최초요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누69906,2심-대법원,2016두41880,3심-서울고등법원,2016재누323,102심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 4. 18. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 1. 17.경부터 ㈜○○○○○(이하 '이 사건 회사'라 한다) 소속 미화원으로 서울 마포구 공덕동에 있는 ○○○○○○○아파트에서 청소업무를 하였다.나. 원고는 동료근로자들로부터 괴롭힘과 따돌림을 당하여 '상세불명의 우울증 에피소드'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)가 발생하였으므로 이 사건 상병은 업무상 질병에 해당한다면서 피고에게 요양승인신청을 하였으나, 피고는 2013. 4. 18.경 원고에게 '직장에서의 갈등에서 나타난 현상으로 보아 업무보다 개인적 소인으로 사료되어 업무상 질병으로 인정하기 어렵다'라는 이유로 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 청구 및 재심사 청구를 하였으나, 위 청구들은 각 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 4호증의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2012. 1. 17.경 이 사건 회사에 입사하여 ○○○○○○○아파트에서 6인이 구역을 나누어 청소업무를 하였다. 원고는 2012. 6. 13.경 오빠가 사망하여 이틀 결근을 하였는데, 같이 근무하던 동료근로자가 대신 일을 하였다며 하루 일당 25,000원을 달라고 하였으나 이를 거절하였고, 그 뒤로 위 근로자의 주동 하에 동료근로자들로부터 지속적으로 괴롭힘과 따돌림을 당하였다. 원고는 다른 근로자들의 부당한 대우와 이 사건 회사의 부당전보 등으로 극심한 고통을 받게 되어 치료를 받았고, 서울지방노동위원회에 이 사건 회사를 상대로 부당전보 및 해고 구제신청을 하여 2013. 2. 28.경 '이 사건 회사는 원고가 신병치료 후 정상근무를 원하면 종전 근무지에서 재취업할 수 있도록 배려한다' 등의 내용으로 화해를 하였다. 그 뒤로 원고는 위 아파트에서 다시 일을 하였으나, 다른 근로자들은 여전히 원고를 따돌리고 괴롭혔다. 이러한 직장에서의 괴롭힘과 따돌림이 원인이 되어 이 사건 상병이 발병하였으므로 이 사건 상병은 업무상 질병으로 인정되어야 한다.나. 진료 내역1) 건강보험 요양급여 내역○ 2010. 9. 6.경 ○○○대학교 ○○병원에서 '전신불안장애'로 진료받은 외 2002년경부터 2012년경까지 백내장, 당뇨병, 협심증 등의 상병으로 800회 이상 진료받은 사실 있음.2) 2010. 9. 13.자 MMPI 검사결과○ 건강에 대한 염려감이 상당히 증가되어 있는 상태로 사소한 신체적인 증상에도 민감하게 반응하고 안절부절하며 또한 주변 사람들의 시선에 예민해져 작은 일이나 중립적인 일에도 쉽게 당혹스러워하며 짜증을 느낄 수 있겠고, 좌절에 대한 인내력이 저하되어 때때로 충동적이고 감정적으로 행동할 수 있을 것으로 예상됨.[인정 근거] 갑 4호증의 3, 3호증의 각 기재다. 의학적 견해1) 사실조회결과(○○○대학교 ○○병원)○ 2010. 의경 내원 당시 불면, 억울한 느낌, 식욕 저하, 손떨림 증상을 호소하였던 것으로 기록되어 있음.○ 반복적인 스트레스성 사건을 경험하는 것이 취약성을 증가시키는 것으로 작용할 수 있음. 이전의 불안장애 병력이 원고에게 스트레스성 사건 경험 전에 취약성 증가로 작용했는지는 확인이 불가능함.○ 우울증, 공황 등의 증상 또한 스트레스에 의해 유발될 수 있으나, 원고의 경우에 이러한 증상의 원인이 외부 스트레스에 의해 전적으로 발생하였는지는 확인이 불가능함.2) 진료기록감정촉탁결과(○○○○협회)○ 상세불명의 우울병 에피소드는 우울병 에피소드의 하나로 우울감, 자살 사고, 의욕상실, 무기력감, 피로감, 수면장애, 성기능장애, 집중력 저하, 식욕장애 등의 증상을 보일 수 있음. 분명한 원인에 대해서는 아직 명확하지 않으나 다 정신질환과 같이 다양한 생화학적(신경전달물질, 호르몬 불균형), 유전적 그리고 환경적(스트레스) 요인이 우울증을 야기할 수 있음.○ 2012. 12.경 진료기록에 의하면 신체화 증상, 사람들과의 갈등, 분노, 불안, 불면, 화병이 주된 증상이었던 것으로 사료됨. 당사자를 직접 진료하지 않고 첨부 기록만으로 정신과 진단명을 알기 어려움. 만약 당시 원고가 우울감을 호소하였다면 상기 병명을 의심해 볼 수 있음. 진료기록 상 우울감을 호소하였다는 기록은 없으나 기록에 없다고 호소하지 않았다고 확신할 수도 없음. 진단명과 관계없이 2012. 12.경 원고가 호소하였던 증상은 과거 2010년 8~9월경 ○○○대학병원 진료 당시 호소하였던 증상 및 MMPI 결과 내용과 비슷한 양상임.○ 2010년 원고가 경험했던 증상이 2012년 증상과 질적으로 유사한 양상임. 즉 증상 및 질환에 대한 개인적 취약성이 이전부터 있었던 것으로 볼 수 있음.○ 원고의 경우 불유쾌한 외적 환경을 상병의 최우선 요인으로 보기에는 외적 요인 자체가 객관적 사실로 볼 수 있을 정도로 뚜렷한 증거가 없이 원고가 주관적으로 그렇게 느끼고 주장했을 가능성을 배제할 수 없음. 무엇보다 2010년도에도 원고가 비슷한 양상의 정신적 증상을 호소하여 기존 심리적 취약성 또는 내적 소인이 우선 요인으로 작용하였을 가능성이 있음.[인정 근거] 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과 및 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과라. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상 · 질병 · 장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다 고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으 로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 위 법리에 비추어 볼 때, 만약 근로자가 정신질환에 취약한 개인적 기질을 가지고 있다 하더라도, 그러한 상태에서 객관적으로 과중한 업무상 과로와 스트레스에 시달려 정신질환이 발병 악화되었다면, 정신질환의 발병 악화와 업무 사이에 상당인과관계를 추단할 수 있을 것이나, 객관적으로 과중한 업무상 과로와 스트레스가 없이 통상의 업무량과 업무상 스트레스만으로 정신질환이 발병하였다면, 이는 개인적 취약성이 발현된 것이라고 보일 뿐 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것이라고는 볼 수 없으므로, 정신질환의 발병 악화와 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다 할 것이다.돌이켜 이 사건에 관하여 살피건대, 앞서 본 증거, 을 2호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 2010년에도 싸움으로 억울하다면서 이 사건 상병의 증상과 질적으로 유사한 양상의 증상을 보이고 이에 대한 치료를 받은 사실이 있어 이 사건 회사에 입사하기 전부터 정신질환에 대한 개인적 취약성이 있었던 것으로 보이는 점, ② 원고가 업무와 관련하여 과로나 스트레스를 받았다고 볼 만한 사정이 없는 점, ③ 원고가 이 사건 회사에서 동료근로자들과 원만하게 지내지 못한 사실은 인정되나, 다툼의 계기 및 내용, 상황, 원고의 상태 등에 비추어 이를 감내하기 어려운 정도의 집단 따돌림이라고 보기 어려운 점, ④ 원고는 2013. 1. 7.자 서면답변서에 주치의가 말하는 발병원인은 남편과의 문제, 갈등이라고 들었다' 라고 기재한 점 등을 종합하면, 이 사건 상병은 객관적으로 과중한 업무환경적 요인이 개입되지 아니한 상태에서 개인적 취약성으로 인하여 발병 악화한 것으로 봄이 상당 하다.따라서 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것이라고 볼 수 없는 이상 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정하기 어려우므로, 이러한 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.3. 결 론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1