 바와 같이 산업재해보상보험법이 예정하는 재요양이란 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화 될 것을 요하는데, 원고가 이미 외상 후 스트레스장애를 기승인 상병으로 하여 치료를 받은 후 2007 12. 31. 요양 종결한 사실은 앞서 살핀 바와 같은바 원고에게 위 증상이 재발하였다거나 치료종결 당시보다 악화되었다고 볼 수 없는 이상 재요양의 요건에 부합한다고 보기 어렵다.따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.판사 판사1