요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에게 2013. 3. 22. 한 진료계획불승인처분 및 2013. 3. 28. 한 추가상병불승인처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 서울 서초구 우면동 이하생략 ○○초등학교 신축공사현장에 근무하다가, 2012. 7. 17. 2층에 설치한 지지대가 넘어지며 머리 부위를 충격하는 사고(이하 '이 사건 사고')로 뇌진탕 및 경추척수손상 진단을 받고 2013. 3. 31.까지 요양하였다.나. 원고는 피고에게 2013. 3. 19. 뇌진탕후증후군(이하 ;이 사건 상병')에 관한 추가 상병승인신청 및 2013. 3. 20. 향후 2개월의 통원치료가 더 필요하다는 내용의 진료계획승인신청을 하였으나, 피고는 2013. 3. 22. 이 사건 사고로 인한 증상이 이미 고정되었음을 전제로 2013. 3. 31.까지 요양종결처분을 하고, 2013. 3. 28. 이 사건 상병에 관한 의학적 소견 불충분을 이유로 추가상병불승인처분을 하였다.다. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나, 각 2013. 6. 26. 및 2013. 7. 진료계획불승인처분 및 추가상병불승인처분에 대한 심사청구 기각결정을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제6호증, 갑 제10호증 을 제1호증 내지 제3호증, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고로 원고가 입은 상해 자체가 중하여 최소 1~2년 이상 경과 관찰이 필요하고, 8개월 이상 치료받으며 지적 능력 저하 등 증상의 호전 없이 악화되고 있다는 것이 주치의 소견임에도, 만연히 증상이 고정되었다는 피고 측 자문의 소견만을 토대로 이 사건 상병에 관한 추가상병 및 진료계획 각 승인을 불허한 피고의 처분은 위법하다.나. 판단(1) 관련 법령산업재해보상보험법 제5조에서 말하는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고, 위 규정을 비롯한 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 시행령 제40조(진료계획의 제출), 제41조(진료계획의 심사 및 변경조치) 등 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전 시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 아울러 산업재해보상보험법상 추가상병은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우여야 요양대상이 될 수 있고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).(2) 인정사실앞서 본 각 증거에 갑 제7호증 내지 제9호증(가지번호 포함, 이하 같다), 갑 제11 호증 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과를 더하면, 이 사건 상병 등에 관한 의학적 소견으로 다음과 같은 사실이 인정된다.(가) 원고의 주치의인 의료법인 ○○○병원에서는, ① 원고가 이 사건 사고 이후 두통, 어지럼증, 수면장애 등을 겪고 내원하였고, 2013. 3. 4. 시행한 심리학적 평가검사 결과 경미한 기질적 장애 징후를 드러내고 있고 지적 능력 또한 '평균 하 수준으로서 뚜렷하게 저하된 양상을 보이고 있다, ② 일상생활의 적응에 어려움이 많아 보이고, 장기간 정신과적 전문 치료가 필요할 것으로 보인다는 소견을 밝혔다.(나) 피고 측 자문의들은 일치하여 증상 고정으로 2013. 3. 31. 이후 요양종결 판정을 하였고, 이 사건 상병에 대하여는 통상 그 증상이 뇌진탕 이후 6개월 이내에 발현하고 원고에게 전형적인 증상도 보이지 않아 진단기준에 미흡하다는 소견을 밝혔다.(다) 감정의는, ① 뇌진탕은 2~3주 정도면 치유가 가능하고, 원고의 의무기록상 이 사건 사고 당시 팔·다리 근력 정도가 'good grade'로서 약간의 감각이상만이 있었던 것으로 보여 6개월 정도의 치유기간이 필요하였다고 보며, 원고의 증상은 고정된 것으로 보인다, ② 뇌진탕후증후군은 두부 손상 환자에게 다양한 후유증상이 지속되는 것을 말하는데, 그 증상의 지속기간은 대개 1~6개월 사이이고, 두통, 어지럼증, 불안, 우울, 집중력 및 주의력 장애 등의 다양한 증상을 보인다, ③ 뇌진탕후증후군이 이 사건 사고로 발생할 수는 있으나, 수상 후 6개월을 넘어 발생된 점에서 그 연관성이 적다고 보인다, ④ 뇌진탕후증후군은 CT나 MRI 촬영결과에 이상이 없는데 다양한 증상을 보이는 경우이므로, 6개월 이상 장기로 증상이 있었다는 것은 통상적인 범주를 벗어나고, 원고의 두통, 무력감 등 증상 원인이 뇌기질적인 것인지 정신심리적인 것인지 알 수 없다는 소견을 밝혔다.(3) 판단그렇다면, 감정의를 비롯한 다수의 의학적 소견이 원고의 증상이 2013. 3. 31. 이후 고정되었고, 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였을 가능성 또한 낮다는 것일 뿐, 위 상병을 포함하여 이후 적극적인 치료로 증상이 호전될 가능성이 있다고 볼 만한 아무런 의학적 근거가 없으므로, 같은 논지에서 이루어진 피고 처분은 정당하고 아무 위법이 없다.3. 결론원고 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1